住院醫(yī)生應關注的五個重點流程課件

1、住院醫(yī)生應關注的五個重點流程五個重點流程的內(nèi)容：1、住院病人住院治療流程告知2、療效預先評估告知3、期望值教育4、術前術后告知5、出院指導住院流程五重點圖出院指導書療效預先評估告知（溝通書）期望值教育住院治療流告知書術前術后告知書（二）、在您住院期間，您將接受以下治療安排：第 1天： 醫(yī)院將給您進行入院須知的介紹、并由管床醫(yī)生對您進行病史詢問、體格檢查、制定相應的治療計劃并行輸液抗炎治療。第2天：清晨將由值班護士對您進行空腹采血（請您不要在采血前進行飲食活動），以便完善相關輔助檢查；上班后醫(yī)生會為您做好針刀治療前的準備工作（簽署治療知情同意書、并行輸液抗炎治療）。若您的輔檢報告無射頻、臭氧及針

2、刀治療禁忌，我們將在下午對您進行射頻、臭氧及針刀治療治療，治療后必須在醫(yī)院病房觀察休息（不能回家）。如有不適應及時按床頭呼叫器，聯(lián)系醫(yī)生給予處理。第37天：上 午：輸液治療，臥床休息。下 午：康復理療（康骨五聯(lián)療法必須）。根據(jù)您的的病情，我們會指導并督促您進行功能鍛煉、并對您進行行為干預、糾正您的不良生活姿勢 、要求您臥硬板床、進行頸及腰圍固定等。治療后根據(jù)病情35天（靜脈給藥）抗炎治療，視您的療效情況安排出院。如需第3、4次針刀治療的患者，治療流程同上。治療注意事項：（1）入院次日，（清晨空腹）配合采血化驗檢查后進餐；（2）射頻、臭氧及針刀治療前做好皮膚清潔（洗澡），治療后7天內(nèi)治療部位不能

3、粘濕生水。（3）治療前注意休息，保持良好狀態(tài)，避免躁動影響治療。（4）治療時不能空腹（防止暈針）。（5）飲食禁忌（治療后一周內(nèi)忌食魚、泡菜等）；（6）治療后3-5天，治療部位有正常的水腫修復期，疼痛可能有短暫加重（不用緊張）。（7）醫(yī)保、新農(nóng)合相關政策及報賬方式了解；不能報銷的診療項目、藥品須經(jīng)您同意并簽字確認。（8）治療后須尊醫(yī)囑要臥硬板床、行頸托或腰托固定、扶拐、康復理療等即“康骨五聯(lián)療法”治療。（9）你的治療費用可能是 醫(yī)生簽名：患者簽名： 年月日年月日評估(溝通)告知-由經(jīng)治專家完成療效初評/管床醫(yī)生完成溝通記錄專家根據(jù)以下情況對患者的的療效進行預先評估:二、療效預先1、患者入院的初步

4、診斷及病程長短和嚴重程度2、患者患有的合并癥及其嚴重程度3、患者的年齡和身體素質(zhì)4、患者的文化程度和期望值大小5、患者的經(jīng)濟情況6、專家自身對該疾病的診療經(jīng)驗一般來講，專家可按期望值教育的管理模式，在根據(jù)經(jīng)驗值對療效進行評估的基礎上，對療效的評估告知應適度降低評估值（原則上是要在病人可接受的范圍內(nèi)），然后在治療上盡量提升療效，從而提升患者的滿意度。如：當我們有90%的把握度的時候，可只告知能有80%的把握，治療時盡量超越90%的預期。管床醫(yī)生應注意完成的幾個記錄單1、首次床旁醫(yī)患溝通記錄單（住院病人住院治療流程告知書） 2、住院期間醫(yī)患溝通記錄單3、針刀術后醫(yī)患溝通記錄單 4、出院前醫(yī)患溝通記

5、錄單（出院指導書）患溝通記錄單（二）住院期間醫(yī)患溝通記錄單 姓名 病室： 床號：住院號 1、明確診斷： 2、主要治療手段： 3、重要檢查及結(jié)果： 4、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥： 5、藥物使用及其不良反應： 今日與患者 （或家屬 ）就上述情況進行了溝通，并作了詳細解釋，患者（家屬）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）簽字： 參加溝通的醫(yī)師簽字： 年月日 三、期望值教育-由專家和管床醫(yī)生完成,以專家為主1、患者期望值的評估 （1）患者的文化程度 （2）患者的經(jīng)濟條件 （3）患者疾病的嚴重程度和就醫(yī)經(jīng)歷 （4）患者的年齡2、患者入院后期望值的調(diào)整患者的期望在就醫(yī)治療中是必不可少，因為這是對患者的激勵和

6、動力。但這中間又有一個患者應根據(jù)自己的實情調(diào)整自己期望值的問題。如何調(diào)整呢？這就需要醫(yī)護人員參與幫助調(diào)整：第一是，期望要符合患者疾病的特點，克服從眾心理。 第二是，期望要可望不可及，克服急于求成的心理。 可將一個目標（期望）分解為不同的階段，循序漸進地提出來，使患者覺得治療起來比較容易，從而有信心。經(jīng)過一個過程，同樣能達到患者的期望。 第三是，期望要取得患者對疾病、治療的認同，克服唯我是從的心理。四、術前告知/術后告知-由專家和管床醫(yī)生完成,以管床醫(yī)生為主針刀治療同意書姓名： 性別 年齡 床號 住院號 入院診斷： 輔助檢查：血常規(guī)：WBC Hb N L 出凝：BT CT 血脂：TG TCHO

7、血糖GLU 肝功：ALT AST HbsAg 腎功：尿素氮BUN 尿酸UA 血清肌酐CRE 心電圖： 影像學檢查：（1）X光、 （2）CT、 （3）MRI治療方案：主要治療方案：射頻、臭氧、 針刀治療、穴位注射、穴位貼敷，經(jīng)會診擬定于 年 月 日 在局部麻醉下行 部位第 療程（三次為一療程）第 次治療 藥物輔助治療 物理治療。一、射頻、臭氧、針刀治療前注意事項：、保持情緒穩(wěn)定，避免緊張。 、避免空腹、或飲酒。 、清潔患處皮膚。二、射頻、臭氧、 針刀治療可能出現(xiàn)的情況：、暈針 、出血 、藥物過敏 麻醉意外 血管損傷五、出院指導-由管床醫(yī)生完成出院指導按病種分為以下八類指導書（一）頸椎病患者出院指

8、導書（二）腰椎病患者出院指導書（三）股骨頭壞死患者出院指導（四）膝關節(jié)病患者出院指導書（五）風濕、類風濕患者出院指導（六）痛風患者出院指導書（七）強直性脊柱炎患者出院指導書（八）肩周炎患者出院指導書醫(yī)患溝通制度為提高醫(yī)療服務質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關系，把對病人的尊重、理解和人文關懷體現(xiàn)在從患者入院到出院的醫(yī)療服務全過程中，進一步保障患者的知情同意權(quán)，與患者建立相互尊重、理解、信任的新型醫(yī)患關系，維護患者切身利益，增強醫(yī)護人員的責任意識和法律意識，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，現(xiàn)擬制瀘州骨病醫(yī)院醫(yī)患溝通制度，以加強醫(yī)患溝通工作。 一、醫(yī)患溝通的時間 （一）門診接診溝通 門診醫(yī)師在接診患者時，應根

9、據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征的可收入院治療。在此期間門診醫(yī)師應與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各項醫(yī)療處置的理解。必要時，應將溝通內(nèi)容記錄在門診日志及門診病歷上履行簽字互認。 （二）入院時溝通 病房醫(yī)務人員在接收新患者入院時，應首先向患者作自我介紹，在完成病史采集及入院體檢后，應按醫(yī)院要求與患者或其親屬進行必要的溝通交流，并適當?shù)剡M行衛(wèi)生宣教。 接診（主管）醫(yī)生在做出初步診斷、制定治療方案后，應將患者目前病情、擬采取的治療方案、醫(yī)學界目前對此病的認識及診療現(xiàn)狀、本院對此病的診治水平向患者或其親屬做詳細講解及充分的告知，

10、并記錄在首次病程記錄中，對于病情危重的患者，應履行告知簽字手續(xù)。（三）住院期間溝通 醫(yī)護人員在診療過程中，對所采取的各項診療措施及其相應風險與副作用均應向患者或其親屬進行解釋說明；患者病情變化或變更治療方案時應讓患者充分了解相關原因及理由，病情惡化至病重、病危者應有書面告知及簽字手續(xù)；對于有創(chuàng)診查、試驗性檢查和治療、會造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療等高風險診療活動者，應征求患者（原則上為患者本人，特殊情況下為其親屬或授權(quán)代理人）同意并履行簽字手續(xù)；對特殊情況下變更診療措施（如術中改變術式）、患方拒絕、放棄診療者，務必告知其原因及可能的后果，爭取患方簽字，同時做好記錄。 （四）出院時溝通 患者出院

11、時，醫(yī)務人員應向患者或親屬說明患者在院期間的總體治療情況及疾病恢復、治愈狀況，并詳細交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項。 以下幾種病人在出院時必須向患方充分告知相關情況，并履行簽字手續(xù)： 1、對于臨床治療尚在進行，而因各種原因患者自動要求出院者； 2、本次住院實施了各種醫(yī)療器械植入（置）性手術治療者； 3、患者出院后必須進行后續(xù)治療或定期監(jiān)測復查，否則可能出現(xiàn)嚴重后果者； 4、出院后需嚴格按規(guī)范要求進行活動及功能鍛煉者。 （五）出院回訪溝通 對已出院的患者，醫(yī)護人員應采取電話回訪或登門拜訪的方式進行回訪溝通，對病人出院后病情恢復、用藥、生活情況等方面進行詳細了解和康復指導，并在出院患者登記本中做好必

12、要登記。 二、醫(yī)患溝通的內(nèi)容 （一）診療方案的溝通 1、既往史、現(xiàn)病史；2、體格檢查；3、輔助檢查； 4、初步診斷、確定診斷；5、診斷依據(jù)；6、鑒別診斷； 7、擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；8、初期預后判斷等。 （三）分級溝通 溝通時要注意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復雜程度以及預后情況，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。同時要根據(jù)患者或家屬的文化程度及要求不同，采取不同溝通方式。如已經(jīng)發(fā)生或出現(xiàn)糾紛的苗頭，要重點溝通，并及時上報主管部門及院領導。 對于普通疾病患者，應由責任醫(yī)師在查房時，將患者病情、預后、治療方案等詳細情況，與患者或家屬進行溝通；對于疑難、危重

13、患者，由患者所在的醫(yī)療小組（主任或副主任醫(yī)師、住院醫(yī)師和責任護士）共同與家屬進行正式溝通；對醫(yī)療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由科主任主持召開全科會診，科主任、主管醫(yī)師共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，必要時請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科組織有關人員與患者或家屬進行溝通。對惡性腫瘤及涉及個人隱私性的疾病，在溝通時要注意保護性醫(yī)療制度與告知義務的結(jié)合與統(tǒng)一。（四）出院訪視溝通 對已出院的患者，醫(yī)護人員在出院患者登記本中做好記錄，對病人出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況寫在出院證上。延伸的關懷

14、服務，有利于增進患者與醫(yī)護人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠顧客。 4、集體溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。 5、協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)生與醫(yī)生之間，醫(yī)生與護士之間，護士與護士之間要相互討論，統(tǒng)一認識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免使病人或家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。 （二）溝通技巧 與患者或家屬溝通時應體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻愛心的姿態(tài)，并本著誠信的原則，堅持做到以下幾點： “一個”技巧：多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準確解

15、釋。 “二個”掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。 “三個”留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。 “四個”避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語調(diào)、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。 附：加強醫(yī)患溝通的措施 （1）加強對醫(yī)患溝通重要性的認識：隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的進一步深化，人們的法律意識不斷增強，加強對醫(yī)患溝通重要性的認識已是全體醫(yī)護人員的當務之急。作為衛(wèi)生行政機構(gòu)及醫(yī)院管理部門

16、，應通過多種形式，對全體醫(yī)護人員加強宣傳、教育、培訓，收集各種典型案例，從正反兩方面強化醫(yī)患溝通的重要性。（2）提高語言藝術修養(yǎng)，履行有效的告知義務：作為醫(yī)患矛盾主體的患方，在化解糾紛中的作用不可忽視，不僅需要患方對診療過程的理解和配合，更需要患方真正地了解和理解醫(yī)療過程中可能發(fā)生的意外，而要做到這一點，單靠患方自身的知識水平是很難實現(xiàn)的。醫(yī)務人員應采取一定方式讓患方了解疾病發(fā)生發(fā)展過程中可能出現(xiàn)的特殊情況，了解每個人可能存在的體質(zhì)差異，理解現(xiàn)有醫(yī)療技術的局限。醫(yī)務人員必須加強語言藝術的修養(yǎng)和培訓，醫(yī)師要根據(jù)不同情況決定談話的內(nèi)容和方式，對不同年齡、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟狀況和素質(zhì)者，在語言、文

17、字、詞句上要有所不同，談話時態(tài)度要和藹，解釋要耐心，以爭取患方的認同和信任（3）重視各種知情同意書的解釋和填寫，使醫(yī)患溝通具體化： 隨著醫(yī)療服務理念的發(fā)展，患方不再是被動的醫(yī)療行為的接受者，而成為醫(yī)療活動的共同參與者。因此，必須尊重患方的各種權(quán)利，讓患方明白具體的檢查、診斷、預后、治療、用藥等，尊重患方的選擇權(quán)，詳細提供各種不同的診療方案的優(yōu)劣點及所需費用，允許患方做適當?shù)倪x擇。嚴格執(zhí)行談話簽字制度。知情同意書及談話簽字制度是醫(yī)患溝通的一種文件形式，一方面能使患方行使自己的知情權(quán)、選擇權(quán)，另一方面也使醫(yī)護人員的醫(yī)療行為得到有效的保護。 （4）加強醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量和管理：醫(yī)療事故處理條例中明確規(guī)定，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患方有權(quán)隨時要求復印病歷，這就要求醫(yī)護人員要