?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書課件

1、護(hù)理文書書寫規(guī) 范 任紅梅 護(hù)理文書 是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定， 由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容的文字資料。護(hù)理文書 規(guī)范的病歷由兩部分組成，一部分由醫(yī)生書寫，另一部分由護(hù)士書寫。它記載著醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)的實(shí)踐過程，是綜合評(píng)價(jià)患者住院過程中醫(yī)護(hù)人員工作質(zhì)量的重要方面；是患者獲得救治的真實(shí)反映；也是醫(yī)療事故、糾紛處理中的法律依據(jù)。正確書寫病歷是每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員的基本功。 1減輕臨床護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)2護(hù)士有更多時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)3密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量目的體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)記錄護(hù)理文書護(hù)理文書包括病重（病危）患者護(hù)理記錄護(hù)理文書均可采用表格式生命

2、體征監(jiān)測(cè)記錄單血糖監(jiān)測(cè)記錄單壓瘡監(jiān)控單護(hù)理評(píng)估單護(hù)理文書內(nèi)容及要求 護(hù)理文書是病歷資料的組成部分 內(nèi)容要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范 與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。四、病重（病危）患者護(hù)理記錄適用于所有病重、病危患者，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。 太鋼總醫(yī)院 病重（病危）患者護(hù)理記錄單姓名 性別 年齡 科室 病室 床號(hào) 診斷 入院日期 住院號(hào) 日期時(shí)間體溫心率次/分呼吸次/分動(dòng)脈血壓（mmHg）SPO2%血糖mmol/l中心靜脈壓cmH2O氧療（

3、L/min）意識(shí)皮膚情況體位入量（ml）出量（ml）心電監(jiān)測(cè)病情觀察、治療護(hù)理措施及效果簽名無(wú)創(chuàng)有創(chuàng)鼻塞面罩完整壓瘡項(xiàng)目備用量實(shí)入量項(xiàng)目量竇性心律其它心率失常描述：心房纖顫(Af) 心房撲動(dòng)(AF) 室上性心動(dòng)過速 室性心動(dòng)過速 房性早搏 室性早搏 房室傳導(dǎo)阻滯 心室撲動(dòng) 心室顫動(dòng)神志描述：A清楚 B嗜睡 C朦朧 D淺昏迷 E中昏迷 F深昏迷 G昏睡 H大腦去皮層狀態(tài) I昏迷 K鎮(zhèn)靜狀態(tài) J喪失皮膚完整： 竇性心律：護(hù)士簽名：內(nèi)容2、填寫內(nèi)容記錄日期和時(shí)間、患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護(hù)理情況、出入液量及各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)、病情變化、護(hù)理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及

4、效果、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。要求3、吸氧 單位：升/分（L/min) 記錄吸氧方式： 如：鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等。 注意：直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)值單位。 要求4、皮膚情況 皮膚正常者： “” 出現(xiàn)異常情況者： “”（如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等） 在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。要求5、管路護(hù)理 根據(jù)患者置管情況填寫相應(yīng)置管名稱，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。 管路正常 “” 管路出現(xiàn)異常： “” 在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。要求6、準(zhǔn)確記錄出入量 （1）入量： 單位：毫升（ml） 包括：每餐所進(jìn)食物、飲水量（包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。 備量不

5、寫剩余的液體在總量中減去（2） 出量 單位：毫升（ml）包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。要求要求7、根據(jù)患者病情決定記錄頻次 體溫若無(wú)特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次，患者發(fā)生病情變化或搶救時(shí)應(yīng)隨時(shí)客觀、準(zhǔn)確記錄、遇有特殊情況，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。要求8.手術(shù)患者記錄內(nèi)容包括麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時(shí)間、返回病室時(shí)間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況等。 重癥護(hù)理記錄單存在問題1.交接班未雙簽字2.壓瘡描述不準(zhǔn)確3. 重癥護(hù)理單記錄氧化霧化時(shí)未記錄用什么藥物進(jìn)行霧化。4. 記錄不統(tǒng)一、不明確、有錯(cuò)別字5.班班粘貼，不檢查內(nèi)容是否合理、正確

6、 重癥護(hù)理記錄單存在問題807144重癥護(hù)理記錄單交接班記錄未雙簽字926018重癥護(hù)理記錄單首行未95-3-15，留置針描述部位不準(zhǔn)確、氧化霧化未寫明用何種藥物、3.8記錄“放尿一次”，但無(wú)留置尿管記錄、3.12交接班寫胸悶、氣促，呼吸卻空項(xiàng)013726重癥護(hù)理記錄單首次記錄者將“翻身拍背”記錄為“發(fā)生拍背”，以后每班交班均按此記錄，且壓瘡入院帶來(lái)只記錄大小，未記錄程度926851重癥護(hù)理記錄單交接班未雙簽字800053，重癥護(hù)理記錄單記錄“營(yíng)養(yǎng)糊”無(wú)具體含量描述；患者自帶壓瘡，描述不準(zhǔn)確描述不準(zhǔn)確錯(cuò)別字未描述程度局部情況有醫(yī)囑嗎？什么意思？太鋼總醫(yī)院壓瘡報(bào)告及監(jiān)控表第一部分科室:_ 病室床

7、號(hào):_ 患者姓名:_ 性別: 1.男2.女 年齡:_ 住院號(hào):_入院時(shí)間:_ 發(fā)現(xiàn)時(shí)間:_ 報(bào)告時(shí)間:_ 診斷:_ 填報(bào)人:_ 壓瘡類別: 難免發(fā)生 入院帶來(lái) 壓瘡程度 護(hù)士長(zhǎng):_說明：1.壓瘡上報(bào)患者范圍：評(píng)估分12分，(包括12分)的重度危險(xiǎn)患者，上報(bào)難免發(fā)生。2.填報(bào)項(xiàng)目不能有漏項(xiàng)，時(shí)間具體到分。上報(bào)注意時(shí)效性，要求在患者入院2小時(shí)內(nèi)上報(bào)。3.患者如有帶入壓瘡，同時(shí)評(píng)估分12分，只在壓瘡類別中選擇“入院帶入”。4.壓瘡程度請(qǐng)參照第三部分中壓瘡程度的1-6條選項(xiàng)進(jìn)行選擇。太鋼總醫(yī)院壓瘡報(bào)告及監(jiān)控表第三部分 部位_ 面積_ 程度_ 其它_ 部位_ 面積_ 程度_ 其它_ 部位_ 面積_ 程度

8、_ 其它_ 壓瘡程度 1.局部紅腫熱痛 2.局部皮膚淤黑,有痛感,水泡 3.水泡擴(kuò)大,潰破,黃色或膿液滲出,淺層組織壞死 4.深層組織壞死,膿液多,邊緣黑色,有臭味 5.可疑深部組織損傷期6.不可分期壓瘡說明:1.這個(gè)表格中只描述已發(fā)生或帶入壓瘡的部位、面積等情況，難免未發(fā)生的無(wú)需填寫。2.“部位”從下拉三角中打開選擇，如模板中沒有的可手工輸入。3.“面積”用阿拉伯?dāng)?shù)字加“”加“cm”表示，如35cm。4.“壓瘡程度”與第一部分選擇要一致，用羅馬數(shù)字表示，如。太鋼總醫(yī)院壓瘡報(bào)告及監(jiān)控表第四部分說明：1.“總評(píng)分”不要漏項(xiàng)。2.評(píng)估的頻次：每日一次。3.營(yíng)養(yǎng)評(píng)分請(qǐng)參照如下內(nèi)容：4.“營(yíng)養(yǎng)”實(shí)際上

9、完整的應(yīng)是“營(yíng)養(yǎng)攝取的能力“一項(xiàng)。第五部分說明：1.只限于描述已發(fā)生的壓瘡或帶入壓瘡，難免壓瘡還未發(fā)生的無(wú)需描述。2.“部位范圍”參照前面已選擇的，前后一致。3.“局部情況”參照前面選擇的程度描述中的情況。在1-6中選擇4.評(píng)估的頻次：每日一次。5.此表中對(duì)壓瘡的轉(zhuǎn)歸必須有記錄，患者的轉(zhuǎn)歸不在此記錄。太鋼總醫(yī)院壓瘡報(bào)告及監(jiān)控表第六部分說明：1.在需要的項(xiàng)目?jī)?nèi)打勾選擇即可。2.不需要的不用打叉。3.無(wú)需文字描述。 太鋼總醫(yī)院壓瘡報(bào)告及監(jiān)控表第七部分說明：1.護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)跟蹤動(dòng)態(tài)填寫。2.指導(dǎo)意見要具體，簽全名。3.在患者停止監(jiān)控時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)要記錄。4.傷口小組指導(dǎo)意見每周一次，簽名，有問題及時(shí)解決。

10、太鋼總醫(yī)院壓瘡報(bào)告及監(jiān)控表太鋼總醫(yī)院壓瘡報(bào)告及監(jiān)控表第八部分停止監(jiān)控時(shí)間_ 疾病轉(zhuǎn)歸：痊愈 好轉(zhuǎn) 轉(zhuǎn)科 轉(zhuǎn)院 死亡壓瘡轉(zhuǎn)歸：難免壓瘡：發(fā)生 未發(fā)生帶來(lái)壓瘡：治愈 減輕 加深 無(wú)變化 護(hù)理不當(dāng)造成壓瘡難免發(fā)生未寫部位未寫部位護(hù)理評(píng)估單客觀資料主觀資料評(píng)估內(nèi)容一般資料入院途徑、方式護(hù)理級(jí)別攜帶管道過敏史既往史評(píng)估的內(nèi)容（一般情況）科室: 病室床號(hào): 姓名: 性別:男 女 年齡: 住院號(hào): 護(hù)理級(jí)別： 入院時(shí)間： 診斷： 入院方式：步行 輪椅 平車 抱入 扶入 其它 過敏史： 無(wú) 有 輸血史：無(wú) 有 評(píng)估的內(nèi)容（一般情況）血型： 疾病史： 睡眠情況：正常 異常 飲食情況：正常 糖尿病飲食 鼻飼 其它

11、 皮膚情況：完整 破損 濕疹 潰瘍 燙傷 壓瘡 （部位面積）心理情況：正常 焦慮 緊張 恐懼 其它評(píng)估的內(nèi)容（術(shù)前評(píng)估）術(shù)前教育：知曉 不知曉 飲食：空腹 其它 備皮：有 無(wú) 腕帶：有 無(wú)術(shù)前準(zhǔn)備：有 無(wú) 皮試：有 無(wú) 過敏：無(wú) 有 標(biāo)識(shí)：做 部位 未做 貴重物品：有 無(wú) 假牙：有 無(wú) 備血：有 無(wú)評(píng)估的內(nèi)容入院后病情要點(diǎn)及評(píng)估自理能力評(píng)估Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估護(hù)士長(zhǎng)對(duì)危重病人的評(píng)估入院后病情要點(diǎn)及評(píng)估入院后病情要點(diǎn)及評(píng)估體征(sign)：通過體格檢查所發(fā)現(xiàn)的異常征象。如心臟雜音、肺部羅音、反射異常等。癥狀（symptom)：疾病過程中機(jī)體內(nèi)的一系列機(jī)能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)異

12、常變化所引起的病人主觀上的異常感覺。如瘙癢、惡心、疼痛、乏力等。入院后病情要點(diǎn)及評(píng)估一般說的癥狀是廣義癥狀, 包含癥狀和體征兩個(gè)方面, 指疾病引起患者的主觀不適、異常感覺、功能變化或明顯的病態(tài)改變。臨床常見的重要癥狀有發(fā)熱、疼痛、體重改變、浮腫、呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、食欲減退、消化不良、吞咽困難、惡心嘔吐、嘔血、便血、黃疸、排尿異常、貧血、休克 入院后病情要點(diǎn)及評(píng)估?？谱o(hù)理是指臨床各?？铺赜械幕A(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技術(shù) 。具有以下特點(diǎn) （1）專業(yè)性強(qiáng)：?？谱o(hù)理技術(shù)使用范圍窄，專業(yè)性強(qiáng) ，往往僅限于本?？?，有的甚至只限于某一種疾病 。（2）操作復(fù)雜 （3）高新技術(shù)多： 入院后病情要點(diǎn)及評(píng)估?？谱o(hù)理

13、的內(nèi)容1）疾病護(hù)理 2）?？埔话阍\療技術(shù)：包括各種功能試驗(yàn)、專項(xiàng)治療護(hù)理技術(shù)，如機(jī)械通氣氣道護(hù)理技術(shù)、淚道沖洗技術(shù)等 入院后病情要點(diǎn)及評(píng)估并發(fā)癥是一個(gè)復(fù)雜的臨床醫(yī)學(xué)概念。學(xué)者對(duì)并發(fā)癥的定義有以下幾種： 一種是指一種疾病在發(fā)展過程中引起另一種疾病或癥狀的發(fā)生，后者即為前者的并發(fā)癥，如消化性潰瘍可能有幽門梗阻、胃穿孔或大出血等并發(fā)癥。 另一種并發(fā)癥是指在診療護(hù)理過程中，病人由患一種疾病合并發(fā)生了與這種疾病有關(guān)的另一種或幾種疾病 。入院后病情要點(diǎn)及評(píng)估 協(xié)助和指導(dǎo)護(hù)士觀察、判斷病情，做出護(hù)理診斷心電圖檢查影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查功能學(xué)檢查燒傷?？撇∏橐c(diǎn)及評(píng)估模板系列種類內(nèi)容燒傷陽(yáng)性體征及癥狀有哪些?1

14、、感覺方面:2、外觀:3、生命體征:4、吸入性損傷:5、頭面部燒傷:6、創(chuàng)面情況:7、小兒:8、合并癥的陽(yáng)性體征。1疼痛、麻木.2.腫脹、疤痕攣縮、疤痕增生。3.體溫、心率、呼吸、血壓、神志、精神癥狀等各種異常變化。4、聲音嘶啞、頸部腫脹、胸部檢查情況。5、眼瞼外翻。6、異味。7、夜驚、口腔潰瘍。燒傷?？撇∏橐c(diǎn)及評(píng)估模板系列種類內(nèi)容燒傷?？葡鄳?yīng)的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？針對(duì)陽(yáng)性體征及常見并發(fā)癥給予相應(yīng)的護(hù)理。1、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用、轉(zhuǎn)移注意力、心理安慰等方法減輕疼痛。2、抬高燒傷部位、及時(shí)更換敷料，保持床單元清潔、干燥、遠(yuǎn)紅外治療儀應(yīng)用，肢體擺放在功能位。3、加強(qiáng)功能鍛煉。4、定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，

15、對(duì)于體溫高者及時(shí)給予溫水擦浴、應(yīng)用退燒藥。5、定時(shí)霧化吸入、側(cè)身拍背、指導(dǎo)患者有效的咳嗽。6、抬高床頭、保持呼吸道通暢、耳圈襯墊、口、鼻腔護(hù)理、點(diǎn)眼。燒傷?？撇∏橐c(diǎn)及評(píng)估模板系列種類內(nèi)容常見并發(fā)癥有哪些？1、休克期常見并發(fā)癥：2、燒傷常見感染：3、燒傷常見內(nèi)臟并發(fā)癥：1、急性腦水腫 急性肺水腫 心功能障礙（心衰） 急性腎功能衰竭2、創(chuàng)面感染 呼吸道感染 靜脈感染 腸源性感染3、燒傷多器官功能障礙（MODS）肺部并發(fā)癥：燒傷后急性肺損傷、燒傷后肺部感染。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：心功能不全、心律失常、化膿性血栓性靜脈炎、深靜脈血栓形成。泌尿系常見并發(fā)癥：燒傷后腎功能不全、 泌尿系感染、泌尿系結(jié)石。舉例

16、（急性支氣管炎）陽(yáng)性癥狀、體征評(píng)估患者精神食欲差，體溫39，眼瞼及雙下肢水腫護(hù)理要點(diǎn)評(píng)估保持氣道通暢，飲食指導(dǎo)，吸氧2L/分鼓勵(lì)患者多飲水，物理降溫，抬高雙下肢什么意思？日期日期評(píng)估的內(nèi)容入院后病情要點(diǎn)及評(píng)估自理能力評(píng)估Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估護(hù)士長(zhǎng)對(duì)危重病人的評(píng)估評(píng)估的內(nèi)容入院后病情要點(diǎn)及評(píng)估自理能力評(píng)估Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估護(hù)士長(zhǎng)對(duì)危重病人的評(píng)估評(píng)估的內(nèi)容入院后病情要點(diǎn)及評(píng)估自理能力評(píng)估Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估護(hù)士長(zhǎng)對(duì)危重病人的評(píng)估0分10分15分20分25分跌倒史：近期或在3個(gè)月內(nèi)無(wú)過去有當(dāng)月有近期有2、第二診斷 無(wú) 不明確有

17、第三診斷第四診斷3、步行需要幫助（緊急救護(hù)）臥床休息坐輪椅護(hù)士協(xié)助 使用拐杖手杖、助行器需專人扶助環(huán)境中有障礙物4、靜脈輸液 / 肝素帽無(wú)有管道有輸液中行走5、步態(tài) / 移動(dòng)正常，床上休息，不移動(dòng)虛弱，不移動(dòng)可移動(dòng)，步態(tài)蹣跚受損傷限制活動(dòng)，但強(qiáng)行活動(dòng)6、精神狀態(tài)正常評(píng)估自我能力不能自理忘記限制不顧限制不顧限制評(píng)估的內(nèi)容入院后病情要點(diǎn)及評(píng)估自理能力評(píng)估Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估護(hù)士長(zhǎng)對(duì)危重病人的評(píng)估評(píng)估的頻次？如何繼續(xù)評(píng)估？把握什么原則？護(hù)理安全評(píng)估及上報(bào)制度 1、新入院的患者均需評(píng)估2、由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)其進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)篩查和安全評(píng)估，評(píng)估結(jié)果記錄于電子病歷的護(hù)理評(píng)估單。3、根據(jù)

18、患者的高危因素，需評(píng)估的安全項(xiàng)目包括：壓瘡、跌倒、意外脫管、生活自理能力、疼痛、深靜脈血栓、靜脈炎、營(yíng)養(yǎng)狀況、糖尿病足、意識(shí)障礙程度、肌力等。4、醫(yī)院建立起患者安全評(píng)估系統(tǒng)，從評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防與護(hù)理措施，應(yīng)急預(yù)案等方面實(shí)行質(zhì)量控制。5、通過篩查和評(píng)估存在壓瘡、跌倒等某項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，護(hù)士應(yīng)在患者床頭設(shè)置相應(yīng)的安全警示標(biāo)識(shí)，告知患者和親屬存在的風(fēng)險(xiǎn)與防范措施，制定并采取相應(yīng)的護(hù)理防范措施，每日進(jìn)行再評(píng)估直至風(fēng)險(xiǎn)值降至相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)范圍。護(hù)理安全評(píng)估及上報(bào)制度6、護(hù)士長(zhǎng)每日對(duì)責(zé)任護(hù)士的評(píng)估情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)危重患者及高?；颊咦o(hù)士長(zhǎng)至少每隔一日進(jìn)行再評(píng)估，有病情變化隨時(shí)評(píng)估。并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)變化情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。7、對(duì)于入院時(shí)評(píng)估無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的患者，住院期間病情、治療方案變化可能導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)時(shí)（如手術(shù)、使用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥、利尿藥等）需再次評(píng)估。8、對(duì)評(píng)估有高危風(fēng)險(xiǎn)的，責(zé)任護(hù)士要及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)?？谱o(hù)理小組，護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)、相關(guān)?？谱o(hù)理小組分別在本科室，本系