腸外營養(yǎng)介紹

1、腸外營養(yǎng)【定義】全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrion , TPN以下稱腸外營養(yǎng)）系指通過非消化道（靜脈）途徑提供完整和充足的營養(yǎng)素，包括水、碳水化物、氨基酸、脂肪、礦物質(zhì)、維生素和微量元素等，以達到維持 機體代謝的目的?！具m應癥】（）醫(yī)院內(nèi)腸外營養(yǎng)、 因疾病或治療需要不能經(jīng)消化道補充營養(yǎng)者胃腸道消化和吸收功能障礙、 消化道梗阻、 重癥胰腺炎、 短 腸綜合征、腹膜炎、放射性腸炎、嚴重腹瀉不宜手術(shù)的小腸缺血性疾病、硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類膠原血管 病等。、 不宜經(jīng)消化道補充營養(yǎng)時急性胰腺炎，消化道瘺，腸道炎性疾?。ㄈ缈肆_恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、出血性腸炎） ，肝、腎功能衰竭

2、，難治性腹瀉，咽部瘺，消化道出血等。、 不易經(jīng)消化道攝食時神經(jīng)性厭食、 妊娠嘔吐或其他頑固性嘔吐、 腫瘤放療或化療出現(xiàn)消化道反應、 骨髓 移植、嚴重口腔潰瘍或損傷。、 經(jīng)消化道攝食可能產(chǎn)生并發(fā)癥時昏迷、腦血管意外、吞咽反射差、氣管食管瘺、破傷風、輔助呼吸。5、較大的手術(shù)前后：預計術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥或術(shù)后57d內(nèi)不能恢復正常飲食者、腹腔殘余膿腫和傷口裂開等。、中、重度應激者：創(chuàng)傷、灼傷、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、嚴重感染和高分解代謝狀態(tài)。、腫瘤輔助治療。、 蛋白質(zhì) - 熱量營養(yǎng)不良。、 致嬰幼兒營養(yǎng)不良的疾病：低體重兒或不能正常攝食的早產(chǎn)兒、重度營養(yǎng)不良、難治性腹瀉、壞死性小腸結(jié)腸炎、先天性胃腸道畸形、破傷

3、風（其余參照成人適應證） 。（二）家庭腸外營養(yǎng)：病情穩(wěn)定但需長期腸外營養(yǎng)支持者：包括蛋白質(zhì)- 熱量營養(yǎng)不良、短腸綜合征、腸道炎性疾病、消化和吸收功能障礙、不完全性腸梗阻、部分腫瘤患者?！緺I養(yǎng)支持的基本需要量】（一） 營養(yǎng)支持的基本需要量1、熱量 每日105125kJ （2530kcal ） /kg.也可自Harris 和Benedict公式計算基礎(chǔ)熱能消耗（ BEE） 來估計基本需要量，所得千卡（kcal ） x 4.18二千焦耳（kJ）.長期禁食狀態(tài)下能量消耗將減少10%- 15%.當存在發(fā)熱、應激、活動等因素時，熱量需要增加，稱之為實際總熱量消耗。2、氮需要量每日0.150.25g/kg

4、。3、非蛋白質(zhì)熱量與氮的比例為500600kJ （120150kcal ） :1g。4 、葡萄糖、脂肪和蛋白質(zhì)約各占總熱量的50%30%20%?！灸c外營養(yǎng)支持的原則】、消化道功能存在或可利用時，應首選胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持。、應待水、電解質(zhì)、酸堿失衡基本糾正，內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定后，開始TPN。3、腸外營養(yǎng)支持時間需持續(xù)57d以上。、提供完整的營養(yǎng)素和合理的熱氮比。、應用“全合一”營養(yǎng)袋時，袋面應貼標簽，注明患者姓名、床號、內(nèi)容物、配置日期和時間。、配液袋和管道應一次性使用。、應有專人管理（?？苹驎\小組）和負責全院范圍內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的質(zhì)量?！灸c外營養(yǎng)制劑及臨床應用】水、正常需要量成人每日：3045ml/k

5、g，兒童每日30120ml/kg ,嬰兒每日100150ml/kg 。、有額外丟失時，應視臨床變化予以補充。、心、肺、腎功能不全時，應適當控制入水量。、 水與能量的攝取關(guān)系：每提供 4.18kJ （1kcal ） ，成人需 1ml 水，嬰兒需1.5ml 水。碳水化物 :可提供靜脈用的碳水化物主要為葡萄糖。對胰島素分泌不足、應激或糖尿病患者在應用葡萄糖作為熱量來源時，需加用外源性胰島素，比例為410g葡萄糖加1u胰島素，并根據(jù)血糖、尿糖監(jiān)測結(jié)果，調(diào)整比例。除葡萄糖外的其他碳水化物由于各自的代謝特點，不宜作為獨立能源替代葡萄糖.部分碳水化物的應用劑量及輸注速度見表1。表1部分碳水化合物的應用劑量及

6、輸注速度碳水化合物劑量輸注速度葡萄糖成人：每日6g/kg0.5/(kg ?h)兒童：每日8-15g/kg能慢果糖每日 3.0g/kg0.25/(kg ?h)山梨醇每日 3.0g/kg0.25/(kg ?h)木糖醇每日 3.0g/kg0.125/(kg ?h)（三）氨基酸：主要作為氨基酸提供人體合成蛋白質(zhì)和其他生物活性物質(zhì)，故在輸給氨基酸溶液時，必須提 供以葡萄糖和脂肪乳劑構(gòu)成雙能源的足夠的非蛋白質(zhì)熱量。1、氨基酸劑量和輸注速度：表2氨基酸劑量和輸注速度對象劑量輸注速度成人每日 1.2-2.0 g/kg0.1/(kg ? h)兒童每日 1.0-3.0 g/kg0.1/(kg ? h)2、氨基酸溶

7、液分類和選擇。平衡氨基酸溶液：作為營養(yǎng)支持用。不平衡氨基酸溶液：根據(jù)某種疾病特點設(shè)計，具有治療作用。例如肝病：高支鏈、低芳香族氨基酸溶液；腎臟病：以必需氨基酸為主的氨基酸溶液。氨基酸溶液應根據(jù)年齡、生理狀況、疾病特點和含氮量等來選 擇。處于高代謝狀態(tài)或谷氨酸胺缺乏時，可選用或加用含谷氨酸胺的溶液。（三）脂肪乳劑:脂肪乳劑主要提供能量、碳原子和必需脂肪酸。脂肪乳劑的特點是能量密度高、滲透效應小、對血管內(nèi)膜 無刺激作用，可自中心或周圍靜脈輸注1、脂肪乳劑應用量見表 3表3脂肪劑量和輸注速度對象劑量輸注速度成人每日 1-2 g/kg0.15/(kg ?h)兒童每日 0.5-3.0 g/kg0.15/

8、(kg ?h)2、脂肪乳劑的選擇：商品化的脂肪乳劑有兩大類：由長鏈甘油三酯構(gòu)成的乳劑。由中、長鏈甘油三酯各50%勺物理混合的乳劑。一般情況下，兩類均可選用，但當機體缺乏肉毒堿或肝臟功能不全時，宜選用后者。3、禁用或慎用脂肪乳劑脂代謝紊亂。高脂血癥（五）維生素：長期禁食、應用腸外營養(yǎng)支持的患者，需加入人體所需的多種維生素（參見表4）表4 WHO推薦的靜脈用維生素劑量維生素11歲兒童至成人 （每日劑量）0-10歲嬰幼兒（每日 每千克體重劑量）A (IU)3330230D (IU)20040E (IU)100.7K(mg)24/ 周0.02C(mg)1008葉酸（g）40014煙酸（mg）401.7

9、R(mg)3.60.14B(mg)3.00.12B6(mg)4.00.1B2(mg)5.00.1泛酸（mg）150.5生物素（g）602（六）微量元素:長期禁食并接受腸外營養(yǎng)支持者必須補充微量元素。國內(nèi)微量元素制劑以參考美國醫(yī)學會推薦的靜脈 用量為基礎(chǔ)表5部分微量兀素靜脈推薦量微量兀素0-5歲嬰幼兒（每日每千 克體重劑量）6歲兒童至成人 （每日劑量）鋅100 (dg)2.5-4mg銅203)0.5-1.5mg銘0.14-0.2 (pg)10-15 ( wg)鎰2-10 ( wg)0.15-0.8mg（七）電解質(zhì)：正常電解質(zhì)需要量見表12除根據(jù)正常需要量提供電解質(zhì)外，尚應根據(jù)檢測結(jié)果及時調(diào)整供給

10、量。表6正常電解質(zhì)需要量電解質(zhì)每日成人需要 量每日嬰幼兒需要量(mmol/kg)(mmol/kg )鈉1-33-5鉀1-1.51-3鎂0.05-0.10.1-0.7鈣0.05-0.10.1-1氯1-33-5磷0.2-0.50.5-1【腸外營養(yǎng)的輸注途徑和方法】輸注途徑1、中心靜脈：多用于 TPN時。2、周圍靜脈：多用于部分腸外營養(yǎng)支持時。輸注方法及注意事項“全合一”營養(yǎng)液輸注方式：應在潔凈室內(nèi)，由專人通過層流臺操作，將所需營養(yǎng)液（素）混合于靜脈 輸液袋內(nèi)。高溫季節(jié)，無空調(diào)病房，配制后暫存4c冰箱，輸注前3060min取出待輸，當日配當日用完。2、單獨輸注。氨基酸與非蛋白質(zhì)能量液體應同步或合理間

11、隔輸注，輸注高滲葡萄糖溶液后應以含葡萄糖的等滲溶液過渡。3、水溶性維生素加入葡萄糖或氨基酸溶液輸注時，應用避光罩。4、腸外營養(yǎng)支持的第一日，尤其第一小時，應慢速滴注，若無不適，逐漸增加滴速 .盡可能用輸液泵控制?！灸c外營養(yǎng)支持的監(jiān)測與評價】目的：根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，判斷和調(diào)整每日的需要量，減少和避免與TPN有關(guān)的并發(fā)癥（-）臨床監(jiān)測:監(jiān)測患者全身情況，如體溫、血壓、脈搏、呼吸、體液平衡、營養(yǎng)攝入、體重1、危重患者：每日測上述指標。2、疾病穩(wěn)定患者或長期 TPN者：上述部分指標的監(jiān)測間隔天數(shù)可視病情適當放寬。(二)實驗室監(jiān)測指標：見表7。參數(shù)病情小穩(wěn)定病情穩(wěn)定血紅細胞及血細胞比容2次/周1次/周白細胞

12、及淋巴細胞計數(shù)2次/周1次/周血小板2次/周1次/周血糖2-3次/周1次/周酸堿平衡2-3次/周1次/周血 清鈉、鉀、氯1次/周1次/周鎂、鈣、磷2次/周1次/周尿素、肌酎2-3次/周1次/周清蛋白1次/周1次/周轉(zhuǎn)鐵蛋白1次/周1次/周前清蛋白1次/周1次/周膽固醇1次/周1次/周血脂全套1次/周1次/周ALT、AST GGT AKP2次/周1次/周膽紅素2次/周1次/周滲透壓1-2次/周1次/周,汞尿糖1次/d必要時鈉、鉀、氯1次/周必要時滲透壓1次/d必要時引 流物電解質(zhì)和氮必要時必要時氮平衡、氨基酸譜、維生素、微量元素、免疫功能等指標的測定需視病情及TPN持續(xù)天數(shù)、長短而定?！灸c外營養(yǎng)

13、的并發(fā)癥及防治】(-)與中心靜脈置管有關(guān)的并發(fā)癥1、氣胸(1)臨床表現(xiàn)：靜脈穿刺后患者出現(xiàn)呼吸困難，同側(cè)呼吸音減弱。(2)處理：經(jīng)胸透或胸片證實后，作胸腔抽氣減壓或閉式引流。血胸、水胸(1)臨床表現(xiàn)：因?qū)Ч苷`入胸腔或縱隔，或因穿制過程損傷動、靜脈并刺破胸膜，患者出現(xiàn)肺部受壓癥狀及 呼吸困難。(2)處理：立即退出導管并作胸腔穿刺引流。3、血腫(1 ) 臨床表現(xiàn)：反復穿刺損傷血管，或全身肝素化后致穿刺部位出血并形成血腫。(2)處理：大多數(shù)病例經(jīng)壓迫局部后不需再作其他處理，少數(shù)患者需手術(shù)處理4、 心包填塞)臨床表現(xiàn)：突然出現(xiàn)紫綃，頭面、頸部靜脈怒張，惡心，胸骨后和上腹部疼痛，煩躁，呼吸困難，繼 而低

14、血壓，脈壓變窄，心動過速，心音低遠。)處理：立即停止靜脈輸液。降低輸液器高度，使之低于患者心臟水平，利用重力吸出心包或縱隔 內(nèi)的積血或積液，緩慢拔除導管。病情未能得到改善者，考慮作心包穿刺減壓。嚴密觀察患者生命體征。導管損傷：臨床表現(xiàn)：多見于左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺時，可見穿刺點滲出透亮的淋巴液或乳糜液。2）處理：拔除導管。出現(xiàn)乳糜胸者需置胸腔引流管。、 導管栓塞 :臨床表現(xiàn)：視斷離導管的滯留部位而異。若進入肺血管，可造成栓塞產(chǎn)生相應癥狀。處理：大的導管栓子需在X 線透視定位下經(jīng)手術(shù)取出。、 神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)：穿刺時若損傷臂叢神經(jīng)，患者手、臂出現(xiàn)與穿刺同側(cè)的放射性的觸電樣感覺。處理：立即拔除穿刺針或

15、導管。8、空氣栓塞臨床表現(xiàn)：大多發(fā)生在穿刺成功置入導管時，患者出現(xiàn)氣急、休克癥狀。處理：穿刺時取頭低足高位，使上腔靜脈充盈。置管時請患者暫時屏氣，可防止空氣栓塞。一旦發(fā)生應取左側(cè)臥位。9、導管性感染敗血癥臨床表現(xiàn)：不明原因的發(fā)熱、 寒戰(zhàn)、 白細胞計數(shù)升高及穿刺部位出現(xiàn)紅腫壓痛， 應疑為導管性感染。若血培養(yǎng)與導管尖端培養(yǎng)結(jié)果一致，則為導管性感染敗血癥。處理：疑有導管性感染時，應在無菌條件下，作導管尖端、正在輸注的營養(yǎng)液和血培養(yǎng)。培養(yǎng)應包括細菌和真菌培養(yǎng)，同時作細菌藥敏試驗。一旦證實，給予抗感染治療。10 、導管內(nèi)血栓形成臨床表現(xiàn)：留置導管封管失當可致導管內(nèi)血栓形成，阻塞導管。一旦栓子脫落進入血循

16、環(huán)，可致某些部位栓塞，引發(fā)嚴重后果。處理：用稀釋的肝素液封管。如發(fā)現(xiàn)導管阻塞，不可用注射器推注生理鹽水或其他溶液，應拔除導管重新置管。（三）與代謝有關(guān)的并發(fā)癥及處理、 糖代謝異常高滲性非酮性高血糖性昏迷臨床表現(xiàn)： 血糖水平很少低于22.4mmol/L ， 糖尿和高滲性利尿 （大于 1000ml/h ） 伴脫水和電解質(zhì)丟失、代謝性酸中毒，繼而血壓下降、抽搐、昏迷。2）處理：測血糖。立即輸注等滲或低滲鹽水或等滲葡萄糖溶液，內(nèi)加胰島素計算液體丟失量，測中 心靜脈壓。反復多次測電解質(zhì)和血糖，糾正水、電解質(zhì)失衡和酸中毒。低血糖1）臨床表現(xiàn)：突然停止輸注高滲葡萄糖溶液后1530min內(nèi)出現(xiàn)心悸、面色蒼白、

17、出冷汗、震顫、乏力等癥狀，嚴重者出現(xiàn)休克。2）測血糖?；謴蚑PN溶液或葡萄糖溶液的輸注。、 脂肪代謝紊亂必需脂肪酸缺乏臨床表現(xiàn)：長期禁食應用不含脂肪乳劑的腸外營養(yǎng)支持后，出現(xiàn)干屑樣皮炎伴紅色小丘疹、脫發(fā)、傷口愈合遲緩、肝臟脂肪變性及骨質(zhì)疏松等癥狀。血清三烯脂肪酸與四烯脂肪酸比值大于0.4 。 2） 處理：靜脈輸 10%的脂肪乳劑500ml,或20%勺脂肪乳劑250ml,每周23次，可預防必需脂肪酸缺乏。每日輸注10%-20%勺脂肪乳劑500ml,可治療必需脂肪酸缺乏。胃腸道功能存在者，可經(jīng)胃腸道補充葵花油、玉米油或紅花油，每次510ml ，每日 3 次。 （ 2）高脂血癥 1） 臨床表現(xiàn)： 輸

18、入脂肪乳劑過快過量時， 可出現(xiàn)高脂血癥。 當出現(xiàn)發(fā)熱、 胃腸道應激性潰瘍、 血小板減少、溶血或自身免疫性貧血、白細胞減少、肝脾腫大，則為脂肪超載綜合征。處理：連續(xù)接受脂肪乳劑 2 周以上的患者，應作血清濁度試驗。若發(fā)現(xiàn)血清混濁呈乳白色，應停輸脂肪乳劑，并復測血清甘油三酯。、 氨基酸代謝異常 （ 1）高氨血癥臨床表現(xiàn)： 常因體內(nèi)氨基酸代謝異常或肝功能障礙引起血氨水平升高。 其次因氨基酸配方模式不佳， 表 現(xiàn)為嘔吐、昏睡、呼吸窘迫、痙攣、驚厥和抽搐等。處理：選用合理配方的結(jié)晶氨基酸溶液。2）腎前性氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)：過量輸入氨基酸，或氨基酸溶液的模式、熱氮比不合理，機體利用不全，表現(xiàn)為血漿尿素氮 水平升高。處理：計算和提供合理的熱氮比，提供適量氨基酸。、電解質(zhì)紊亂低鉀血癥臨床表現(xiàn)：因攝入不足、利尿過度或鉀離子參與蛋白質(zhì)合成，出現(xiàn)低鉀，表現(xiàn)為肌肉收縮乏力、氨基酸 尿。處理：按正常需要量和額外丟失量補充。高鉀血癥臨床表現(xiàn)：因供鉀過多或腎功能不全所致.處理：利尿排鉀 , 應用葡萄糖和胰島素, 促使鉀離子進入細胞低鈣、低磷血