兒童肱骨髁上骨折的內(nèi)固定治療

1、兒童肱骨髁上骨折的內(nèi)固定治療【關(guān)鍵詞】兒童肘部骨折占兒童所有骨折的10，而其中髁上骨折占751。多發(fā)于67歲的兒童。假設(shè)處理不當(dāng)?？蓪?dǎo)致神經(jīng)、血管損傷，lkann缺血攣縮以及肘內(nèi)翻并發(fā)癥的發(fā)生。因此治療頗有爭議。對兒童肱骨髁上骨折的治療目前臨床上非手術(shù)及手術(shù)治療均較為普遍，在強調(diào)選擇最正確治療方法使骨折斷端解剖復(fù)位的同時固定方法非常重要。手術(shù)內(nèi)固定方式多，有閉合復(fù)位經(jīng)皮穿刺克氏針內(nèi)固定、切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定、切開復(fù)位張力帶鋼絲克氏針內(nèi)固定、骨片釘內(nèi)固定、可吸收螺絲釘內(nèi)固定。本文就兒童肱骨髁上骨折內(nèi)固定治療及有關(guān)細(xì)節(jié)問題綜述如下。1閉合復(fù)位經(jīng)皮穿刺克氏針內(nèi)固定Sensn21948年首次使用閉合復(fù)

2、位經(jīng)皮穿刺穿插克氏針固定技術(shù)以來，因該方法創(chuàng)傷小，復(fù)位效果好，固定時間短等優(yōu)點得到了廣泛的推廣。但是其并發(fā)癥較多：包括骨折再移位、肘內(nèi)翻、醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷和針道感染等。其中醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷為較嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率08不等3。harles等4報道這種治療方法在降低感染率方面起到了主要作用。但在克氏針的最正確入路和配置方式上國內(nèi)外學(xué)者存在有爭議。為防止此并發(fā)癥，人們先后對克氏針的固定方法進展了改進，包括穿插克氏針固定、外側(cè)2根平行克氏針固定和外側(cè)2根克氏針穿插固定(穿插點不通過骨折線)。對這3種固定方法進展生物力學(xué)分析后發(fā)現(xiàn)外側(cè)穿插在內(nèi)外翻力學(xué)測試時穩(wěn)定性強于外側(cè)平行。外側(cè)穿插與穿插克氏針相比，

3、在伸屈內(nèi)翻、外翻穩(wěn)定性相似；在軸向旋轉(zhuǎn)測定中，穿插克氏針更穩(wěn)定5。國內(nèi)潘立勇等6以兒童尸體上肢標(biāo)本作生物力學(xué)試驗，比擬了3種克氏針固定方法內(nèi)外髁穿插克氏針、外側(cè)穿插克氏針、外側(cè)平行克氏針)在生物力學(xué)方面的穩(wěn)定性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)外髁穿插克氏針組與外側(cè)穿插克氏針組、外側(cè)平行克氏針組相比，在抗旋轉(zhuǎn)、抗側(cè)彎、抗側(cè)向移位等方面均有明顯的優(yōu)越性(P0.05)。經(jīng)皮克氏針固定中運用內(nèi)外側(cè)穿插克氏針固定可以提供可靠的穩(wěn)定性，最大限度地預(yù)防由于復(fù)位后骨折遠端移位造成的肘內(nèi)翻7，故穿插克氏針固定仍是最穩(wěn)定的固定方法8。這種方法治療兒童肱骨髁上骨折不僅創(chuàng)傷小，防止了開放復(fù)位對組織的損傷，而且楊建平等9報道，可以防止骨折

4、遠端向尺側(cè)再移位，防止骨折畸形復(fù)位形成肘內(nèi)翻，特別是對Gartland、型有局部和完全移位的骨折，應(yīng)作為首選方法。David等10報道克氏針的配置雖不影響維持Gartland、型骨折的復(fù)位，但穿插克氏針比外側(cè)克氏針更易導(dǎo)致醫(yī)源性神經(jīng)的損傷，他們認(rèn)為兒童肱骨髁上骨折不管是Gartland型還是型僅用外側(cè)克氏針固定是平安、有效的治療方法，他們不主張機械性地應(yīng)用穿插克氏針固定的方法治療兒童肱骨髁上骨折。李文霞等11將傳統(tǒng)的內(nèi)外側(cè)穿插針在入路和固定方式上作了改進，采用皮外張力固定治療兒童肱骨髁上骨折，不僅可降低醫(yī)源性神經(jīng)損傷率，而且能有效預(yù)防肘內(nèi)翻的發(fā)生。也有不同學(xué)者1214指出，該方法治療兒童肱骨髁

5、上骨折會造成新的神經(jīng)、血管損傷，遺留肘部畸形及肘關(guān)節(jié)功能障礙。因此，這種治療方法在克氏針的入路和配置以及防止醫(yī)源性損傷上還需要深化的研究。2切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定切開復(fù)位克氏針固定的指征包括閉合復(fù)位不滿意或有明顯神經(jīng)、血管損傷者。ulhall等15認(rèn)為開放復(fù)位內(nèi)固定治療兒童移位性肱骨髁上骨折是平安有效的根本治療方法。手術(shù)入路包括前方入路、外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路和前方入路。aarten等16應(yīng)用前方入路治療了26例肱骨髁上骨折的患兒，同時32例患兒采用外側(cè)入路或者外側(cè)+內(nèi)側(cè)入路治療作為對照。他們認(rèn)為，前路手術(shù)的優(yōu)點在于：(1)可以去除前方血腫，降低軟組織內(nèi)的壓力；(2)去除暴露骨折端，并且可以觀察是否

6、有神經(jīng)、血管、肌肉的損傷或嵌插；(3)可以觀察到有無對位不良包括旋轉(zhuǎn)，并可同時觸及內(nèi)外髁；(4)暴露清楚，術(shù)中易于穿過克氏針。所以前方入路簡單、平安，且愈合后的瘢痕與肘前皮膚橫紋交融，外觀不明顯且肘關(guān)節(jié)功能良好。Rihard等17提出肱骨髁上骨折遠端向后外側(cè)移位者采用內(nèi)側(cè)入路，向后內(nèi)側(cè)移位者外側(cè)入路；前方移位者前方入路。屈曲性骨折宜采用內(nèi)側(cè)入路。他們認(rèn)為這樣選擇入路理由是因為通過撕裂的骨膜暴露骨折斷端，可以使骨折端不致于進一步缺血或不穩(wěn)定。王曉等18將病人分成2組，分別以前方入路和外側(cè)入路進展手術(shù)，比擬2組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能，結(jié)果前方入路肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率63.6，側(cè)方入路96.6；并指出前方入路弊

7、大于利，其對肘部創(chuàng)傷較大，特別是肱三頭肌腱的切斷，破壞了肱三頭肌的完好性，影響了肘關(guān)節(jié)前方的穩(wěn)定。雷偉等19認(rèn)為手術(shù)應(yīng)盡可能地選用前外側(cè)或后外側(cè)切口，除非必要，最好不選用肘后部縱劈肱三頭肌腱的手術(shù)切口，這種切口對組織損傷大。楊建平等9認(rèn)為肘后側(cè)入路有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證。葛亞東20報道，利用肘前小切口入路治療嚴(yán)重的兒童肱骨髁上骨折，優(yōu)良率90，肘內(nèi)翻發(fā)生率10。雖然國內(nèi)外在手術(shù)的入路問題上存在有爭議，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為外側(cè)入路為佳。手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定雖有時能獲得較滿意的復(fù)位，但不能防止肘內(nèi)翻發(fā)生21，因此，對兒童肱骨髁上骨折防止肘內(nèi)翻有待進一步探究。3切開復(fù)位張力帶鋼絲克氏針內(nèi)固定王春等22分別用穿插

8、克氏針加“8字形鋼絲、平行克氏針、穿插克氏針等3種方法固定，分拉伸、彎曲和改變3種情況進展測試。結(jié)果穿插克氏針加“8字形鋼絲固定無論在強度還是剛度方面均優(yōu)于單用穿插克氏針，更比平行克氏針內(nèi)固定的效果強得多，前者比后者強度平均高出12、30，剛度平均高出、13。楊勇等23做生物力學(xué)試驗證實了改進張力帶鋼絲的內(nèi)固定效果明顯優(yōu)于穿插克氏針，其穩(wěn)定性能可以滿足術(shù)后肘關(guān)節(jié)主動活動的生物力學(xué)要求，且可隨活動的程度將骨折別離、側(cè)傾、旋轉(zhuǎn)等有害應(yīng)力轉(zhuǎn)化為利于骨折愈合與塑型模造的可變化壓應(yīng)力，術(shù)后可早期進展肘關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉。連鴻凱等24在張力帶內(nèi)固定治療肱骨髁上骨折中，先在尸體上模擬造成尺偏型肱骨髁上骨折，采

9、用克氏針張力帶內(nèi)固定，進展生物力學(xué)試驗，證實固定牢靠，并觀察到應(yīng)用張力帶后由于外側(cè)加壓，使內(nèi)側(cè)稍有別離，糾正壓縮缺損，防止肘內(nèi)翻，而且可有效防止肢體重力及前臂位置導(dǎo)致肘內(nèi)翻發(fā)生。作者認(rèn)為切開復(fù)位張力帶鋼絲克氏針內(nèi)固定雖然符合肘關(guān)節(jié)生物力學(xué)要求，能早期進展肘關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉可以減少肘關(guān)節(jié)僵硬、減少肘內(nèi)翻發(fā)生，是較為理想的內(nèi)固定方法，但因創(chuàng)傷大，出血多，操作相對較困難，術(shù)后有感染、會造成新的神經(jīng)及血管損傷的危險，故也應(yīng)嚴(yán)格其適應(yīng)證。4骨片釘內(nèi)固定隨著內(nèi)固定材料的開展，人們逐漸認(rèn)識到骨片釘內(nèi)固定的優(yōu)點，應(yīng)用骨片釘治療兒童肱骨髁上骨折也獲得較好的效果25，26。傳統(tǒng)上使用克氏針或螺釘作為內(nèi)固定，但因克

10、氏針自身無螺紋，而易造成骨片固定不牢，易松動旋轉(zhuǎn)，且因克氏針無加壓作用，易造成骨折愈合延遲，甚至骨不連。而螺釘固定操作過程又較復(fù)雜，需預(yù)先鉆孔，鉆孔時骨片不易固定，且鉆孔過程中可能造成骨片碎裂，而不適用于較小的骨片。新設(shè)計的骨片釘系統(tǒng)，與常規(guī)螺釘一樣，骨片釘系統(tǒng)的螺紋局部有不同規(guī)格的長度，合適于不同部位，不同大小的骨塊27。它可以在骨折遠端構(gòu)成適當(dāng)?shù)膲嚎s，增加了骨折的穩(wěn)定性，有利于骨折的愈合25。而且，由于固定可靠，縮短了外固定時間，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)28。盡管帶螺紋的骨片釘穿越骨骺違背了兒童骨折的治療原那么29，但李敬中等25近期的隨訪顯示骨片釘穿越骨骺并未造成明顯的生長障礙，這與nner

11、、Sith的觀察結(jié)論是一致的30。另外在骺軟骨上加壓是否會導(dǎo)致骨骺的生長障礙尚待進一步的觀察。由于骨片釘其脆性大，易折斷，鉆入操作時不宜過多改變方向，需接觸放射線，設(shè)備要求高，增加針道感染的時機。骨片釘內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折目前尚缺乏大宗的遠期隨訪資料。5可吸收螺絲釘內(nèi)固定金屬張力帶技術(shù)被認(rèn)為是較為理想的內(nèi)固定方法，缺點是金屬腐蝕及皮膚刺激感，且需2次手術(shù)取出內(nèi)固定物。鄭建英等31用可吸收螺絲釘固定兒童肱骨髁上骨折也獲得滿意效果?？晌章萁z釘固定兒童肱骨髁上骨折雖然能免去2次手術(shù)的痛苦，也無金屬內(nèi)固定物的腐蝕性，可逐漸將骨折的機械固定轉(zhuǎn)化為生物學(xué)固定，利于骨質(zhì)重建，釘尾露出骨緣較少，防止對尺神經(jīng)的損傷，利于兒童早期功能鍛煉，最大限度促進肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但可吸收螺絲釘直徑較大，有螺紋構(gòu)造，穿過骨骺進展固定，損傷兒童骺板，這與兒童骨折治療A原那么32不相符?？晌章萁z釘內(nèi)固