甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路

1、甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第1頁尸體解剖：50.5%人群普查可觸及：3-6%超聲發(fā)覺非觸及：20-60%甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率：6%左右甲狀腺結(jié)節(jié)患病率甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第2頁 年紀(jì)：小兒患病率在0.051.8%，隨年紀(jì)增大而增加 性別：男女比可到達(dá)1:2-4 既往史：頭頸部有照射史者新結(jié)節(jié)以2%/年 遞增，10-15年達(dá)高峰 檢驗(yàn)方法：超聲觸診；尸檢：50%（60歲） 飲食中碘含量：低碘區(qū)發(fā)病率高影響甲狀腺結(jié)節(jié)患病率原因甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第3頁甲狀腺結(jié)節(jié)診療思緒 確定頸部包塊是否源于甲狀腺 確定甲狀腺結(jié)節(jié)功效狀態(tài)與性質(zhì) 了解結(jié)節(jié)是否惡性病變 甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第4頁確定頸部包塊是否源于甲

2、狀腺 觸診B超核素掃描包塊穿刺病理學(xué)檢驗(yàn) 甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第5頁確定甲狀腺結(jié)節(jié)功效狀態(tài) 甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)常規(guī)檢驗(yàn)甲狀腺激素譜和TSH多數(shù)病人甲狀腺功效正常功效自主性甲狀腺腺瘤、甲狀腺炎或Graves病伴發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，病人血清T3、T4及TSH往往異常少個(gè)別濾泡細(xì)胞甲狀腺癌患者亦可出現(xiàn)甲亢血清學(xué)改變?nèi)艚Y(jié)節(jié)廣泛浸蝕甲狀腺，尤其患有甲狀腺癌時(shí)，病人可展現(xiàn)出甲減激素譜甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第6頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)臨床癥狀對(duì)于甲狀腺功效判斷并不敏感TSHFT3, FT4假如異常（10%）核素抗體良性結(jié)節(jié)排除橋本判斷甲亢或甲減程度FNAB 淋巴瘤（占全部甲狀腺癌5% 但可合并橋本）正常幾乎全部甲狀腺癌甲功均正常

3、甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第7頁了解結(jié)節(jié)是否惡性病變 病史及癥狀 體征輔助檢驗(yàn)血清學(xué)檢驗(yàn)影像學(xué)檢驗(yàn)病理細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)試驗(yàn)性治療（甲狀腺激素抑制性治療）甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第8頁甲狀腺結(jié)節(jié)診療關(guān)鍵-區(qū)分良惡性良性可能性大有橋本氏甲狀腺炎、良性甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫家族史有甲亢或甲減癥狀痛性結(jié)節(jié)或質(zhì)地柔軟結(jié)節(jié) 甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第9頁年輕（70歲）男性兒童或青春期頸部外照射史有甲狀腺癌既往史近期有發(fā)聲、呼吸或吞咽改變有甲狀腺癌或2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤家族史甲狀腺查體時(shí)觸及堅(jiān)硬、形狀不規(guī)則、活動(dòng)度差結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性指征甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第10頁血清學(xué)指標(biāo)-甲狀腺激素譜 大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者血清T3、T4和TSH在正

4、常范圍之內(nèi)甲狀腺功效異常者較少為甲狀腺癌甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第11頁血清學(xué)指標(biāo)-甲狀腺特異性抗體 甲狀腺刺激抗體（TSAB）陽性提醒Graves病 其它抗體如甲狀腺球蛋白抗體（TGAB）和甲狀腺過氧化酶抗體（TPOAB）等測(cè)定對(duì)判別良惡性無特殊臨床意義甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第12頁血清學(xué)指標(biāo)-甲狀腺球蛋白(TG) 各種原因造成甲狀腺結(jié)節(jié)均可見TG升高甲狀腺癌者TG水平與其它疾病并無顯著性差異。檢測(cè)TG對(duì)甲狀腺癌診療意義不大觀察TG動(dòng)態(tài)改變，有利于早期發(fā)覺甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第13頁血清學(xué)指標(biāo)-降鈣素有利于早期確診甲狀腺髓樣癌不作為常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第14頁 篩查及隨診 區(qū)分

5、囊性和實(shí)性病變 限定甲狀腺穿刺范圍和輔助穿刺定位甲狀腺超聲檢驗(yàn)意義甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第15頁缺乏暈環(huán)征實(shí)體或低回聲回聲異質(zhì)性邊緣不規(guī)則微鈣化腺體外延伸超聲下甲狀腺結(jié)節(jié)癌變征象甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第16頁甲狀腺核素檢驗(yàn)甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第17頁不能發(fā)覺小于10mm結(jié)節(jié)對(duì)癌癥診療敏感性是89-93%特異性僅有5%適應(yīng)征：高功效腺瘤(良性居多) 檢驗(yàn)頸部轉(zhuǎn)移甲狀腺核素掃描甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第18頁甲狀腺核素檢驗(yàn)高功效性結(jié)節(jié)不論是有沒有結(jié)節(jié)外抑制，幾乎均為良性無功效結(jié)節(jié)占90%以上，其中5%可能性為惡性TSH下降，核素檢驗(yàn)證實(shí)高功效結(jié)節(jié)，無需再行FNAB能夠看到結(jié)節(jié)在胸骨后個(gè)別普通不用于測(cè)量結(jié)節(jié)大小更傾

6、向于使用I123及I131顯像甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第19頁頸部/胸部平片不常規(guī)使用能夠看到: 氣管移位 肺臟轉(zhuǎn)移 鈣化 (提醒乳頭狀癌或者髓樣癌)甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第20頁影像學(xué)檢驗(yàn)-CT及磁共振對(duì)了解結(jié)節(jié)大小、數(shù)量、位置及淋巴結(jié)腫大情況較有價(jià)值不能確定結(jié)節(jié)性質(zhì)，臨床上無須常規(guī)使用甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第21頁其它影像學(xué)檢驗(yàn)CT和MRI對(duì)于良惡性判斷亦無確定意義CT和MRI極少使用，主要用于胸骨后甲狀腺結(jié)節(jié)，能夠評(píng)價(jià)氣管受壓情況PET能夠區(qū)分良惡性，不過價(jià)格昂貴，普通單位無此設(shè)備，且不能替換活檢甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第22頁甲狀腺細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn) 可采取手術(shù)、粗針或細(xì)針穿刺獲取甲狀腺組織，經(jīng)過病理細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)確

7、定結(jié)節(jié)性質(zhì)。此法是區(qū)分良惡性病變最有價(jià)值伎倆甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)（FNAC） 甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第23頁準(zhǔn)確性95%特異性92%敏感性83% 假陰性5% 假陽性0-3%失敗率5-15%FNAC甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第24頁甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)敏感性65-100% 特異性70-100% 準(zhǔn)確度92-95%對(duì)癌變?cè)\療價(jià)值 美國(guó) 結(jié)節(jié)手術(shù)率 手術(shù)甲癌發(fā)覺率1980年 89.9% 14.7%1993年 46.6% 32.9%甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第25頁甲狀腺細(xì)針穿刺檢驗(yàn)2-4次抽吸能夠使80%樣本含有診療價(jià)值，重復(fù)穿刺可使診療價(jià)值提升超聲引導(dǎo)能夠使診療價(jià)值樣本數(shù)量大大增加，尤其在混合性結(jié)節(jié)時(shí)診療準(zhǔn)確性依賴于

8、對(duì)于可疑病變處理穿刺顯示濾泡樣增生核素高功效防止手術(shù)對(duì)于混合性，實(shí)質(zhì)個(gè)別必穿除降鈣素免疫染色外，無其它免疫組化或分子伎倆能夠區(qū)分良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第26頁甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué) 能夠必定診療疾病乳頭狀甲狀腺癌 甲狀腺髓樣癌未分化癌 橋本甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎化膿性甲狀腺炎甲狀腺囊性病變甲狀旁腺囊腫甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第27頁用生理劑量L-T4(優(yōu)甲樂100 g/天)可反饋抑制TSH抑制效果：彌漫性多結(jié)節(jié)，多結(jié)節(jié)單結(jié)節(jié)一些甲狀腺癌亦可個(gè)別抑制T4抑制試驗(yàn)甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第28頁甲狀腺激素試驗(yàn)性治療 以往認(rèn)為，甲狀腺癌對(duì)甲狀腺激素抑制療法無反應(yīng)，而甲狀腺良性結(jié)節(jié)可顯著縮小 1315%甲狀腺癌患者對(duì)

9、抑制性治療展現(xiàn)一定反應(yīng)性，且大多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)甲狀腺激素治療后并不見顯著改變對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪15年，發(fā)覺53%病人結(jié)節(jié)自發(fā)縮小，19%不再觸及，11.4%經(jīng)B超檢驗(yàn)已經(jīng)消失，僅13%結(jié)節(jié)變大，其中26.3%為甲狀腺癌甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第29頁診療思緒小結(jié)診療三步驟關(guān)鍵是判別良性和惡性惡性甲狀腺結(jié)節(jié)判別需要綜合考慮，要借助病史、臨床表現(xiàn)和一些特殊檢驗(yàn)甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第30頁難題惡性結(jié)節(jié)中只有極少一個(gè)別有上述表現(xiàn)上述表現(xiàn)也見于很多良性結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第31頁不過兩個(gè)或者更多危險(xiǎn)原因高度懷疑活檢有利于手術(shù)方式選擇甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第32頁經(jīng)驗(yàn)之談臨床高度懷疑惡性手術(shù)，不論FNAB結(jié)果TS

10、H下降核素掃描高功效結(jié)節(jié)排出惡性無診療價(jià)值FNAB 重復(fù)50%滿意結(jié)果假如超聲檢驗(yàn)發(fā)覺另外10mm結(jié)節(jié)FNAB復(fù)發(fā)囊腫FNAB,手術(shù),乙醇注射不推薦甲狀腺激素抑制治療甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第33頁甲狀腺結(jié)節(jié)治療大多數(shù)結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)歸并不清楚大多數(shù)良性無功效性結(jié)節(jié)都在生長(zhǎng)，尤其是實(shí)質(zhì)性生長(zhǎng)可能性與結(jié)節(jié)大小正相關(guān)，與TSH水平負(fù)相關(guān)甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第34頁Four-year follow-up of thyroid incidentalomas武曉泓、陸曉婕、劉超等，甲狀腺偶發(fā)結(jié)節(jié)臨床篩查及隨訪，中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，；25（9）：823-824 甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第35頁基礎(chǔ)治療辦法隨訪觀察外科手術(shù)酒精介入療

11、法放射性碘治療激光凝固治療高頻超聲治療甲狀腺激素抑制療法甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第36頁甲狀腺激素抑制最近薈萃分析表明將TSH抑制到0.3mU/L以下，結(jié)節(jié)與對(duì)照組相比無顯著縮小，即使50%病人結(jié)節(jié)變小抑制TSH抑制到0.1以下能夠顯著降低新發(fā)結(jié)節(jié)，不過房顫等心臟病變風(fēng)險(xiǎn)增加治療停頓后可出現(xiàn)再長(zhǎng)抑制與甲狀腺囊腫抽吸后復(fù)發(fā)無關(guān)甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第37頁手術(shù)主要指證：臨床或者組織病理懷疑或證實(shí)惡性；或者因結(jié)節(jié)引發(fā)癥狀術(shù)前組織病理提醒良性，可行一側(cè)切除甲狀腺激素替換僅用于術(shù)后甲減專業(yè)培訓(xùn)手術(shù)者術(shù)后甲旁減及喉返神經(jīng)損傷可能性均為1%甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第38頁核素治療不論有沒有生化甲亢，核素均可用于功效性結(jié)節(jié)

12、妊娠及哺乳婦女禁用一次使用I131以100Gy，75%到達(dá)核素掃描及TSH正常，40%甲狀腺大小縮小最主要副作用為甲減，五年內(nèi)為10%，并伴隨時(shí)間推移增加；與劑量無關(guān)，而與TPoAb及結(jié)節(jié)外組織攝碘相關(guān)大多數(shù)結(jié)節(jié)并不消失而是觸診變硬每年復(fù)查甲功有沒有甲減發(fā)生核素治療結(jié)節(jié)普通不再長(zhǎng)大，假如長(zhǎng)大應(yīng)行FNAB甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第39頁經(jīng)皮乙醇注射對(duì)于各種良性結(jié)節(jié)都有效機(jī)制與凝固壞死和小血管栓塞相關(guān)之前必備良性細(xì)胞學(xué)證據(jù)、技能和經(jīng)驗(yàn)副作用主要有局部疼痛及其它嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第40頁經(jīng)皮乙醇注射平均四次注射可使2/3高功效結(jié)節(jié)及3/4良性有功效結(jié)節(jié)不伴甲亢患者恢復(fù)TSH及核素檢驗(yàn)正常對(duì)于

13、良性無功效結(jié)節(jié)一次注射可使結(jié)節(jié)體積下降50%，再次注射效果有限對(duì)于囊性結(jié)節(jié)一樣十分有效甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第41頁 對(duì)絕大多數(shù)患者而言隨訪即可，隨訪過程中結(jié)節(jié) 增大者可重新穿刺確定病變性質(zhì)或直接手術(shù) 多發(fā)結(jié)節(jié)可采取L-T4抑制治療 對(duì)高功效腺瘤可采取放射治療 可手術(shù)治療：一側(cè)或一側(cè)大部切除良性甲狀腺結(jié)節(jié)處理標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第42頁甲狀腺囊性病變處理標(biāo)準(zhǔn) 保守治療：行單純細(xì)針穿剌抽吸治療，個(gè)別 囊性病變可經(jīng)一次穿剌而愈；復(fù)發(fā)者可于2- 4周后再次穿剌；經(jīng)2-3次單純抽吸治療后仍 復(fù)發(fā)者可行硬化治療 硬化治療：吸盡囊液后向囊腔內(nèi)注入鹽酸四 環(huán)素生理鹽水(濃度100mg/ml)或者無水乙醇 (每

14、10ml囊液：1ml硬化劑)甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第43頁 吸出囊液行常規(guī)病理檢驗(yàn)，必要時(shí)行T3、T4及 PTH等激素分析 囊液吸盡后仍遺留結(jié)節(jié)者對(duì)其結(jié)節(jié)也應(yīng)行細(xì)針 穿剌確定性質(zhì) 囊液中或遺留結(jié)節(jié)穿出物發(fā)覺癌細(xì)胞或可疑癌 細(xì)胞者均應(yīng)手術(shù)治療 遺留結(jié)節(jié)為良性僅隨訪或用甲狀腺素抑制治療甲狀腺囊性病變處理標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第44頁可疑癌性病變癌性病變手術(shù)治療：?jiǎn)蝹?cè)切除，普通不需冰凍切片短期治療觀察：結(jié)節(jié)顯著縮小或消失可排除手術(shù)治療甲狀腺可疑癌性/癌性病變處理甲狀腺結(jié)節(jié)診治思路第45頁甲狀腺結(jié)節(jié)診治流程 甲狀腺結(jié)節(jié)病史、體檢、TSH測(cè)定TSH正?；蛘呱逿SH減低核素掃描自主功效結(jié)節(jié)同位素治療、隨訪觀察、手術(shù)、無水乙醇注射治療、激