急腹癥-廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院課件

1、 急腹癥的超聲診斷(zhndun)策略 廣州市花都區(qū)人民(rnmn)醫(yī)院超聲科 2017.05.07 第一頁，共六十五頁。急腹癥（acute abdomen）的定義(dngy)一組起病急、變化多、進(jìn)展快、病情重，需要(xyo)緊急處理的腹部病癥。 按部位分類： 實質(zhì)性臟器病變 空腔臟器病變 血管性病變 第二頁，共六十五頁。 病變(bngbin)類型 闌尾炎 炎癥 回盲部病變(bngbin)： 腸套疊 梗阻 穿孔 腫瘤 第三頁，共六十五頁?；孛げ拷馄剩焊拍睿菏腔啬c與盲腸互相交接的部位，稱回盲部。部位： 在人體位于(wiy)右下腹部（個別高位者可達(dá)肝下，低位者可入盆腔）。組成：有回腸末段（端、回腸

2、下端）、盲腸、闌尾及其系膜、血管、 淋巴結(jié)、神經(jīng)等。第四頁，共六十五頁。第五頁，共六十五頁。第六頁，共六十五頁。第七頁，共六十五頁。第八頁，共六十五頁。超聲如何尋找回盲部？1、讓我們先來找升結(jié)腸，升結(jié)腸的超聲特點：位于右腎前方，超聲圖像外形呈波浪狀（結(jié)腸袋的原因），正常只能顯示結(jié)腸表面圖像，因為內(nèi)多含有氣糞體，有時充盈稀便，可顯示后方腸壁結(jié)構(gòu)(jigu)。2、沿著升結(jié)腸向下探查，在右下腹結(jié)腸與回腸相接處放慢速度，旋轉(zhuǎn)探頭，并適當(dāng)加壓顯示回盲瓣。回腸常有蠕動，結(jié)腸不動。3、在回盲瓣下方約兩厘米處，就應(yīng)是闌尾的連接處。所以一般找到回盲部后，探頭不要移動，就地旋轉(zhuǎn)，應(yīng)該可以找到闌尾的出口及近端。闌尾

3、壁回聲呈：強弱強。闌尾腔內(nèi)一般為線樣強回聲。第九頁，共六十五頁。第十頁，共六十五頁。第十一頁，共六十五頁。第十二頁，共六十五頁。第十三頁，共六十五頁。第十四頁，共六十五頁。第十五頁，共六十五頁。尋找和認(rèn)識回盲部的意義：1、回盲部是腹部(f b)兩大急腹癥發(fā)生的部位。2、明確回盲部在正常位置（右下腹）。3、明確腸套疊的類型：回盲（結(jié)）型，結(jié)結(jié)型，或是小腸套。4、尋找闌尾可靠的解剖標(biāo)志。第十六頁，共六十五頁。回盲部的兩大常見(chn jin)急腹癥： 腸套疊和急性闌尾炎第十七頁，共六十五頁。 定義：腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，并導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過障礙。病因(bngyn)：有原發(fā)性和繼發(fā)性

4、兩類1、原發(fā)型: 一般均發(fā)生于嬰幼兒及兒童，病因(bngyn)未完全清楚：可能與飲食的改變，小兒回盲部系膜未完全固定、活動度較大，腺病毒感染有關(guān)。2、繼發(fā)型： 成人腸套疊、80為器質(zhì)性病變，可繼發(fā)于腸炎、腸壁血腫、腸重復(fù)畸形、腸息肉、急腹癥術(shù)后、腸惡性淋巴瘤、美克爾憩室等臨床表現(xiàn)：腹痛、血便、腹部包塊、嘔吐、不明原因的陳發(fā)性哭鬧。腸套疊（intussusception）第十八頁，共六十五頁。對腸套疊同心圓征的再認(rèn)識： 很多的腸道疾病可以表現(xiàn)為同心圓征，例如腸壁的水腫（炎性水腫，腹型紫癜(z din)等），回盲部水腫的橫切面，腫脹的闌尾（闌尾炎）橫切面、腸道回蟲梗阻等。第十九頁，共六十五頁。第二

5、十頁，共六十五頁。第二十一頁，共六十五頁。腸套疊的同心圓征與其他腸道疾病的同心征有何不(hh)一樣？腸套疊同心圓征形成的解剖學(xué)基礎(chǔ)：第二十二頁，共六十五頁。腸套疊的構(gòu)成：套疊的部分由三層腸壁組成：外層為鞘部(外筒)，中層為套疊腸段的折入部(中筒)，最內(nèi)層為套疊腸段的返回部(內(nèi)筒)，套入部的前端稱為頭部套疊腸段的入口處稱為頸部(jn b)、系膜附著于腸壁的一側(cè)，隨套人腸段進(jìn)人中筒與內(nèi)筒之間。第二十三頁，共六十五頁。第二十四頁，共六十五頁。第二十五頁，共六十五頁。第二十六頁，共六十五頁。腸壁改變(gibin)的病理生理過程：鞘部腸壁主要為高度(god)擴張與長期痙攣，病情進(jìn)一步發(fā)展，發(fā)生局灶性灰白

6、色動脈性缺血壞死，易穿孔（比套入部紫紅色淤血壞死更有穿孔的危險）。套入部的頸部最早發(fā)生血循環(huán)障礙。早期靜脈受阻，組織淤血水腫，套入部腸壁靜脈怒張破裂出血，與腸黏液混合成果醬樣，腸壁水腫繼續(xù)加重，動脈受壓，套入部供血停止而發(fā)生壞死。第二十七頁，共六十五頁。第二十八頁，共六十五頁。第二十九頁，共六十五頁。第三十頁，共六十五頁。第三十一頁，共六十五頁。第三十二頁，共六十五頁。Case 2017-4-18 14:48 戴某 男 24歲第三十三頁，共六十五頁。第三十四頁，共六十五頁。Case 2017-4-18 14:48戴某，男，24歲，腹痛腹脹并肛門停止排便排氣2天入院。術(shù)中所見：患者腹腔內(nèi)淡黃色積

7、液約500ml，可見少量膿苔。距離回盲部約40cm見回-回型腸套疊，近段回腸套入約15cm腸管，套疊腸管起始端見一個2.5*2.5cm橢圓形暗淤紅色腫物，質(zhì)偏硬，局部(jb)腸壁增厚，腸腔狹窄?；啬c腸管見多發(fā)圓形、橢圓形腫物，較大者約3.0*2.5cm，邊界清、質(zhì)地軟，表面呈灰白色?；啬c腸系膜淋巴結(jié)多發(fā)腫大，較大者直徑約1.5cm，質(zhì)中偏軟，邊界清可活動。探查空小腸、全部大腸未見明顯病變，腹腔內(nèi)肝臟、膽囊及胃、脾臟未見明確病變。第三十五頁，共六十五頁。一、如何找到闌尾？1、回盲瓣順針轉(zhuǎn)向移動法：2、右側(cè)腹自上而下橫縱切升結(jié)腸、盲腸尋找闌尾： （經(jīng)典途徑(tjng)：闌尾 盲腸 升結(jié)腸）3、右下

8、腹麥?zhǔn)宵c區(qū)任意掃查：急性(jxng)闌尾炎第三十六頁，共六十五頁。第三十七頁，共六十五頁。第三十八頁，共六十五頁。第三十九頁，共六十五頁。三種方法尋找(xnzho)闌尾的關(guān)鍵所在：闌尾基底部與盲腸的關(guān)系恒定，闌尾的位置也隨盲腸的位置而變異，盲腸除了位于右側(cè)髂窩外，可以高位(o wi)，盆位，也可以位于左側(cè)腹（左髂窩）。因此，能準(zhǔn)確定位盲腸的位置成為尋找闌尾的關(guān)鍵。第四十頁，共六十五頁。第四十一頁，共六十五頁。第四十二頁，共六十五頁。第四十三頁，共六十五頁。三種方法的比較：1、回盲瓣順鐘轉(zhuǎn)向移動法：能準(zhǔn)確定位(dngwi)盲腸，減少盲目性，容易探及闌尾的起始部，檢出率高，但要求檢查者對回盲部解剖

9、結(jié)構(gòu)及超聲圖像非常熟悉。2、右側(cè)腹自上而下縱橫切升結(jié)腸、盲腸尋找闌尾：定位盲腸下端準(zhǔn)確，易探及闌尾起始，容易發(fā)現(xiàn)盲腸外側(cè)位、盲腸后位及高位闌尾。3麥?zhǔn)宵c任意法：十分簡便，常常在腰大肌或髂腰肌或髂血管前方發(fā)現(xiàn)闌尾，缺點是檢查有一點盲目性，對闌尾起始部的定位準(zhǔn)確性不如前兩種方法。第四十四頁，共六十五頁。工作中的實際應(yīng)用：在實際操作的時候常常是多種方法結(jié)合靈活應(yīng)用，習(xí)慣是麥?zhǔn)宵c任意法，探查不到(b do)闌尾，改升結(jié)腸到盲腸的縱橫切，仍探查不到(b do)闌尾，用回盲瓣順鐘轉(zhuǎn)向法，聯(lián)合法的應(yīng)用有利于闌尾顯示率的提高。第四十五頁，共六十五頁。注意點：1、對于直徑小于6mm的闌尾，要具體病例具體對待！看

10、它的蠕動情況，看它的壁，看它的周圍情況，結(jié)合臨床體征，結(jié)合實驗室檢查等等。2、闌尾一定要掃查全程，很多闌尾炎近端都是正常的，僅僅在遠(yuǎn)端發(fā)生炎癥，腫脹。3、兒童特別是小嬰兒身體本身比較小，所以闌尾的位置相對成人來說，一個切面上多會帶到腎或是肝等器官，不要誤以為是異位，要結(jié)合實際情況。4、當(dāng)闌尾發(fā)炎時，周圍腸管有時會擴張、積液。一般升結(jié)腸如果看到液體，就說明有點腸麻痹了。5、掃查闌尾時，如果找不到闌尾或找到闌尾明確排除闌尾炎時，建議要同時(tngsh)掃查右腎，排除腎結(jié)石。女童要掃查附件，排除附件扭轉(zhuǎn)、囊腫等疾病。6、肥胖兒童及成年人需高頻探頭與低頻探頭結(jié)合觀察（小凸陣探頭非常有用）。第四十六頁，

11、共六十五頁。同心圓征的鑒別(jinbi)：腸壁水腫、闌尾炎、腸道蛔蟲、回盲瓣水腫等橫切面都可以是同心圓征象。如何鑒別？1、同心圓特征鑒別：腸套疊的同心圓是偏心性的。2、通過大小鑒別：闌尾炎同心圓直徑多在1.0cm以下。小腸套疊同心圓在2cm左右?；亟Y(jié)腸套疊一般在2.5-3cm以上(yshng)。3、通過位置鑒別，回結(jié)腸套疊多發(fā)生在右上腹，小腸套疊多發(fā)生在中下腹部，闌尾炎多發(fā)生在右下腹部。 第四十七頁，共六十五頁。 小結(jié)1、正常(zhngchng)回盲部超聲圖像的認(rèn)識。2、如何尋找闌尾提高闌尾炎的診斷率。3、腸套疊同心圓征的解剖學(xué)基礎(chǔ)。第四十八頁，共六十五頁。第四十九頁，共六十五頁。第五十頁，共

12、六十五頁。第五十一頁，共六十五頁。手術(shù)記錄：患兒取仰臥位，頭低腳高15左側(cè)臥位，麻醉達(dá)成后常規(guī)消毒鋪巾，取臍正中縱行切口長約1cm，逐層切開腹壁各層結(jié)構(gòu)進(jìn)腹，直視下置入10mm Trocar建立氣腹。進(jìn)鏡觀察無副損傷，分別于反麥?zhǔn)宵c、恥骨上正中線鏡下穿刺置入5mm Trocar，置入5mm抓鉗。探查腹腔，見腹腔干潔，盆腔及右下腹少量混濁腹水，大網(wǎng)膜游離。見闌尾位于盲腸下位，螺旋狀屈曲，長約8cm，直徑約0.8cm，充血腫脹，表面(biomin)布滿膿苔，未見明顯穿孔。分離闌尾系膜，將其以絲線結(jié)扎并以電鉤斷離。于闌尾根部結(jié)扎闌尾，距結(jié)扎線0.5cm處將遠(yuǎn)端斷離后自臍部Trocar取出送病理，近端

13、闌尾殘端黏膜以電鉤均勻燒灼。腹腔徹底沖洗后，檢查系膜殘端無出血，闌尾殘端結(jié)扎確切無滲漏，探查兩側(cè)結(jié)腸旁溝無積膿，退鏡后撤除氣腹，關(guān)閉腹部各穿刺孔，結(jié)束手術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)中出血約1ml。第五十二頁，共六十五頁。其他空腔臟器(zn q)疾病潰瘍(kuyng)穿孔：腫瘤第五十三頁，共六十五頁。Case 2016-11-3 晏某，男，47y第五十四頁，共六十五頁。術(shù)中所見(su jin)：胃竇前壁近幽門處見一直徑約2cm的穿孔，有黃色渾濁液體(yt)溢出，局部組織明顯充血、水腫，局部可見少量黃白色膿苔附著，腹腔內(nèi)吸出約100ml黃色渾濁滲液。第五十五頁，共六十五頁。Case 腫瘤(zhngli) 第五十六頁，共六十五頁。第五十七頁，共六十五頁。第五十八頁，共六十五頁。第五十九頁，共六十五頁。特殊(tsh)類型的膽囊結(jié)石并膽囊炎胰腺炎外傷性腹痛第六十頁，共六十五頁。輸尿管結(jié)石(jish)輸尿管中段及末端結(jié)石無腎積水的輸尿管結(jié)石第六十一頁，共六十五頁。血管性腹痛腹主動脈夾層動脈瘤腸系膜上動脈(dngmi)栓塞第六十二頁，共六十五頁。鑒別(jinbi)診斷右側(cè)輸尿管結(jié)石回盲部腫瘤右側(cè)附件區(qū)異常（附件炎、異位妊