2022醫(yī)學(xué)課件醫(yī)院評(píng)審的理念與方法資料

1、醫(yī)院評(píng)審的理念與方法第一頁(yè)，共二十九頁(yè)。醫(yī)院評(píng)審與醫(yī)院開(kāi)展國(guó)家法規(guī)的要求。 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例?第四十一條“國(guó)家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度，由專(zhuān)家組成的評(píng)審委員會(huì)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審方法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)、醫(yī)療效勞質(zhì)量等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。獲得政府扶持的資質(zhì)。樹(shù)立醫(yī)院品牌和信譽(yù)。建立醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化的模式。第二頁(yè)，共二十九頁(yè)。醫(yī)院評(píng)審與醫(yī)院分級(jí)管理 醫(yī)院分級(jí)管理 醫(yī)院評(píng)審實(shí)質(zhì)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理和目標(biāo)管理 “三個(gè)轉(zhuǎn)變”“三個(gè)提高”核心調(diào)整與健全三級(jí)醫(yī)療預(yù)防體系 ，提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量 質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效重點(diǎn)基礎(chǔ)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè) 醫(yī)療品質(zhì)、醫(yī)療服務(wù)成效目標(biāo)保證城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的合理結(jié)構(gòu)

2、和整體功能 完成醫(yī)改任務(wù)、質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn) 第三頁(yè)，共二十九頁(yè)。二級(jí)醫(yī)院與縣醫(yī)院功能定位 二級(jí)醫(yī)院 “縣醫(yī)院”機(jī)構(gòu)性質(zhì) 政府或社會(huì)辦 政府舉辦服務(wù)范圍含有向多個(gè)社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬(wàn)左右)提供服務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？h域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心服務(wù)內(nèi)容提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。 第四頁(yè)，共二十九頁(yè)?！叭齻€(gè)轉(zhuǎn)變與“三個(gè)提高“三個(gè)轉(zhuǎn)變：開(kāi)展方式：由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型； 管理模式：粗放的行政化管理

3、轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理； 投資方向：投資醫(yī)院開(kāi)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配 “三個(gè)提高：提高效率：通過(guò)資源縱向流動(dòng)提升效勞體系整體績(jī)效； 提高質(zhì)量：以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理； 提高待遇：改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，調(diào)動(dòng)積極性。 第五頁(yè)，共二十九頁(yè)。醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)方法追蹤方法學(xué)是專(zhuān)家按照病人就診的流程，隨機(jī)抽樣，上下環(huán)節(jié)相扣，信息緊密銜接，對(duì)病人診療過(guò)程中的質(zhì)量與平安進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)的主要醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安問(wèn)題，判斷整個(gè)系統(tǒng)是否符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，以及持續(xù)改進(jìn)的情況。根本原因分析法是采取剝繭抽絲的方法，逐步找出問(wèn)題的根本原因，并確定和分析問(wèn)題原因與質(zhì)量、平安的關(guān)系，是否有解決問(wèn)題的方法或預(yù)防措施，

4、判斷整個(gè)系統(tǒng)是否符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。失效模式效果分析是一種用來(lái)確定潛在失效模式及其原因的分析方法。醫(yī)院對(duì)醫(yī)療技術(shù)使用或診療工作流程是否進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析技術(shù)所能到達(dá)的診療效果，患者想要到達(dá)的效果，可能會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題，可能產(chǎn)生的失效模式，制訂控制風(fēng)險(xiǎn)的方案，提出環(huán)節(jié)管理要點(diǎn)和檢查、檢驗(yàn)、操作程序，評(píng)價(jià)后續(xù)結(jié)果，持續(xù)改善。第六頁(yè)，共二十九頁(yè)。PDCA循環(huán)示意圖處理APCDAPCDAPCD方案檢查實(shí)施原有水平改進(jìn)新目標(biāo)再改進(jìn)第七頁(yè)，共二十九頁(yè)。PDCA循環(huán)的八大步驟1分析現(xiàn)狀，找出存在的問(wèn)題。2分析產(chǎn)生問(wèn)題的原因或影響因素。3從各種原因和影響因素中，找出根本原因或因素。4針對(duì)根本原因或因素，制訂改進(jìn)的方案

5、或措施。5執(zhí)行方案，按預(yù)定方案和措施分頭貫徹執(zhí)行。6檢查方案執(zhí)行情況與效果，評(píng)估結(jié)果和預(yù)期目標(biāo)的差距。7把執(zhí)行措施進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，制訂規(guī)章制度，穩(wěn)固執(zhí)行。8把遺留問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)管理循環(huán)。第八頁(yè)，共二十九頁(yè)?？荚u(píng)方法的內(nèi)涵要求防止醫(yī)院分級(jí)管理出現(xiàn)的問(wèn)題。表達(dá)政府、社會(huì)、患者對(duì)醫(yī)院功能、效勞、質(zhì)量、技術(shù)適宜度的期望值。將醫(yī)院管理能力與水平作為評(píng)價(jià)切入點(diǎn)。應(yīng)急處置、制度執(zhí)行、全員培訓(xùn)為評(píng)價(jià)重點(diǎn)。第九頁(yè)，共二十九頁(yè)。考評(píng)方法要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)成為醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化的指南。成為醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。成為醫(yī)院加強(qiáng)管理的工作目標(biāo)。成為職能部門(mén)工作協(xié)同的手冊(cè)。成為提高患者平安感的法那么。成為調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)性的動(dòng)力。

6、第十頁(yè)，共二十九頁(yè)?？荚u(píng)方法的思路與特色強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)管理與質(zhì)量改進(jìn)。強(qiáng)調(diào)關(guān)注病人的體會(huì)。強(qiáng)調(diào)職能部門(mén)的重要作用。強(qiáng)調(diào)職責(zé)明確、層次清晰。強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)、過(guò)程的改進(jìn)。強(qiáng)調(diào)改進(jìn)效果的評(píng)估。強(qiáng)調(diào)合作與團(tuán)隊(duì)的重要性。強(qiáng)調(diào)持續(xù)改進(jìn)。第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。醫(yī)院評(píng)審方式的轉(zhuǎn)變摒棄舊制結(jié)構(gòu)式評(píng)審理念。改變一次性、大團(tuán)隊(duì)、突擊式評(píng)審方式 。讓外部評(píng)審專(zhuān)家真正成為“麻煩制造者。建立“圍評(píng)價(jià)期醫(yī)院評(píng)價(jià)。建立評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)化、團(tuán)隊(duì)化、專(zhuān)家化的模式。讓評(píng)審過(guò)程真正表達(dá)“以病人為中心。第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。評(píng)審的具體要求： “三個(gè)不，一個(gè)是不是確定醫(yī)院級(jí)別與是否先進(jìn)；不是對(duì)臨床技術(shù)工程的專(zhuān)門(mén)評(píng)估；不是對(duì)個(gè)別環(huán)節(jié)或人員的評(píng)價(jià)；是運(yùn)用現(xiàn)代評(píng)

7、審工具，對(duì)醫(yī)院質(zhì)量 與平安進(jìn)行橫向關(guān)聯(lián)性及縱向邏輯 性的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)與判定。第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。具體的評(píng)審方法評(píng)審程序： 分為三個(gè)階段前置條件、根本標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)評(píng)價(jià) 強(qiáng)調(diào)四個(gè)過(guò)程清理、查找、整改、評(píng)估 評(píng)價(jià)五個(gè)方面質(zhì)量、平安、效勞、管理、績(jī)效 采取六種方式查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)核查、跟蹤核實(shí) 訪談?wù){(diào)查、考試考核、模擬演練評(píng)審分組：綜合組、醫(yī)院管理組 醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理組門(mén)診、急診、住院評(píng)審時(shí)間：評(píng)審周期四年； 新建醫(yī)院試運(yùn)行三年； 設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的醫(yī)院三年； 因醫(yī)院地址、所有制形式、效勞方式、 診療科目、床位牙椅等事項(xiàng)改變而變更登記的醫(yī)院第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)7章69節(jié)356條標(biāo)準(zhǔn)

8、章 節(jié) 標(biāo) 題 主要內(nèi)容第一章醫(yī)院功能任務(wù)明確自身定位，明確“縣醫(yī)院”所承擔(dān)功能任務(wù)第二章醫(yī)院服務(wù)突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計(jì)。第三章患者安全提出十大患者安全目標(biāo)第四章為醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)明確護(hù)理重點(diǎn)工作任務(wù)第六章醫(yī)院管理加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理與約束第七章共6節(jié)35條監(jiān)測(cè)指標(biāo)日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)附件臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)技科室基本技術(shù)項(xiàng)目第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款分布名 稱(chēng)節(jié)條款核心條款第一章 醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章 醫(yī)院服務(wù)837483第三章 患者安全1025266第四章 醫(yī)

9、療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章 醫(yī)院管理11601057合計(jì)6332158333第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。二級(jí)綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)條款設(shè)置 條 款 內(nèi) 容 要 求 基本條款 適用于所有二級(jí)綜合醫(yī)院 “可選”條款 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開(kāi)展的項(xiàng)目 “縣醫(yī)院必選” 突出“縣醫(yī)院”在縣域內(nèi)所承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)或?qū)W科建設(shè)等方面功能任務(wù) 第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。考評(píng)結(jié)果判定原那么采用 A、B、C、D、E 五檔表述方式： -優(yōu)秀 -良好 -合格 -不合格 -不適用判定原那么：要到達(dá)

10、“-良好檔者，必須先符合“-合格 檔的要求，要到“-優(yōu)秀，必須先符合“-良好檔的要求。第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。判定結(jié)果與工作效果對(duì)應(yīng)優(yōu) 秀良 好合 格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好 有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程未執(zhí)行 僅或全無(wú)遵循循環(huán)原理，通過(guò)質(zhì)量管理方案的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和平安的持續(xù)改進(jìn)。第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)。2.1.1.1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門(mén)診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約?！綜】1.醫(yī)院至少開(kāi)展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話(huà)、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)等預(yù)約形式。2.門(mén)診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)。3.出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1

11、個(gè)年度）1.醫(yī)院制訂的預(yù)約診療工作實(shí)施方案、工作總結(jié)（半年）。2.各科室（病區(qū)）每月預(yù)約工作量統(tǒng)計(jì)報(bào)表。3.科室（病區(qū)）、診室預(yù)約診療登記本。4.醫(yī)院實(shí)施出院患者復(fù)診預(yù)約的工作總結(jié)（僅限縣醫(yī)院）。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符?！綛】符合“C”，并專(zhuān)家門(mén)診、專(zhuān)科門(mén)診、普通門(mén)診、出院復(fù)診均開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1.核查開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)的相關(guān)設(shè)施（網(wǎng)絡(luò)、電話(huà)預(yù)付記錄本）；2.抽查病區(qū)出院復(fù)診患者預(yù)約登記本（僅限縣醫(yī)院1個(gè)病區(qū)）。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。【A】符合“B”，并有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】抽查慢性病患者預(yù)約登記本，核查區(qū)域內(nèi)（居住縣

12、城外）慢性病患者預(yù)約率50%（以1個(gè)月的為樣本）?！驹L談?wù){(diào)查】從出院病人中抽取10名當(dāng)日出院患者，了解是否有復(fù)診預(yù)約登記，并核對(duì)病區(qū)復(fù)診預(yù)約登記本，預(yù)約登記率90%（僅限縣醫(yī)院）。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)。2.1.2.1有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例?！綜】1.有職能部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。2.有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。3.有方便患者獲取的門(mén)診和預(yù)約服務(wù)公開(kāi)的醫(yī)療信息。4.有出診醫(yī)師管理措施，變動(dòng)出診時(shí)間提前公告。5.醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.醫(yī)院下發(fā)的明確預(yù)約管理和協(xié)調(diào)的工作部門(mén)與人員

13、的文件。2.醫(yī)院制訂的預(yù)約診療管理辦法。3.醫(yī)院制訂的預(yù)約診療工作制度、規(guī)范與流程?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1.核查預(yù)約診療方式（至少2種）的具體操作流程；2.核查門(mén)診醫(yī)師出診信息公示；3.核查醫(yī)院建立的方便患者獲取門(mén)診和預(yù)約服務(wù)信息的方式（至少2種）?！驹L談?wù){(diào)查】詢(xún)問(wèn)醫(yī)、護(hù)人員各2名，了解對(duì)預(yù)約診療制度、服務(wù)流程的知曉度，知曉率100%。【B】符合“C”，并1.有信息化預(yù)約管理平臺(tái)。2.有專(zhuān)人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作。3.對(duì)中長(zhǎng)期預(yù)約號(hào)源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院提供案例說(shuō)明，醫(yī)院通過(guò)加入?yún)^(qū)域預(yù)約信息平臺(tái)，建立中長(zhǎng)期預(yù)約號(hào)源統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)的機(jī)制與實(shí)施流程。，號(hào)源管理基本規(guī)范，預(yù)約診療起到了預(yù)期的作用?！?/p>

14、A】符合“B”，并1.預(yù)約就診比例呈逐步提高勢(shì)態(tài)。2.對(duì)預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作。3.檢驗(yàn)科、CT室、核磁室、動(dòng)態(tài)心電等預(yù)約檢查可分時(shí)間段預(yù)約，要有工作制度并實(shí)施考核?！靖櫤藢?shí)】醫(yī)院提供案例說(shuō)明，醫(yī)院或科室定期對(duì)預(yù)約診療工作進(jìn)行分析，持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)到位，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明預(yù)約就診比例呈逐步提高。【現(xiàn)場(chǎng)核查】核查檢驗(yàn)科、CT室、核磁室、動(dòng)態(tài)心電等科室的預(yù)約檢查工作制度、考核方案與預(yù)約登記本。（僅限縣醫(yī)院）第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。第三章 患者平安確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份 確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 確立手術(shù)平安核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤執(zhí)

15、行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)院感染控制的根本要求 特殊藥物的管理，提高用藥平安 臨床“危急值報(bào)告制度 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 防范與減少患者壓瘡發(fā)生 妥善處理醫(yī)療平安不良事件患者參與醫(yī)療平安 第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等管理；在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作 ；完善關(guān)鍵流程急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度； 使用“腕帶作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒科室，

16、手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志腕帶與床頭卡。 第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。3.1.1.1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理【C】對(duì)門(mén)診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.醫(yī)院制訂的門(mén)診、住院患者實(shí)施唯一標(biāo)識(shí)的制度和管理辦法；2.醫(yī)院推行統(tǒng)一標(biāo)識(shí)實(shí)施方案；3。職能部門(mén)制訂的檢查考核辦法與檢查記錄。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符?！綛】符合“C”，并對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療

17、卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等。【現(xiàn)場(chǎng)核查】1.隨機(jī)抽查出院病歷20份，核對(duì)使用的標(biāo)識(shí)是否為統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，符合率100%；2.現(xiàn)場(chǎng)查看10名患者（門(mén)診、住院各5名）身份識(shí)別標(biāo)識(shí)，符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符?！続】符合“B”，并對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部門(mén)（急診、新生兒、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理?！靖櫤藢?shí)】醫(yī)院提供案例說(shuō)明，醫(yī)院為提高對(duì)患者身份識(shí)別的正確性，不斷改進(jìn)識(shí)別方法，對(duì)減少患者識(shí)別錯(cuò)誤，取得了一定的成效?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】查看急診留觀室、新生兒病房、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室等區(qū)域的患者是否使用了條碼管理，符合率100%。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不

18、符。第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。3.1.2.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（）【C】1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！綛】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行

19、查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”?！続】符合“B”，并1.各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。2.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。3.1.2.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作（）【C】1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、性別、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.制訂的查對(duì)制度、方法、核對(duì)程序；2.對(duì)相關(guān)制度落實(shí)情況的檢查考核辦法；3.職能部門(mén)的檢查記錄、督查與整改追蹤評(píng)價(jià)報(bào)告?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】現(xiàn)場(chǎng)查看10名醫(yī)務(wù)人員（隨機(jī)查看，不確定科室、專(zhuān)業(yè)、對(duì)象）在執(zhí)行抽血，給藥，輸血和診療操作前使用識(shí)別患者身份的方法，符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%。【訪談?wù){(diào)查】詢(xún)問(wèn)醫(yī)師、護(hù)士各2名，了解對(duì)制度、辦法與流程的知曉度，知曉率100%。達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符?！綛】符合“C”，并1