駱曉林-睡眠障礙診療實用技術2課件

1、睡眠障礙診療實用技術湖南省腦科醫(yī)院 駱曉林多導睡眠儀匹茨堡睡眠量表 睡眠電生理睡眠的電生理表現(xiàn)及分期健康成人的腦活動分為三種狀態(tài) :清醒狀態(tài) (wake)非快速動眼睡眠狀態(tài) (NREM sleep) 快速動眼睡眠狀態(tài) (REM sleep)睡眠電生理整夜睡眠中醒覺時間應少于5%NREM1期睡眠時間約占2%-5%NREM2期睡眠時間約占45%-55%NREM3期睡眠時間約占3%-8%NREM4期睡眠時間約占10%-15%因此,NREM睡眠時間共約占75%-80%,REM睡眠時間約占20%-25%,整夜睡眠中REM睡眠出現(xiàn)4-6次.睡眠生理NREM期生長激素分泌水 平明顯增高,尤其是S4期免疫系統(tǒng)

2、活性高恢復疲勞效果好正常睡眠 REM期與學習記憶密切相關大腦活動與先前獲得的信息有關可能與情緒創(chuàng)造力和性功能有關控制覺醒和睡眠的神經(jīng)解剖學基礎上行喚醒系統(tǒng) 源于腦干上部膽堿能神經(jīng)核,即腦橋腳核和背外側被蓋核PPT/LDT 源于腦干上部和下丘腦尾側部的單胺能神經(jīng)核群(包括去甲腎上腺素能藍斑核,血清素能背側和內(nèi)側中縫核,多巴胺能腹側水管周圍灰質(zhì)以及組胺能結節(jié)乳突核的上行投射)促進睡眠系統(tǒng) VLPO(下丘腦腹外側視前區(qū))神經(jīng)元 LHA(下丘腦側部)增食素能神經(jīng)元 控制覺醒和睡眠的神經(jīng)解剖學基礎CCMD3：失眠癥是一種以失眠為主的睡眠質(zhì)量不滿意狀況，其他癥狀均繼發(fā)于失眠，包括難以入睡、睡眠不深、易醒、

3、多夢、早醒、醒后不易再睡、醒后不適感、疲乏，或白天困倦。失眠可引起病人焦慮、抑郁，或恐懼心理，并導致精神活動效率下降，妨礙社會功能。【癥狀標準】1）幾乎以失眠為惟一的癥狀，包括難以入睡、睡眠不深、多夢、早醒，或醒后不易再睡，醒后不適感、疲乏，或白天困倦等；2）具有失眠和極度關注失眠結果的優(yōu)勢觀念?！緡乐貥藴省繉λ邤?shù)量、質(zhì)量的不滿引起明顯的苦惱或社會功能受損?！静〕虡藴省恐辽倜恐馨l(fā)生3次，并至少已1個月【排除標準】排除軀體疾病或精神障礙癥狀導致的繼發(fā)性失眠?！菊f明】如果失眠是某種軀體疾病或精神障礙（如神經(jīng)衰弱、抑郁癥）癥狀的一個組成部分，不另診斷為失眠癥。失眠癥的醫(yī)療現(xiàn)狀患病率高就診率低：認識

4、上存在誤區(qū)，有人認為睡眠問題不一定是疾病確診率低：專業(yè)醫(yī)師非常缺乏,大多數(shù)醫(yī)師缺乏相關知識治療有效率低病人方面：睡眠衛(wèi)生不良，依從性差醫(yī)生方面：診斷錯誤、治療方法不當、選藥不當危害性大：危害健康、危害家庭、危害社會失眠診斷流程圖Step1病史和查體是否提示有軀體疾病？Yes查出軀體疾病原因Step2有無明顯焦慮、抑郁或其它精神癥狀？Yes精神疾病相關性失眠Step3有無經(jīng)?；虺渴褂么呙咚幬锘蚓凭?？Yes藥物相關性失眠Step4睡眠正常，是否發(fā)生在錯誤時間？Yes晝夜生物節(jié)律障礙Step5在睡眠中有無踢腿或腿感到不舒服？Yes周期性肢體運動或不寧腿綜合癥Step6睡眠中有無鼾聲或不規(guī)律呼吸？Y

5、es睡眠呼吸疾病Step7對心理生理失眠治療的反應如何？Yes心理生理失眠治療Step8是否考慮原發(fā)性失眠？Yes原發(fā)性失眠多導睡眠儀 失眠診斷的金標準多導睡眠圖檢查是通過同步檢測軀體的多種生物電活動和生理活動來觀察和研究睡眠的重要手段.同步記錄腦電圖,眼動圖和肌電圖是判斷覺醒,睡眠和睡眠分歧所必須的.多導睡眠檢測還包括檢測睡眠時的鼾聲強度,體位,呼吸,心電,血壓,血氧濃度等其他生理活動指標.失眠癥患者必須用多導睡眠儀檢查的：1中老年失眠癥最常見原因：睡眠呼吸紊亂周期性肢體運動病的患者3失眠癥患者有慢性生物鐘節(jié)律疾患：如睡眠時相后移綜合征2診斷不明，經(jīng)藥物行為治療療效欠佳的患者多導睡眠儀電極安

6、放圖示多導睡眠儀記錄的整夜睡眠周期多導睡眠儀的睡眠分期NREM睡眠的第2階段：接著進入睡眠的第2階段。占總睡眠的45%-55%。一般持續(xù)10至25分鐘。特點：可見到睡眠紡錘波和K復合波（8-16Hz）。 多導睡眠儀的睡眠分期NREM睡眠的第3階段：占總睡眠的3%-8%。顯示高伏慢波的EEG活動特點。 特點：20%-50%的節(jié)律波（0.5-2Hz）。多導睡眠儀的睡眠分期REM睡眠：具有與NREM睡眠不同的生理學上的改變。占總睡眠的20%-25%。腦的代謝是最高的，具有低伏混合頻發(fā)的非波EEG活動特點。骨骼肌是松弛的，快速眼球運動，呼吸、心跳加快，陰莖勃起。另外，REM睡眠又叫矛盾性睡眠，因為此階

7、段的EEG類似覺醒時的EEG，但在此階段動物和人都是難以喚醒的。多導睡眠儀監(jiān)測系統(tǒng)臨床應用范圍睡眠呼吸暫停障礙性疾病失眠癥精神疾病引起的睡眠障礙 焦慮癥 抑郁癥 精神分裂癥 躁狂癥 強迫癥 PTSD 等發(fā)作性睡病 周期性嗜睡癥睡眠肢體運動障礙(不寧腿綜合征等)覺醒障礙(睡行癥 夜驚癥等)睡眠神經(jīng)障礙(偏頭痛 睡眠癲癇等)失眠癥治療的方法和策略失眠癥藥物治療WHO原則 最小有效劑量間隙治療短期使用非藥物治療睡眠衛(wèi)生認知行為身心放松呼吸練習提高生活質(zhì)量睡眠障礙的監(jiān)測與評估積極治療身心疾病睡眠相關性呼吸疾病睡眠呼吸暫停綜合征中樞性阻塞性混合性低通氣/低血氧綜合征睡眠呼吸暫停低通氣綜合征中樞性阻塞性混

8、合性低通氣白天過度困倦睡眠頻繁覺醒因氣短而憋醒中樞性次小時白天困倦常憋氣喚醒鼾聲響亮呼吸中斷阻塞性次小時同時存在中樞性和阻塞性的問題顯示頻繁低通氣表現(xiàn)異常睡眠伴隨事件夢游癥診斷標準: 睡眠中離床活動 離床活動仍處于睡眠之中,存在意識狀態(tài)變化和判斷力降低:難以喚醒,喚醒后存在意識恍惚,對該事件完全或部分無記憶,有潛在的危險行為或荒繆行為 異常睡眠伴隨事件夜驚癥睡眠中突然出現(xiàn)驚恐,常由哭泣和大聲尖叫開始,伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)和行為上的強烈恐懼表現(xiàn)至少伴有以下表現(xiàn)之一: 難以喚醒,喚醒后存在意識恍惚,對該事件完全或部分無記憶,有潛在的危險行為或荒繆行為異常睡眠伴隨事件復發(fā)性孤立睡眠癱瘓又稱入睡前和覺醒前

9、癱瘓.主要表現(xiàn)為入睡前和覺醒期不能隨意活動,且排除發(fā)作性睡病.診斷: 入睡前和覺醒期不能運動軀體和四肢 每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘 可能存在幻覺樣經(jīng)歷 不能用其他疾病解釋異常睡眠伴隨事件夢魘癥診斷:反復出現(xiàn)睡醒后回憶到印象深刻的,令人不安的夢境,通常為恐懼焦慮或其他不愉快的情緒.醒來后完全清醒,很少有模糊不清或者定向障礙,能很快清晰回憶睡眠期的思想活動.至少存在以下特征之一: 事件發(fā)作后入睡延遲 一般在睡眠時段的后期重復出現(xiàn)以上幾種疾病,多導睡眠儀均可監(jiān)測記錄其在夜間特殊的臨床表現(xiàn),同時睡眠腦電圖顯示又無明顯異常放電信號.睡眠相關運動病不寧腿綜合征：診斷標準：患者迫切需要活動大腿，通常伴有不舒服

10、的感覺，并且在休息或靜止時加重只要不斷運動如行走，伸展則可緩解此種不適此種感覺僅在傍晚或夜間出現(xiàn)檢測周期性肢體運動指數(shù)次小時不能用其他睡眠性疾病，內(nèi)科或神經(jīng)精神疾病及藥物和毒品應用解釋匹茨堡睡眠量表簡介匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表是由美國匹茨堡大學醫(yī)學中心精神科睡眠和生物節(jié)律研究中心睡眠專家Buysse Dj等人于1993年編制。此表已在國內(nèi)由劉賢臣等進行信度和效度檢驗，認為適合國內(nèi)患者應用。國內(nèi)已有應用此表評定定失眠患者和甲狀腺機能亢進癥患者睡眠質(zhì)量的研究報告適用于睡眠障礙患者、精神障礙患者的睡眠質(zhì)量評價、療效觀察、一般人群睡眠質(zhì)量的調(diào)查研究，以及睡眠質(zhì)量與心身健康相關性研究的評定工具。 方法PS

11、QI用于評定被試最 近1個月的睡眠質(zhì)量.由19個自評和5個他評條目構成，其中第19個自評條目和5個他評條目不參與計分，在此介紹18個條目組成7個成份，每個成份按o3等級計分，累積各成份得分為PSQI總分，總分范圍為02l，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。被試者完成 試問需要510分鐘。題目程度：評填表提示：以下的問題僅與您過去一個月的睡眠習慣有關。你應該對過去一個月中多數(shù)白天和晚上的睡眠情況作精確的回答，要回答所有的問題。1. 過去一個月你通常上床睡覺的時間是？上床睡覺的時間是_2. 過去一個月你每晚通常要多長時間（分鐘）才能入睡？多少分鐘_3. 過去一個月每天早上通常什么時候起床？起床時間_4.

12、 過去一個月你每晚實際睡眠的時間有多少？每晚實際睡眠的時間_5. 過去一個月你是否因為以下問題而經(jīng)常睡眠不好：（A）不能在30分鐘內(nèi)入睡： 過去一個月沒有 （ ） 每周平均不足一個晚上（ ） 每周平均一或兩個晚上（ ） 每周平均三個或更多晚上（ ）（B）在晚上睡眠中醒來或早醒： 過去一個月沒有 （ ） 每周平均不足一個晚上（ ） 每周平均一或兩個晚上（ ） 每周平均三個或更多晚上（ ）（C）晚上有無起床上洗手間： 過去一個月沒有 （ ） 每周平均不足一個晚上（ ） 每周平均一或兩個晚上（ ） 每周平均三個或更多晚上（ ）（D）不舒服的呼吸： 過去一個月沒有 （ ） 每周平均不足一個晚上（ ）

13、每周平均一或兩個晚上（ ） 每周平均三個或更多晚上（ ）（E）大聲咳嗽或打鼾聲： 過去一個月沒有 （ ） 每周平均不足一個晚上（ ） 每周平均一或兩個晚上（ ） 每周平均三個或更多晚上（ ）（F）感到寒冷： 過去一個月沒有 （ ） 每周平均不足一個晚上（ ） 每周平均一或兩個晚上（ ） 每周平均三個或更多晚上（ ）（G）感到太熱： 過去一個月沒有 （ ） 每周平均不足一個晚上（ ） 每周平均一或兩個晚上（ ） 每周平均三個或更多晚上（ ）（H）做不好的夢： 過去一個月沒有 （ ） 每周平均不足一個晚上（ ） 每周平均一或兩個晚上（ ） 每周平均三個或更多晚上（ ）（I）出現(xiàn)疼痛： 過去一個月沒

14、有 （ ） 每周平均不足一個晚上（ ） 每周平均一或兩個晚上（ ） 每周平均三個或更多晚上（ ）（J）其他原因，請描述： 過去一個月沒有 （ ） 每周平均不足一個晚上（ ） 每周平均一或兩個晚上（ ） 每周平均三個或更多晚上（ ） 6. 你對過去一個月總睡眠質(zhì)量評分： 很好（ ） 較好（ ） 不好（ ） 非常差() 7. 過去一個月，你是否經(jīng)常要服藥（包括從以醫(yī)生處方或者在外面藥店購買）才能入睡？過去一個月沒有 （ ） 每周平均不足一個晚上（ ） 每周平均一或兩個晚上（ ） 每周平均三個或更多晚上（ ）8. 過去一個月你在開車、吃飯或參加社會活動時難以保持清醒狀態(tài)？ 過去一個月沒有 （ ） 每

15、周平均不足一個晚上（ ） 每周平均一或兩個晚上（ ） 每周平均三個或更多晚上（ ）9. 過去一個月，你在積極完成時事情上是否有困難？ 沒有困難（ ）有一點困難（ ） 比較困難（ ） 非常困難（ ）10.你是與人同睡一床（睡覺同伴，包括配偶）或有室友？ 沒有與人同睡一床或有室友 （ ） 同伴或室友在另外房間（ ） 同伴在同一房間但不睡同床（ ） 同伴在同一床上（ ）如果你是與人同睡一床或有室友，請詢問他（她）你過去一個月是否出現(xiàn)以下情況:(A)你在睡覺時，有無打鼾聲：過去一個月沒有 （ ） 每周平均不足一個晚上 （ ）每周平均一或兩個晚上（ ） 每周平均三個或更多晚上 （ ）(B)在你睡覺時，呼

16、吸之間有沒有長時間停頓：過去一個月沒有 （ ） 每周平均不足一個晚上 （ ）每周平均一或兩個晚上 （ ） 每周平均三個或更多晚上 （ ）(C)在你睡覺時，你的腿是否有抽動或者有痙攣：過去一個月沒有 （ ） 每周平均不足一個晚上 （ ）每周平均一或兩個晚上 （ ） 每周平均三個或更多晚上 （ ）(D)在你睡覺時是否出現(xiàn)不能辨認方向或混亂狀態(tài)：過去一個月沒有 （ ） 每周平均不足一個晚上 （ ）每周平均一或兩個晚上 （ ） 每周平均三個或更多晚上 （ ）(E)在你睡覺時是否有其他睡不安寧的情況，請描述_過去一個月沒有 （ ） 每周平均不足一個晚上 （ ）每周平均一或兩個晚上 （ ） 每周平均三個或

17、更多晚上 （ ）各成份含義及計分方法： 各成份含義及計分方法： A 睡眠質(zhì)量：根據(jù)條目6的應答計分“較好”計1分，“較差”計2分，“很差”計3分 B 入睡時間：1.條目2的計分為“15分”計0分，“1630分”計1分，“3160”計2分，“60分”計3分。2.條目5a的計分為“無”計0分，“7小時”計0分，“6 7”計1分，“56”計2分，“ 85%計0分，7584% 計1分，6574%計2分， 65% 計3分。E 睡眠障礙根據(jù)條目5b至5j的計分為“無”計0分，“1周/次”計1分，“12周/次”計2分，“3周/次”計3分。累加條目5b至5j的計分，若累加分為“0”則成分E計0分，“19”計1分，“1018”計2分，“1927”計3分。F 催眠藥物根據(jù)條目7的應答計分，“無”計0分，“1周/次”計1分，“12周/次”計2分，“3周/次”計3分。G 日間功能障礙： 1.根據(jù)條目7的應答計分，“無”計0分，“1周/次”計1分，“12周/次”計2分，“3周/次”計3分。 2.根據(jù)條目7的應答計分，“沒有”計0分，“偶爾有”計1分，“有時有”計2分，“經(jīng)常有”計3分。 3.累加條目8和9的得分，若累加分為“0”則成分G計0分，“12”計1分，“34”計2分，“56”計3分。 PSQI總分= 成分