酒精依賴患者的臨床護理總結(jié)

1、酒依賴病人的臨床護理酒精依賴是由于飲酒所致的對酒渴求的一種心理狀態(tài)，可連續(xù)或周期性出現(xiàn)，以體驗飲酒的心理效應(yīng)，有時也是為了避免不飲酒所致的不適感。這種渴望通常很強烈。酒精依賴的病人存在以下特征：（1）強迫性飲酒，一經(jīng)開始飲酒就不能停止；（2）飲酒成為生活的中心，一切以飲酒為重；（3）對酒的耐受性增加；（4）有固定的飲酒模式；（5）戒斷癥狀反復(fù)出現(xiàn)；（6）通過飲酒來消除癥狀，如晨飲，有的病人為了白天繼續(xù)解除戒斷癥狀常攜帶酒瓶隨時飲酒；（7）戒斷后復(fù)飲，嚴重的酒依賴病人在戒斷一段時間后，可在數(shù)天內(nèi)又恢復(fù)酗酒狀態(tài)，他們對飲酒的渴望難以消除?！静±坎∪送跄?，男，32歲，已婚，高中文化，工人，無宗教信

2、仰，娛樂性飲酒14年，強制性飲酒5年。一、診療過程中的臨床護理（一）入院時1診療情況 入院時，病人坐在輪椅上由家屬送入病房，病人表現(xiàn)意識模糊，口齒不清，訴醫(yī)院是傻子學(xué)校，醫(yī)務(wù)人員是學(xué)校的人，憑空視物，訴身上有大頭針，不斷拾起裝入自己口袋，行為紊亂，興奮沖動，情緒不穩(wěn)定，可見粗大肌群震顫，雙下肢肌力減弱，夜間時睡時醒，出虛汗，上述癥狀晝輕夜重。生活自理能力下降，吞咽困難。生命體征T：36.8，P：87次/分，R：19次/分，BP:150/105mmgh。血糖：4.8mmol/L，急查血常規(guī)中性粒細胞比值93。據(jù)家屬介紹，病人自2006年起每日飲56白酒8兩至一斤，飲酒不分時間，有晨飲、手抖表現(xiàn)，

3、體重逐漸下降。2011年5月，病人在家人勸說下開始逐漸戒酒，5月26日上午10點飲56白酒三兩，2小時后出現(xiàn)煩躁，不安，出虛汗，視物模糊，感覺麻痹并發(fā)生微小震顫，焦躁不安，夜眠差。5月27日上午7時飲56白酒二兩，2小時后又出現(xiàn)上述癥狀。5月28日上午，病人進食水果后出現(xiàn)嘔吐，四肢無力，出大汗，站不起來。家屬立即送病人赴某綜合醫(yī)院急診科就診，病人在接受檢查時，憑空看到兩腿間有一包裹，導(dǎo)致其從座位出來時左腿可以邁出，但右腿不行。29日晚，病人出現(xiàn)憑空事物，意識模糊，地點定向力障礙。30日由家屬送入精神科?？漆t(yī)院就診。既往史：無患重大疾病史，有酗酒史。家族史：兩代三系無精神異常史個人史：母親孕期體

4、健，足月順產(chǎn)，幼時生長發(fā)育正常，個性內(nèi)向，合群，對人禮貌，按時入學(xué)，學(xué)習(xí)成績一般。中學(xué)時學(xué)會了飲酒，畢業(yè)后在一家工廠工作，工作3年經(jīng)人介紹結(jié)識1女子結(jié)婚，育1子，因病人一直酗酒，所以夫妻感情欠和諧。體格檢查及實驗室檢查：病人體瘦，面色發(fā)灰，面頰處紅血絲明顯，頭發(fā)枯黃細軟，雙下肢肌力減弱，共濟失調(diào)，粗大肌群震顫，中性粒細胞比值93，肌酐 164umol/L，鈉130mmol/L，氯86mmol/L。其他各項指標均無明顯異常。精神檢查：意識障礙，可引出幻視，地點定向力障礙，情緒不穩(wěn)定診斷：酒精所致的精神和行為障礙（酒精依賴）2護理評估針對該病人的情況，我們應(yīng)有計劃地收集資料，從生理、心理、社會三個

5、維度進行護理評估。護士通過觀察、會談、軀體和精神檢查等方法收集相關(guān)的健康資料。（1）生理評估：收集營養(yǎng)狀況的相關(guān)指標：身高、體重，計算體重指數(shù)（BMI）；皮膚彈性、上臂肌圍、皮下脂肪厚度；肝功能檢查：總蛋白與白蛋白。評估病人入院前的進食情況與飲食喜好，排便情況（有無黑便/柏油便）。病人戒斷飲酒前的睡眠習(xí)慣；病人入院前的飲酒模式（連續(xù)飲酒OR山型飲酒）（2）心理評估：病人面對問題/壓力時，既往（強制性飲酒前）與目前的應(yīng)對方式；出現(xiàn)強制性飲酒后，病人人格特征有哪些改變；出現(xiàn)強制性飲酒后，病人的思維內(nèi)容、情緒、記憶、行為方式有哪些改變；病人是否愿意戒酒；病人飲酒的初始動機（3）社會評估：病人的人際關(guān)

6、系（如與妻子、父母、同事、鄰里、朋友之間的關(guān)系）在強制性飲酒前后有哪些改變；家庭支持力度如何；家庭類型，各成員之間關(guān)系是否融洽、經(jīng)濟狀況、受教育情況、家庭決策方式；出現(xiàn)強制性飲酒后，病人的持家能力是否發(fā)生改變，在其角色扮演方面是重大變化，對病人產(chǎn)生了哪些影響思維提示（1） 焦慮：患者心理調(diào)適機制發(fā)生嚴重困難、飲酒需要未獲滿足、戒斷綜合征引起。 突發(fā)性意識模糊：戒斷后出現(xiàn)意識障礙、幻覺、嫉妒妄想等，觀察癥狀出現(xiàn)的時間、內(nèi)容，患者意識障礙的程度，在報告醫(yī)生處理的同時必要時采取專護，限制患者活動，密切觀察軀體及生命體征的變化。（3） 酒精戒斷綜合征：中斷飲酒后出現(xiàn)驚厥發(fā)作（酒精性癲癇）、震顫譫妄，密

7、切觀察和識別判斷患者病情進展。（4） 對自己或?qū)λ擞斜┝π袨榈奈ｋU：由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮（如定向障礙、痙攣、幻覺、譫妄、恐慌、焦慮）而出現(xiàn)興奮、易激惹、攻擊和破壞行為。（5） 營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：患者長期進食量少及酒精抑制小腸吸收維生素引起葉酸和B族維生素缺乏。護理思維與實施方案病人在早期戒斷癥狀常出現(xiàn)焦慮、不愉快、抑郁情緒，同時伴有惡心、嘔吐、食欲不振、出汗、心悸等自主神經(jīng)癥狀，病人有強烈飲酒欲望而不愿治療。急性期心理問題主要與病人戒斷飲酒后對酒精的依賴，精神癥狀及對疾病認識不足有關(guān)。在此期間應(yīng)為病人創(chuàng)造良好的治療與休養(yǎng)環(huán)境，同時嚴密觀察病情，做好癥狀護理和安全護理，在對病人進行護

8、理評估時需注意：收集資料時最好在自然狀態(tài)下，不僅要收集相關(guān)疾病癥狀的資料，更要關(guān)心和了解病人的動態(tài)心理，應(yīng)注重滿足病人的心理需求，因此要全面的了解病人。對飲酒欲望強烈的病人，應(yīng)耐心解釋，正面引導(dǎo)，并按醫(yī)囑給予精神藥物等，及時消除病人的不適與焦慮。護理目標：病人的焦慮減輕，焦慮能得到有效的控制焦慮護理措施：緩解病人因戒斷癥狀引起的焦慮情緒。戒斷綜合征嚴重程度的評估，通過采集病史，戒斷量表的評定相結(jié)合判斷病人戒斷程度，為進一步護理提供依據(jù)。酒精戒斷綜合征營造安全環(huán)境，護士必須以平靜、同情的態(tài)度給予保證及戒酒病房的有關(guān)規(guī)章制度及要求，以減輕病人的恐懼和焦慮。通過入院宣教使病人了解熟悉自己的治療環(huán)境，

9、消除陌生感，盡快適應(yīng)角色，產(chǎn)生安全感和信任感，配合在院期間的脫癮治療及護理康復(fù)工作。認真觀察病人焦慮的表現(xiàn)及病情變化，及時反饋給醫(yī)生，同時遵醫(yī)囑應(yīng)用抗焦慮藥，如安定或奧沙西泮。在病人因軀體不適而痛苦時要注意傾聽，酌情陪伴并幫助病人減輕或解除不適。護理目標：防止因幻覺、妄想支配病人而發(fā)生意外。護理措施：掌握病因?qū)ΠY處理。突發(fā)性意識模糊1輕度意識障礙病人，出現(xiàn)定向力差，反應(yīng)遲鈍步態(tài)不穩(wěn)等表現(xiàn)時，護士應(yīng)保證其安全，嚴密觀察意識障礙動態(tài)的進展情況。2嚴重意識障礙病人應(yīng)將其安置在單間病房，保持環(huán)境安靜，設(shè)專人護理，設(shè)置床檔，必要時暫時給予約束性保護?；颊哂幸庾R障礙，幻覺、妄想3室內(nèi)光線不宜太暗，病人常伴

10、有恐怖性幻覺，以及高熱伴有譫妄狀態(tài)。癥狀具有一定的晝輕夜重的規(guī)律，往往晚上及夜間病情加劇，連人為的黑暗環(huán)境都可加重病人的興奮和激越。因此室內(nèi)應(yīng)盡可能保持適當亮度即使是夜晚也最好不要關(guān)燈。加強基礎(chǔ)護理，病人生活不能自理，又因極度興奮躁動，消耗體力，加重病情。護士要保證病人的營養(yǎng)攝入，以防衰竭。密切觀察生命體征變化，夜間尤應(yīng)注意，如意識障礙程度加深，常是病情加重的標志，做到早期發(fā)現(xiàn)，及時報告醫(yī)生并交班。酒精戒斷綜合征護理目標：防止因驚厥發(fā)作及癲癇而造成的軀體損傷。護理措施：減輕病人自主神經(jīng)的高度興奮，減輕癲癇發(fā)作的可能和激越。1震顫譫妄的護理：糾正電解質(zhì)紊亂，保持水和電解質(zhì)平衡，遵醫(yī)囑給予苯二氮卓

11、類藥物等抗精神病藥物來減輕癥狀。2癲癇發(fā)作的護理：保證環(huán)境安全，床旁備急救物品及牙墊，在保證病人安全情況下等待發(fā)作結(jié)束，避免病人出現(xiàn)、震顫譫妄咬傷、跌倒及墜床。發(fā)作結(jié)束后，防止窒息或誤吸，將病人側(cè)臥或?qū)㈩^向一側(cè)偏轉(zhuǎn)。注意抗精神病藥可能引起的癲癇閾值降低和錐體外系副反。護理目標：病人沒有出現(xiàn)自傷、自殺及傷人行為。護理措施：針對病因解除病人出現(xiàn)暴力行為的因素。暴力行為危險1病人入院時，要對病人的物品進行安全檢查，防止暗藏危險物品攜入病房。2病人受幻聽影響出現(xiàn)表情恐懼、焦慮不安、言語激惹等表現(xiàn)時，護士果斷做出反應(yīng)，注意保護病人安全，必要時采取約束。3提供安全、舒適環(huán)境，因為由于害怕，病人可能做出沖動

12、性的傷害自己或他人行為，接觸中尤其應(yīng)注意方式方法，既要堅持原則，又要正確疏導(dǎo)，避免直接沖突盡量滿足病人合理要求，爭取病人合作。中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮4必要時安置病人住單間病房，控制病人活動范圍。5有些病人伴有人格改變，表現(xiàn)易激惹、沖動，甚至違反規(guī)章制度，不服從治療。護士要沉著冷靜，堅決果斷，先語調(diào)溫和的穩(wěn)定病人情緒，與此同時要設(shè)法求援，不可單獨控制病人的暴力行為。護理目標：補充營養(yǎng)，糾正水、電解質(zhì)紊亂。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）護理措施：做好飲食護理，補充維生素及葉酸。1評估病人營養(yǎng)狀況，制定營養(yǎng)補充計劃。酒精依賴者多以酒代飯，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，維生素缺乏，尤以B族維生素缺乏為主，應(yīng)大量補充維生素及葉酸

13、，由于酒精使病人為腸道功能紊亂，對維生素的吸收差，口服不能滿足機體需要時，必要時肌肉注射。長期進食量少及酒精抑制小腸吸收維生素了解病人入院前的飲食喜好及排便情況，個性化飲食供給。病人有胃腸道癥狀，如厭食、嘔吐、進食少，應(yīng)以易消化、高營養(yǎng)、半流質(zhì)和流質(zhì)為宜。嚴重嘔吐無法進食者，由護理人員協(xié)助喂食，如營養(yǎng)類飲料，或靜脈輸液以維持水、電解質(zhì)平衡。定期復(fù)查血生化、常規(guī)及肝功。定期測量病人體重，評估其營養(yǎng)狀況。（二）住院過程中1. 診療情況 入院2周后。觀察病人，在級病室表現(xiàn)較安靜，很少與其他病友交談，孤僻；生活能自理，進食量比在家有所增加，體重增長2公斤，睡眠有改善，對答切題，有時糾纏工作人員，稱：“

14、想喝白酒，平時啤酒當白水喝，把白酒當飯，因為白酒是糧食做的，不喝酒渾身不舒服?！弊屪o理員幫其從外面偷偷買酒，遭到拒絕后，有時向護理員找茬。生命體征正常。體格檢查及實驗室檢查：病人雖消瘦，但體重增長2公斤，粗大肌群震顫有改善，其他各項指標均無明顯異常。精神檢查，儀態(tài)端正，神清，有時顯焦慮，經(jīng)過抗精神病物治療，幻聽仍存在，但不再堅持依幻聽內(nèi)容行動，妄想有所動搖。2. 護理評估 該病人已住院2周余，病情有所好轉(zhuǎn)，針對該病人病情，此階段，應(yīng)密切觀察病情，應(yīng)從生理、心理、社會三方面重新進行護理評估。通過前期病人的資料與現(xiàn)收集的資料作比較，將病人的情況作一個判斷，為下一步護理工作提供可靠依據(jù)。3思維提示（

15、1）焦慮：心理調(diào)試機制發(fā)生困難，軀體不適，飲酒需要未獲滿足。（2）潛在的營養(yǎng)失調(diào)：低于軀體需要量。（3）社交障礙：由于戒斷綜合癥所致震顫譫妄（幻覺、定向力障礙），社會行為不被接受，低自尊，表現(xiàn)依賴及社交退縮。（4）有潛在的暴力行為危險（對他人）：飲酒需要未獲滿足。（5）知識缺乏：病人缺乏疾病相關(guān)知識，否認對信息的需要、否認對物質(zhì)依賴所隱含的危險性。4. 護理思維與實施方案此階段病人因已進行一段時間的治療，病情在逐漸趨向好轉(zhuǎn)或癥狀趨向穩(wěn)定，因此，此階段的護理思維與實施方案重點為密切觀察病情動態(tài)變化，特別是對藥物療效和不良反應(yīng)的觀察，做好病人的心理護理和健康教育。在對病人進行重新護理評估時要全面了

16、解病人的健康狀況，要關(guān)心和了解病人的動態(tài)變化，注重滿足病人的健康需求。焦慮護理目標：病人焦慮情緒減輕或消失。護理措施：。1評估焦慮程度和原因。2提供安全和舒適的環(huán)境，室內(nèi)光線柔和，少噪音科減少對感官的刺激。軀體不適，飲酒需要未獲滿足護士對病人表示同情和理解，與醫(yī)生配合治療處理病人軀體不適。交給病人幫助減輕焦慮程度的方法，指導(dǎo)病人可以采取仰視控制呼吸、垂肩等方法以中斷或降低焦慮。護理目標：補充營養(yǎng)，保證按時按量進餐。潛在的營養(yǎng)失調(diào)護理措施：做好飲食護理，繼續(xù)補充維生素及葉酸。低于機體需要量1評估病人營養(yǎng)狀況，繼續(xù)實施營養(yǎng)補充計劃。繼續(xù)大量補充維生素及葉酸，由于酒精使病人為腸道功能紊亂，對維生素的

17、吸收差，口服不能滿足機體需要時，必要時肌肉注射。對患有周圍神經(jīng)炎的病人，維生素B1補充時間要長。定期復(fù)查血生化、常規(guī)及肝功能，積極糾正葉酸缺乏導(dǎo)致的貧血。保證按時按量進餐，觀察病人進餐情況，如遇異常，及時詢問及查找原因。詢問排便情況，給予相應(yīng)處理。定期測量病人體重，評估其營養(yǎng)狀況。護理目標：找出增強自尊的方法，病人回避行為減少。社交障礙護理措施：幫助病人正確應(yīng)對疾病，提高社會支持。1幫助病人了解疾病知識、對驚恐發(fā)作有正確認識。減少病人因觀念模糊而焦慮、抑郁。2病人酒依賴所產(chǎn)生的松弛、欣快感及壓抑解除來克服個人的自卑感，病人藉以建立自尊的人際關(guān)系或活動已破壞，他們已失去工作、朋友或家庭。護士應(yīng)協(xié)

18、助病人確認其殘存的力量，據(jù)此建立自尊?？隙ㄓ?xùn)練的技巧可以用來協(xié)助病人增強其自尊。3鼓勵病人積極參與病室的工娛活動和康復(fù)訓(xùn)練，主動與其他病友交流。病人出現(xiàn)回避行為4家庭支持：病人需要充分的家庭支持，但是病人的癥狀可能會影響其家庭功能。因此，應(yīng)幫助病人尋找可獲得的支持，包括家屬和病友的陪同等。幫助病人認清現(xiàn)有的人際資源，并擴大其社會交往的范圍，使病人的情緒需求獲得更多的滿足機會。有潛在的暴力行為危險（對他人）護理目標：病人在住院期間不發(fā)生沖動、傷人行為。護理措施：做好安全護理。1定期對病人的物品進行安全檢查，防止暗藏危險物品攜入病房。2對病人再次強調(diào)戒酒病房的有關(guān)規(guī)章制度及要求，對病人家屬進行健康

19、宣教，防止探視時將酒攜入病房。3告知病人出現(xiàn)傷人后的后果。護士要掌握病人出現(xiàn)暴力攻擊行為的征兆，如情緒激動、坐立不安、惡言相向、目露兇光、步步緊逼、雙唇顫抖、玩弄手指、大叫、握緊拳頭或采取保護姿勢等病人飲酒需要未獲滿足當病人出現(xiàn)暴力攻擊行為的征兆時，我們首先要沉著冷靜，勇敢大膽的處理現(xiàn)場。第一步，快速地評估環(huán)境，評估內(nèi)容包括：脫身的出口、潛在的武器（如注射器、瓶子、可移動的椅子）、能提供幫助的人（如安保人員、同事）、環(huán)境是否令人不安等等。第二步，幫助病人降溫，如詢問：“您生氣啦！有什么話坐下來慢慢說，我想我應(yīng)該能幫得上忙”。第三步，確定病人的問題，找出解決問題的關(guān)鍵人。第四步，解決或轉(zhuǎn)介問題，

20、通過解決問題的關(guān)鍵人解決對方的問題/不滿，或?qū)栴}轉(zhuǎn)介至能夠解決問題的機構(gòu)。當病人對酒產(chǎn)生強烈渴求時，有時會采取威脅、漫罵或拔掉輸液管，毀物等沖動行為，并向工作人員索要酒，甚至要求出院終止脫癮治療。對有此類表現(xiàn)的病人如勸說無效，則應(yīng)該按醫(yī)囑采取保護性護理措施，注意約束技術(shù)，待病人安靜穩(wěn)定后，再及時解除約束保護。做好病人的心理護理，進行解釋勸慰，使病人理解什么是大家可接受的行為。疾病知識缺乏護理目標：病人了解飲酒危害。護理措施：給予相關(guān)知識宣教。定期進行知識講座，首先要讓病人認識酒對人體的損害，給家庭帶來災(zāi)難、給社會增加了不安全的因素。使病人認識到酗酒所造成的危害，充分認識到酗酒有百弊無一利，堅

21、定斷酒的決心。病人缺乏疾病相關(guān)知識2. 向病人講解苯二氮卓類藥物脫癮替代治療的相關(guān)知識，使病人正確認識藥物作用。3明確向病人說明在脫癮治療過程中，個體也要承受或忍耐一部分戒斷癥狀中的痛苦，要有毅力和信心去戰(zhàn)勝自我，最終解除依賴。 （三）出院前1. 診療情況 病人已住院6周了，經(jīng)過系統(tǒng)的治療與護理，病情逐漸好轉(zhuǎn)，觀察病人，在級病室表現(xiàn)較安靜，能與其他病友聊天、打牌；生活能自理，衣著整潔，進食量好，體重又增長3公斤，睡眠明顯改善；接觸合作，對答切題，稱“出院后不再飲酒，飲酒給自己和親人帶來很多痛苦?！辈⒁辉傧蚣胰思肮ぷ魅藛T保證，生命體征正常。體格檢查及實驗室檢查：各項指標均無明顯異常。精神檢查：儀

22、態(tài)端正，意識清楚，情緒穩(wěn)定，經(jīng)過脫癮治療無藥物不良反應(yīng)。2. 護理評估該病人已住院6周余，病情穩(wěn)定，將出院，針對該病人病情，應(yīng)做好出院時病人心理、飲食、藥物的知識水平評估。通過前期病人的資料與現(xiàn)收集的資料作比較，將病人的情況作一個判斷，為下一步護理工作提供可靠依據(jù)。3思維提示（1）復(fù)飲行為：患者脫癮治療以后仍可導(dǎo)致復(fù)飲，主要是身體依賴消除以后，精神依賴仍然長久頑固存在。（2）否認成癮：大部分患者即使其問題相當嚴重，他們也會否認自己的成癮行為。4護理思維與實施方案此時病人因經(jīng)過精心治療和護理，病情已康復(fù)或穩(wěn)定，將出院或正式出院，因此，此時的護理思維與實施方案重點為做好病人出院前的心理準備，減少其

23、不適感；并向病人及家屬做好出院健康宣教及說明相關(guān)注意事項。護理目標：病人和家屬了解如何防止復(fù)飲。復(fù)飲行為護理措施：找出引起復(fù)飲的原因共和對策，對病人和家屬進行康復(fù)知識宣教。1負性的情緒狀態(tài)、人際沖突或與社會隔離、社會壓力和社會環(huán)境、對酒的渴求等都是病人出院后容易復(fù)飲的原因。護士應(yīng)教會病人相應(yīng)的對策：反復(fù)強調(diào)治療動機改變的重要性，能夠識別高危環(huán)境，尋找有效措施回避誘惑。病人身體依賴消除以后，精神依賴仍然長久頑固存在2應(yīng)對技巧的訓(xùn)練：教會病人如何正確應(yīng)對社會壓力、焦慮、抑郁和憤怒、應(yīng)對渴求?？刹捎媒巧缪葸M行模擬訓(xùn)練，如兩名病人分別扮演勸酒者和受試者。做好復(fù)發(fā)的準備，教會病人如何正確應(yīng)對復(fù)發(fā)，如何

24、就醫(yī)。否認成癮護理目標：正確認識復(fù)飲行為帶來的危害。護理措施：達成行為契約書面協(xié)議。1利用治療的機會，指出病人的成癮行為以引發(fā)改變行為的意愿，但施行時必須小心，以免引起病人的反抗。病人擔心再次住院2使用行為契約，行為契約是指行為的目標是經(jīng)護士和病人雙方討論和同意而定的。最好以書面方式記錄下來并雙方簽字，大部分的治療都在契約內(nèi)容中會強調(diào)，病人在參加治療期間必須完全戒除該成癮物質(zhì)，此點傳達了治療的信念，即病人能控制自己的行為且采用正向的行為。3告知病人根據(jù)醫(yī)囑定期隨訪。二、護理評價病人從入院到出院，護理上給予了一系列的護理方案的實施。入院時為病人意識模糊，口齒不清，憑空視物，行為紊亂，興奮沖動。做了相應(yīng)的對癥治療及護理：如病情觀察護理、癥狀護理、脫癮治療過程中護理、飲食護理，避免了病人意外事件的發(fā)生。住院過程中通過全程脫癮治療及三個階段的相應(yīng)護理工作。在醫(yī)生的治療和護士的精心護理下，病人癥狀得到了控制，護士及時為病人提供了心理護理和健康教育，使病人對疾病也有一定的認識。出院