肺心病查房 三月課件

1、肺心病護(hù)理查房 吳白銀 呼吸二病區(qū)內(nèi) 容 概 要健康教育護(hù)理診斷及措施相關(guān)知識(shí)回顧病史匯報(bào) 2床患者，李本順，男，81歲，以“反復(fù)咳嗽咳痰氣喘4年余，加重1月”為主訴，于2015年2月26日入院。每于秋冬季節(jié)交替時(shí)發(fā)病，漸出現(xiàn)胸悶、氣喘，活動(dòng)后加重，休息后稍緩解。平素口服“氨茶堿片”平喘，未曾正規(guī)住院治療。吸煙50年*40支/天，戒煙8年；飲酒60年*250ml/天 。 病程中患者無(wú)發(fā)熱、無(wú)痰血，無(wú)惡心，嘔吐，無(wú)夜間呼吸困難，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)既往史及過(guò)敏史。 病史匯報(bào) 病史匯報(bào)體格檢查 急診擔(dān)架抬入RICU，T:36.2，P:117次/分，R:18次/分，BP:156/71mm

2、Hg。 查體：神志清楚，精神可，呼吸急促，口唇紫紺，球結(jié)膜充血水腫，桶狀胸，兩側(cè)肺呼吸動(dòng)度及語(yǔ)顫相似，兩肺叩診呈過(guò)清音，兩肺呼吸音粗，雙肺可聞及廣泛干濕啰音，無(wú)胸膜摩擦音。心律齊 動(dòng)脈血?dú)夥治觯?015.02.26，本院）：PH:7.41,PaCO2:45mmHg，PaO2:42mmHg,SpO2:78%,HCO3-:28.5mmol/LK+:4.0mmol/L，Na+:136mmol/L，Lac:2.4mmol/L。血常規(guī)5分類+網(wǎng)織(2015-02-26)：白細(xì)胞計(jì)數(shù):11.48109/L中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù):10.81109/L中性粒細(xì)胞:94.2%。 凝血功能 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值:0.89，血漿

3、D-二聚體測(cè)定:0.345mg/L。 胸部CT(2015.02.21,外院)：桶狀胸，雙肺透亮度增高，肺紋理增多、增粗。雙下肺可見(jiàn)斑片狀密度增高影，左下肺可見(jiàn)囊圈樣改變。降主動(dòng)脈可見(jiàn)環(huán)形鈣化影。縱隔淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯增大。 輔助檢查2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 1.慢性肺源性心臟病急性加重期并呼吸衰竭（I型） 入院診斷病情動(dòng)態(tài) 2.2709:302015 2.26 18:30 以“反復(fù)咳嗽咳痰氣喘4年余，加重1月”為主訴入院，急診擔(dān)架抬入RICU，呼吸急促，表情痛苦，皮膚潮濕，口唇紫紺。予心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，面罩吸氧5L/min、平喘、化痰、補(bǔ)液，抗感染對(duì)癥處理，患者為I型呼吸衰竭，且入院血象升高，感染

4、較重，予以下病危，患者家屬表示理解。 骶尾部及兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)處皮膚色素沉著,并予霧化吸入及尿套應(yīng)用。Y:20 G:4 D:45 DVT:11。第一天第二天血?dú)夥治觯篜H:7.36,PaCO2:58mmHg，PaO2:65mmHg,SaO2:92%,HCO3-:32.8mmol/L，K+:3.9mmol/L，Na+:136mmol/L。入院血?dú)夥治鍪竞粑ソ撸↖型），后復(fù)查血?dú)夥治鍪竞粑ソ撸ㄐ停?，考慮入院時(shí)患者活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸急促、過(guò)度通氣導(dǎo)致二氧化碳分壓有所下降。治療上給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用，緩解呼吸機(jī)疲勞改善通氣；同時(shí)患者存在氣道痙攣，加用激素應(yīng)用。繼續(xù)予以抗感染、平喘、化痰等治療，繼觀。P:89

5、 R:15 SpO2:95% 改面罩吸氧為無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用，模式A/C IPAP:14cmH2O EPAP:4cmH2O f:14次/分，F(xiàn)iO2:35%，指導(dǎo)無(wú)創(chuàng)配合。病情動(dòng)態(tài)3.210:00血?dú)夥治?PH:7.45,PaCO2:48mmHg，PaO2:96mmHg,SaO2：98%,HCO3-:33.4mmol/L，K+:4.1mmol/L，Na+:135mmol/L?；颊呓癯繌?fù)查的血?dú)夥治觯o(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)停用間歇期）示氧分壓改善，但二氧化碳分壓潴留也較前改善，提示呼吸機(jī)治療有效，鼓勵(lì)患者繼續(xù)積極配合使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。3.1血Rt WBC計(jì)數(shù)10.79109/L，中性粒細(xì)胞85.8%，血紅蛋白110

6、g/L。復(fù)查血常規(guī)示患者血象高，較之前有所下降，繼續(xù)抗感染治療及之前治療，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)。無(wú)創(chuàng)通氣與鼻導(dǎo)管吸氧交替應(yīng)用,B 2L/min 。訴胸悶、氣喘較前好轉(zhuǎn)。雙肺可聞及散在哮鳴音，較前明顯減少。HR：84次/分，BP:116/62mmHg，R：20次/分，SpO2：99%。PH：7.44,PaCO2：48mmHg，PaO2：70mmHg,SaO2：94%,HCO3-：32.6mmol/L，K+：3.9mmol/L，Na+：137mmol/L?；颊呓癯繌?fù)查的血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）示氧分壓改善，昨日復(fù)查血常規(guī)示患者血象較之前有所下降，今予以轉(zhuǎn)入普通病房，繼續(xù)治療。 3.309:30

7、第五天第六天病情動(dòng)態(tài)3.516:00T:37 P:86R:20 BP:126/78Spo2:96% Y21 G6 D45 DVT11 ADL20患者自RICU轉(zhuǎn)入，骶尾部皮膚紅潤(rùn)，壓之褪色，指導(dǎo)按時(shí)更換體位?；颊卟∏檩^重，與家屬溝通病情，下病重通知。予吸氧，心電監(jiān)護(hù)創(chuàng)通氣應(yīng)用，無(wú)創(chuàng)通氣模式為S/T，IPAP：17cmH2O，EPAP：4cmH2O，告知相關(guān)注意事項(xiàng)。指導(dǎo)飲食、用藥。3.315：30T:36.4 P:80 R:19 128/78D:45DVT:11,患者病情較前緩解，停病重，鼻導(dǎo)管與無(wú)創(chuàng)通氣交替應(yīng)用中。去除尿套，可自行排尿，無(wú)尿痛等不適。血?dú)夥治觯˙2L/min）示 PH:7.4

8、38,PaCO2:42.30mmHg，PaO2:81.20mmHg,SaO2:95.60%,HCO3-:28.10mmol/L，K+：:3.60mmol/L，Na+:135mmol/L ?；颊咝貝?、氣喘較前緩解，無(wú)發(fā)熱，一般情況尚可，心電監(jiān)護(hù)示心率、血壓、氧飽和度尚平穩(wěn)，予以停用心電監(jiān)護(hù)、莫西沙星，復(fù)查血常規(guī)、生化常規(guī)。繼續(xù)當(dāng)前余治療，密觀。 3.416:00第六天第七天第八天病情動(dòng)態(tài)3.609:00患者訴悶喘較前好轉(zhuǎn)，一般情況可復(fù)查血Rt(03.05）：WBC計(jì)數(shù)9.04109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.31109/L，中性粒細(xì)胞80.9%，血紅蛋白107g/L。生化Rt：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶11U

9、/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶18U/L，白蛋白26.2g/L。將美羅培南改為頭孢他啶繼續(xù)抗感染治療，將甲強(qiáng)龍靜滴改為口服強(qiáng)的松抗炎、平喘；患者白蛋白低，營(yíng)養(yǎng)欠佳，予以人血白蛋白治療，囑患者進(jìn)食加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；繼續(xù)當(dāng)前余治療，密觀。 3.810:00患者訴悶喘較前好轉(zhuǎn)，一般情況可。查體：神志清楚，桶狀胸，兩側(cè)肺呼吸動(dòng)度及語(yǔ)顫相似，兩肺叩診呈過(guò)清音，兩肺呼吸音稍粗，雙肺未聞及明顯干啰性音，無(wú)胸膜摩擦音。病情尚平穩(wěn)，予以停用人血白蛋白、呋塞米，繼續(xù)當(dāng)前余治療，密觀。 第九天第十天一、概述 2、流行病學(xué)年齡多40歲，年齡患病率 發(fā)病率為4北方南方 農(nóng)村城市 吸煙者不吸煙者 男女無(wú)差別冬、 春季多見(jiàn),氣候驟變?yōu)檎T因

10、,常導(dǎo)致肺、心功能衰竭,病死率較高占住院心臟病的46%-38.5%二、病因（一）支氣管、肺疾?。?COPD最多見(jiàn)，約占80%90% 、哮喘、肺結(jié)核、支 擴(kuò)、塵肺等（二）胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病 ：脊柱畸形、胸膜增厚粘連、神經(jīng)肌肉病變（三）肺血管病變：肺動(dòng)脈栓塞、小動(dòng)脈炎、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（四）其他：原發(fā)性肺泡通氣不足 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征三、發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓的形成心臟病變和心力衰竭其他重要器官的損傷 ：缺氧和二氧化碳潴留引起腦、肝、腎、胃腸、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多臟器功能損害血容量增多和血液粘稠度增加肺血管阻力增高的解剖學(xué)性因素肺血管阻力增高的功能性因素四、臨床表現(xiàn)（一）、肺、心功能代償期1

11、、主要為慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫的表現(xiàn)，咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后可有心悸、乏力、呼吸困難和活動(dòng)耐力下降。急性感染可加重上述癥狀。2、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，提示肺動(dòng)脈高壓，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下見(jiàn)心尖搏動(dòng)，提示右心室肥大。六、治療要點(diǎn)急性加重期：積極控制感染氧療，通暢氣道，糾正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸衰竭和心力衰竭抗凝治療處理并發(fā)癥。緩解期：呼吸肌功能訓(xùn)練；對(duì)癥處理；加強(qiáng)免疫力；中醫(yī)中藥治療。護(hù)理診斷P1 氣體交換受損 與低氧血癥、CO2潴留、肺血管阻力增高有關(guān) P2 清理呼吸道無(wú)效 與呼吸道感染而痰液過(guò)多有關(guān)P3 活動(dòng)無(wú)耐力 與心、肺功能減退有關(guān)P4 焦慮/恐懼 與健康狀況的改變

12、、病情 危重、經(jīng)濟(jì)狀況及監(jiān)護(hù)室環(huán)境有關(guān)P5 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與呼吸困難、疲乏等引起食欲減退有關(guān)P6 知識(shí)缺乏 缺乏慢性肺源性心臟病的相關(guān)知識(shí)P7 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)P8 潛在并發(fā)癥：肺性腦病護(hù)理措施：氣體交換受損 與肋骨骨折導(dǎo) 致的疼及胸廓運(yùn)動(dòng)受限有關(guān)I1、清理呼吸道分泌物，鼓勵(lì)病人咳出分泌泌物I2、病情穩(wěn)定者取半坐臥位利于呼吸。I3、安慰鼓勵(lì)病人，穩(wěn)定病人情緒，指導(dǎo)其調(diào)整呼吸。I4、病情監(jiān)測(cè)，密切觀察生命體征，胸腹部活動(dòng)，觀察有無(wú)氣促呼吸困難等癥狀。I5、及時(shí)給予氣促，呼吸困難和發(fā)紺病人吸氧P12013 5.20 08:00O:患者無(wú)胸悶、氣促等不適主訴： ：疼

13、痛 與胸部組織損傷有關(guān) P2I1、觀察病人疼痛的性質(zhì)部位，持續(xù)時(shí)間和程度。I2、讓病人盡情表達(dá)疼痛的感受，并表示理解給予鼓勵(lì)性語(yǔ)言。I3、遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑，術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。I4、當(dāng)病人咳嗽咳痰時(shí)協(xié)助或指導(dǎo)病人及其家屬用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕咳嗽時(shí)疼痛。5.20 16:000：患者自訴疼痛減輕：焦慮/恐懼 與意外損傷的打擊和擔(dān)心預(yù)后有關(guān) P3I1、耐心解釋病情：關(guān)心安慰病人加強(qiáng)與病人的交流和溝通，介紹胸部損傷的病情變化及可能出現(xiàn)的癥狀，使病人正確認(rèn)識(shí)疾病。I2、介紹床位醫(yī)生護(hù)士，監(jiān)護(hù)室環(huán)境。I3、根據(jù)病人的文化程度進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理，護(hù)理人員要理解同情患者，各項(xiàng)操作輕柔到位，減輕其痛苦。I4

14、、介紹手術(shù)過(guò)程及術(shù)后恢復(fù)病人的病例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。5.17 16:000:患者焦慮較前有所緩解，能積極配合治療I1、妥善固定引流管，并有明顯標(biāo)識(shí)。 I2、定時(shí)擠壓引流管，病人翻身時(shí)避免引流管牽拉受壓折曲滑脫。I3、移動(dòng)或指導(dǎo)患者下床時(shí)應(yīng)夾閉引流管。I4、定時(shí)更換引流瓶/袋，并注意無(wú)菌操作。；I5、加強(qiáng)巡視，觀察引流的量，性質(zhì)，顏色及水柱波動(dòng)情況。P4： 有引流低效的可能 與引流管 受壓折曲滑脫有關(guān)5.24 10:30O:患者各引流管通暢 I1、術(shù)后24h協(xié)助病人翻身叩背，每2-3h一次。 I2、常用生活物品及傳呼器應(yīng)放置在病人伸手可及的地方，患者呼叫時(shí)及時(shí)應(yīng)答。I3、協(xié)助病人完成生活

15、護(hù)理如擦浴，口護(hù)，更衣，進(jìn)食等。I4、妥善固定各導(dǎo)管，每日給予會(huì)陰護(hù)理。I5、保持床單位清潔平整，如有污染及時(shí)更換，做好病人心理護(hù)理。P5：軀體移動(dòng)障礙 與手術(shù)創(chuàng)面大術(shù)后留置胸腔引流管及尿管有關(guān)5.21 10:00O:患者能簡(jiǎn)單進(jìn)行床上活動(dòng)知識(shí)缺乏：缺乏胸部損傷的相關(guān)知識(shí)I1、向患者介紹胸部損傷的相關(guān)知識(shí)。 I2、指導(dǎo)病人有效咳嗽和深呼吸的方法。I3、指導(dǎo)患者正確用藥。 I4、指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白，高熱量，高纖 維，富含維生素的均衡飲食。I5、告知患者預(yù)防呼吸道感染。病室要陽(yáng)光充足、空氣新鮮、溫度適宜，防止呼吸道感染加重病情。 P85.21 15:000:患者了解疾病相關(guān)知識(shí)：潛在并發(fā)癥 肺不張、肺部或胸腔感染I1、密切觀察體溫若有異常及時(shí)通知醫(yī)生并配 配合處理。I2、鼓勵(lì)并協(xié)助病人有效咳嗽。 I3、遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥。 I4、及時(shí)更換引流瓶，避免胸腔引流管受壓扭曲，保持胸腔閉式引流通暢。P9I5、加強(qiáng)觀察，