膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的疾病的查房課件

1、疾病查房 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎分類膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石病因1 、膽汁成分改變（1）膽固醇：膽固醇和磷脂形成的液泡正常配比范圍比例發(fā)生改變，液泡變大形成膽固醇結(jié)晶，在一定條件下結(jié)聚為膽固醇結(jié)石的核心。（2）混合膠粒：膽固醇、膽汁酸和卵磷脂三者組成的混合膠粒。其三者的比值發(fā)生改變，如膽汁酸分泌不足或膽固醇分泌過多，均會(huì)成為膽固醇過飽和的致石性膽汁。（3）膽石間質(zhì)與膽石：將膽固醇和膽紅素鈣這些松散的結(jié)晶或顆粒粘結(jié)凝聚起來，形成結(jié)石，這種物質(zhì)就是膽石間質(zhì)。（4）膽紅素、金屬元素與膽石：膽石中的鈣含量，膽固醇類結(jié)石平均為50.63%；膽色素類結(jié)石平均為86.0%。膽色素結(jié)石中檢出許多無機(jī)及有機(jī)

2、成分，包括重金屬、蛋白質(zhì)、鈣、鎂等磷酸鹽、碳酸鹽及硫酸鹽、脂肪酸的鈣皂。2 、膽流力學(xué)因素（1）膽流動(dòng)力障礙：任何原因膽流驅(qū)動(dòng)壓減弱，膽流動(dòng)力障礙或其他綜合因素，都會(huì)造成膽囊膽汗瘀滯、感染和形成結(jié)石。（2）膽汁粘度：膽石、膽汁的粘度高于正常，并與糖蛋白、膽固醇、膽紅素、卵磷脂和膽酸的多種因素成正相關(guān)。當(dāng)膽汁粘度增高，膽管阻力增加超過膽囊最大收縮排空能力時(shí)，發(fā)生膽汁瘀滯。（3）畸形：膽囊膽道的解剖或病理造成的畸形，如膽囊間隔、膽囊折疊，膽囊管狹窄扭曲等，均可造成膽汁淤滯。3 、膽道系統(tǒng)感染 ：膽囊、膽道感染是形成結(jié)石的重要原因。常見的感染原因是腸道寄生蟲，除蛔蟲殘骸或蛔蟲卵容易形成膽石核心外，中

3、華分支睪吸蟲、鉤蟲等均可引膽囊膽道感染、炎癥反應(yīng)和成石因素的增加，促進(jìn)膽石形成。4、性激素 ：女性膽囊結(jié)發(fā)病率高于男性23倍，膽固醇結(jié)石發(fā)病率為男性4倍。流行病學(xué)調(diào)查證明，妊娠和雌性激素藥物的應(yīng)用，是發(fā)生膽囊結(jié)石的兩個(gè)危險(xiǎn)因素。另外，孕酮使用平滑肌松馳，可引起膽囊運(yùn)動(dòng)遲緩，導(dǎo)致膽汁淤滯。（5）胃大部或全胃切除、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后，多次妊娠、長期禁食，完全胃腸道外營養(yǎng)等均可使膽囊排空遲緩，發(fā)生膽固醇類結(jié)石的機(jī)會(huì)明顯增加。（6）回腸疾病或腸大部切除病人和長期服用消膽胺的病人可導(dǎo)致膽鹽減少，膽固醇類結(jié)石發(fā)病率增加。（2）中毒性休克：在典型的三聯(lián)征的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)休克和精神癥狀，稱之為雷諾（Reynol

4、d)五聯(lián)征，已成為急性梗阻性化膿性膽管炎（SOSC），亦稱急性重癥膽管炎（ACST）。此癥病情發(fā)展迅速，如不及時(shí)搶救，可在短時(shí)期內(nèi)迅速死亡。診斷檢查1.B超檢查 2.膽囊造影3.經(jīng)皮行肝膽管穿刺造影（PTC）4.經(jīng)皮肝穿刺膽道置管引流術(shù)（PTCD）5.經(jīng)十二指腸鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）6.CT治療原則 膽石癥多采用手術(shù)治療，術(shù)式如下：膽囊造口術(shù)；膽囊切除術(shù)；膽總管探查、切開取石和引流術(shù)；肝葉切除、肝膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)。 對(duì)于一些較小的膽囊、膽道結(jié)石，可采用體外震波碎石，中西醫(yī)結(jié)合的溶石、排石療法等。 病史匯報(bào)4既往史：既往體??；否認(rèn)“高血壓，糖尿病，冠心病

5、”等病史；否認(rèn)腎臟疾病史；否認(rèn)“肺結(jié)核、傷寒”等傳染性疾?。?5年前及7年前有“剖宮產(chǎn)”病史，10年前有“闌尾手術(shù)”史，4年前有“右手外傷手術(shù)”史，遺留右手功能障礙；否認(rèn)輸血史；有青霉素過敏史，表現(xiàn)為全身皮疹，否認(rèn)其它食物與藥物過敏史；預(yù)防接種按當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。個(gè)人史：出生于浙江路橋新橋，初中文化，個(gè)體戶，否認(rèn)長期外地居留史，未到過疫區(qū)，否認(rèn)冶游史，否認(rèn)煙酒等不良嗜好，否認(rèn)放射性物質(zhì)接觸史，無不良生活習(xí)慣。病史匯報(bào)5月經(jīng)史：46天/2830天/13歲/2012年6月30日。月經(jīng)周期規(guī)則,月經(jīng)量中等，顏色正常；無血塊、痛經(jīng)?；橛罚?2歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子1女，體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父

6、親已故多年，死因不詳，母親體健，有一兄一妹，均體健，否認(rèn)家族中二系三代遺傳性及傳染性疾病史。功能性健康形態(tài)營養(yǎng)代謝形態(tài)：現(xiàn)患者食欲尚可。健康感知健康管理形態(tài)：因右上腹痛2月。排泄形態(tài)：大小便無殊?；顒?dòng)運(yùn)動(dòng)形態(tài)：可較好下床活動(dòng)。認(rèn)知感知形態(tài)：對(duì)各項(xiàng)治療有正確的認(rèn)識(shí)。睡眠休息形態(tài)：睡眠良好。自我感知自我概念形態(tài)：對(duì)疾病有一定認(rèn)識(shí)和自我保健意識(shí)。角色關(guān)系形態(tài)：家庭關(guān)系和睦，家人對(duì)其關(guān)心支持。應(yīng)對(duì)應(yīng)激耐受形態(tài)：能準(zhǔn)確表達(dá)感受。價(jià)值信念形態(tài)：對(duì)疾病治療有信心。性與生殖：22歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子1女，體健，家庭關(guān)系和睦。護(hù)理診斷（一）舒適的改變與膽結(jié)石梗阻和急性炎癥等引起疼痛有關(guān)。（二）焦慮與膽道疾

7、病反復(fù)發(fā)作，復(fù)雜的檢查和擔(dān)心治療效果有關(guān)。（三）潛在并發(fā)癥：術(shù)后膽瘺、肺部并發(fā)癥（四）知識(shí)缺乏與文化水平低有關(guān)。健康教育1、告訴膽囊切除術(shù)后常有大便次數(shù)的增多，數(shù)周數(shù)月后逐漸減少。由于膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率高，若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等不適時(shí)應(yīng)及時(shí)來院復(fù)診。2、病人理解低脂飲食的意義并能夠執(zhí)行。3、鼓勵(lì)病人及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，只要注意飲食、勞逸結(jié)合、情緒穩(wěn)定，病人完全可以正常生活和工作。 新進(jìn)展 新式內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)借助高科技產(chǎn)品纖維膽道鏡、膽道硬鏡、腹腔鏡及其它相關(guān)設(shè)備，在肋緣下行小切口（1.52cm）入腹，切開膽囊底在纖維膽道鏡或膽道硬鏡的直視下取出膽囊內(nèi)結(jié)石，取凈率高，創(chuàng)傷小，效果好，恢復(fù)快，費(fèi)用少，既保留膽囊，又取出結(jié)石，消除了臨床癥狀。更重要的是通過臨床隨訪證明此種技術(shù)降低了膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率（僅2%7%）。過程類似纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，不同的是軟、硬膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)明了膽囊粘膜保護(hù)、膽囊粘膜固定、泥沙樣結(jié)石吸取箱設(shè)備，創(chuàng)新了六大的核心技術(shù)，術(shù)中B超檢測(cè)，結(jié)石取凈率100%。它是新概念、高科技、新技術(shù)，安全、而且有效。只要方