外科急腹癥課件

1、外科急腹癥的診斷和治療紅河州第四人民醫(yī)院 柳 著外科急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要緊急處理的腹部疾病的總稱。特點(diǎn)：發(fā)病急，進(jìn)展快，變化多，病情重，一旦延誤診斷，救治不及時(shí)，就可能帶來生命危險(xiǎn)。急腹癥的診斷學(xué)基礎(chǔ)病史：全面而有針對性的引導(dǎo)病人敘述發(fā)病經(jīng)過，必要時(shí)參考家屬的補(bǔ)充，做到重要病史不遺漏，收集資料準(zhǔn)確可靠。 病史要以腹痛為主線，全面了解腹痛的一切情況以及和腹痛有關(guān)的其它情況，主要陰性癥狀也要注意收集，了解有關(guān)既往史，女性特別要收集月經(jīng)史。1急性腹痛的現(xiàn)病史開始腹痛至就診時(shí)的準(zhǔn)確時(shí)間應(yīng)以小時(shí)計(jì)，如潰瘍病的急性穿孔可很快出現(xiàn)上腹廣泛性疼痛，隨之蔓及全腹，而急性闌尾炎穿孔一般在24小時(shí)以后

2、發(fā)生。腹痛開始部位及以后部位的變化：胃、十二指腸、膽道、胰腺病變多發(fā)生在上腹部正中疼痛、小腸、闌尾，右側(cè)結(jié)腸引起的多發(fā)生在臍周，左側(cè)結(jié)腸、盆腔臟器引起的多發(fā)生在下腹部。隨著病程的進(jìn)展，腹痛轉(zhuǎn)移到病變部位為最明顯。如闌尾炎在右下腹，胰腺炎在上腹部偏左，膽囊炎在右上腹。腹痛性質(zhì)：腹痛性質(zhì)常反映病變的類型。陣發(fā)性絞痛為空腔臟器痙攣疼痛或梗阻性疼痛的表現(xiàn)，如腸梗阻、膽囊結(jié)石等，因平滑肌間歇性強(qiáng)烈收縮而引起絞痛發(fā)作。持續(xù)性疼痛多為內(nèi)臟炎癥，急性充血、水腫所致。壁層腹膜 受累時(shí)，持續(xù)性腹痛更為嚴(yán)重。內(nèi)臟突然缺血時(shí)，持續(xù)性腹痛尤為嚴(yán)重。持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加劇常表示上述兩種情況同時(shí)存在。如絞窄性腸梗阻兼有腸袢

3、缺血和近端腸管痙攣性蠕動(dòng)。膽囊結(jié)石合并膽囊炎也可有這種表現(xiàn)。某些部位牽涉痛對診斷有一定幫助，如膽囊炎牽涉到右肩背疼痛、輸尿管結(jié)石牽涉到大腿內(nèi)側(cè)或陰部疼痛。腹痛性質(zhì)的變化可顯示病變的發(fā)展情況。如陣發(fā)性絞痛發(fā)展為持續(xù)性劇痛說明腸梗阻已由單純性演變到絞窄性；右下腹鈍痛變?yōu)榻g痛，表示闌尾由單純性至化膿性甚至穿孔演變。影響腹痛的因素空腔臟器痙攣疼痛，病人常喜輾轉(zhuǎn)翻身、按摩腹部甚至放熱水袋以減輕疼痛，如果是臟器腹膜炎癥，上述措施疼痛反而加重。急性闌尾炎常便意，但便后腹痛不減，而急性腸炎則便后輕松。排便情況肛門下墜和里急后重，可以是盆腔炎癥或積血刺激直腸的表現(xiàn)，粘液血便應(yīng)考慮腸套疊，暗黑色便可能是腸系膜血管

4、梗塞或缺血性腸炎，鑒別有無腸炎 。發(fā)熱先發(fā)熱后腹痛多為內(nèi)科疾患。外科急腹痛一般先腹痛后發(fā)熱，體溫逐漸上升，但急性梗阻性化膿性膽管炎往往腹痛發(fā)作后很快高熱、寒顫。發(fā)病誘因 腹痛開始前有無進(jìn)油膩飲食、飲酒、劇烈活動(dòng)等對診斷亦可提供線索。暴飲暴食與急性胰腺炎、胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)有關(guān)、飽餐加彎腰可誘發(fā)小腸扭轉(zhuǎn)。1視診 腹式呼吸消失或減弱表示有腹膜炎存在，全腹膨隆提示低位腸梗阻，局部膨隆或雙側(cè)腹部不對稱示腸扭轉(zhuǎn)或閉袢性腸梗阻，胃型示急性胃擴(kuò)張，腸型及蠕動(dòng)波是腸梗阻表現(xiàn)，一定注意排除嵌頓疝的可能。2觸診檢查時(shí)患者取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。從無痛區(qū)開始，后檢查病變部壓痛、肌緊張和反跳痛三者出現(xiàn)為腹膜剌激征。值得

5、注意的是，老年、幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和休克等患者，腹膜剌激征常較實(shí)際為輕；當(dāng)腹膜受炎癥剌激時(shí)間較長時(shí)，由于支配腹膜的神經(jīng)麻痹，反而使肌緊張減弱或消失；用過鎮(zhèn)痛藥的患者腹部體征也常被掩蓋肌緊張是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痙攣所致，是重要客觀體征。輕度肌緊張系早期炎癥或腹腔內(nèi)出血剌激所引起；明顯的肌緊張?jiān)诟鼓な茌^強(qiáng)剌激時(shí)出現(xiàn)，如較重的感染（化膿性、壞疽性闌尾炎等）；高度肌緊張時(shí)腹壁顯“板狀腹”，多在胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道穿孔、腹膜受到胃酸、胰液、膽汁的強(qiáng)烈剌激所致。3叩診叩診呈鼓音，可見于腸梗阻，尤其是麻痹性腸梗阻更為明顯。急性胃擴(kuò)張時(shí)胃泡區(qū)明顯擴(kuò)大。移動(dòng)性濁音表示腹腔內(nèi)有炎性滲出物、消化道穿

6、孔及內(nèi)出血。肝濁音界縮小或消失，常為消化道穿孔引起的氣腹。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查可提供有無炎癥疑有內(nèi)出血時(shí)需連續(xù)觀察紅細(xì)胞及血紅蛋白。尿中紅、白細(xì)胞增多常提示有泌尿系統(tǒng)疾病。尿、血淀粉酶增高有助于胰腺炎的診斷尿中出現(xiàn)膽紅素說明膽道有梗阻。3影像學(xué)檢查（1）腹部立臥位平片：膈下游離氣體，提示消化道穿孔，梯狀液平提示腸梗阻。（2）B超 膽道疾患、肝膿腫、闌尾炎、闌尾膿腫、急性胰腺炎、腹腔內(nèi)膿腫、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕。（3）CT 肝膿腫、肝癌破裂、急性胰腺炎、膈下膿腫、盆腔膿腫。正常腹部平片腹壁及腹內(nèi)器官均為軟組織結(jié)構(gòu)，缺乏自然對比X線診斷：膈下游離氣體（新月狀）-氣腹征注：50ml以上的氣體X線

7、才能發(fā)現(xiàn)胃腸道穿孔單純性小腸梗阻腸扭轉(zhuǎn)急腹癥的鑒別診斷程序 一、是否是腹腔以外疾患引起的腹痛1大葉性肺炎或胸膜炎2急性心肌梗死或急性心包炎3鉛中毒二、是否是胸腹壁疾患引起的腹痛1肋間神經(jīng)痛不發(fā)熱，無消化道癥狀，上腹部壓痛廣泛可有帶狀皰疹，WBC正常2自發(fā)性腹直肌斷裂或自發(fā)性腹壁深動(dòng)脈破裂過度用力劇烈咳嗽、打噴嚏為誘因，突發(fā)劇痛，持續(xù)性，腹式呼吸消失，腹部壓痛表淺，局限腹肌僵直甚至包塊，腸鳴正常，無消化道癥狀。三、是否是內(nèi)科急腹癥1急性胃腸炎2急性腸系膜淋巴結(jié)炎3腹型紫癜4急性非特異性盲腸炎5腸蛔蟲癥6原發(fā)性腹膜炎四、是否是婦科急腹癥1卵巢濾泡破裂或黃體破裂2宮外孕破裂3急性盆腔炎4卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)

8、外科急腹癥的鑒別診斷：外科急腹癥最常見的依次為急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性膽囊炎或膽管炎、潰瘍病急性穿孔、急性胰腺炎。約占外科急腹癥的80%以上。分為4類感染和炎癥腹腔內(nèi)出血 空腔臟器梗阻 臟器缺血 1感染和炎癥 急性闌尾炎最常見，占一般綜合醫(yī)院外科急腹癥的40%以上，除膽道急性感染、急性胰腺炎外，尚有肝膿腫破裂、急性壞死性小腸炎、crohn病、結(jié)腸腸脂垂炎、美克爾憩室炎等。2腹腔內(nèi)出血 大量積血刺激致急性腹膜炎，但表現(xiàn)較輕，無感染癥狀，而有急性失血癥狀。肝癌破裂較常見，其它如肝血管瘤破裂，脾破裂，脾動(dòng)脈瘤破裂，轉(zhuǎn)移癌破裂很少見。3空腔臟器梗阻 常見急性腸梗阻，僅次于闌尾炎和膽道感染，需要鑒別

9、是單純性或絞窄性、4臟器缺血 腸系膜動(dòng)脈急性栓塞，腸系膜靜脈血栓形成引起急性缺血性腸炎急性扭轉(zhuǎn)造成缺血，小腸、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)急腹癥的處理原則 有無手術(shù)指征，不手術(shù)如何觀察，何時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)，危急程度，如何開腹，術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符如何處理，切口選擇、術(shù)后處理，都是對外科醫(yī)生的一種考核。診斷明確的急腹癥需根據(jù)具體情況，采取不同治療方針1需急診手術(shù)者急性闌尾炎、化膿性梗阻性膽管炎、化膿壞疽性膽囊炎，潰瘍病穿孔伴彌漫性腹膜炎，急性絞窄性腸梗阻、肝癌破裂出血，診斷明確后估計(jì)非手術(shù)不能控制病情發(fā)展均急診手術(shù)。2暫非手術(shù)治療，密切觀察病情發(fā)展或中轉(zhuǎn)手術(shù)或以后擇期手術(shù)或無需手術(shù)。單純性急性膽囊炎，空腹?jié)兇┛赘鼓ぱ拙窒?，單純性腸梗阻，急性水腫性胰腺炎保守治療者需密切觀察病人，注意全身及腹部情況。診斷不明確的急腹癥，采用手術(shù)或非手術(shù)治療1病人情況較好，腹膜炎較輕，非手術(shù)治療，避免用鎮(zhèn)痛劑，瀉劑，灌腸，觀察24h，病情不好轉(zhuǎn)或惡化要開腹探查。2感染中毒表現(xiàn)嚴(yán)重，伴彌漫性腹膜炎或麻痹性腸梗阻，血壓不穩(wěn)，或有活動(dòng)性內(nèi)出血，積極準(zhǔn)備后手術(shù)。手術(shù)