膽道疾病相關(guān)護(hù)理課件

1、膽道疾病病人的護(hù)理 膽道系統(tǒng)解剖生理概要膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外膽管、膽囊、Oddi括約肌。肝內(nèi)膽管起于毛細(xì)膽管，肝外膽管包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊管和膽總管左肝管膽囊管右肝管膽總管肝總管結(jié)石易嵌頓部位膽囊底體頸膽道系統(tǒng)的生理功能膽囊的生理功能濃縮、儲存和排出膽汁、分泌:每天分泌黏液20ml，保護(hù)潤滑膽囊黏膜24小時內(nèi)膽囊接納膽汁約500ml，濃縮510倍膽管的生理功能 輸送膽汁至膽囊和十二指腸；分泌膽汁膽汁的功能1.乳化脂肪，有利于脂肪的消化2。促進(jìn)脂溶性維生素（維生素A、D、E、K）的吸收。3、在十二指腸中膽汁可中和一部分胃酸4、抑制腸內(nèi)致病菌生長和毒素形成5、刺激小腸和結(jié)腸蠕動1膽道感

2、染：膽汁淤滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵膽道2膽管異物：蟲卵或成蟲尸體、手術(shù)線結(jié)、反流的食物殘渣3膽道梗阻：4. 代謝異常：膽汁內(nèi)主要成分：膽固醇、膽鹽、卵磷脂膽石形成原因病因 膽汁淤積、膽道結(jié)石、膽道感染互為因果互為因果膽石病分類 按膽石的成分可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石混合性結(jié)石。 膽色素結(jié)石3混合性結(jié)石由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等組成，含鈣較多膽石病分類按部位分膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石急性膽囊炎病理類型急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎病變局限于粘膜層，有充血水腫和滲出擴(kuò)散到膽囊全層，膽汁呈膿性膽囊壁壞死、穿孔膽汁性腹膜炎急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）或稱急性重癥膽管炎（AC

3、ST）膽管梗阻和狹窄 繼發(fā)感染 發(fā)生急性膽管炎 膽管完全性梗阻 膽源性膿毒癥或感染性休克。 其原因最常見為膽管結(jié)石，其次是膽道蛔蟲、膽管狹窄、膽管及壺腹部腫瘤等。 腸道蛔蟲上行鉆入膽道后造成的，多見于兒童和青少年?；紫x寄生于人體中下段小腸，喜堿厭酸。當(dāng)其寄生環(huán)境發(fā)生變化時，如胃腸道功能紊亂、饑餓、發(fā)熱、妊娠、驅(qū)蟲不當(dāng)、 Oddi括約肌功能失調(diào)等，蛔蟲可上竄至十二指腸，有鉆孔習(xí)性的蛔蟲即可鉆入膽道。膽道蛔蟲蛔蟲鉆入的機(jī)械性刺激可引起Oddi括約肌痙攣誘發(fā)膽絞痛，并可誘發(fā)急性胰腺炎；蟲體帶入的腸道細(xì)菌可導(dǎo)致膽道感染，嚴(yán)重可引起急性梗阻性化膿性膽管炎和肝膿腫等?；紫x殘骸和蟲卵可在膽道內(nèi)沉積，成為結(jié)石

4、形成的核心。 結(jié)石梗阻感染成分分類：3種部位分類：3種膽道系統(tǒng)：膽囊管膽總管膽囊管-膽囊炎：3種或腹膜炎膽總管-膽管炎-膿毒癥-感染性休克【護(hù)理評估】 （一）健康史 膽石病和膽道感染常有反復(fù)發(fā)作史，病人常厭食油膩食物，中年婦女特別是肥胖及多次妊娠者，發(fā)病率高。應(yīng)注意詢問是否出現(xiàn)過腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等，有無胰腺炎發(fā)作病史；懷疑膽道蛔蟲者，應(yīng)注意詢問有無嘔蟲、便蟲史，了解病人生活環(huán)境的衛(wèi)生狀況。 （二）身體狀況 1膽囊結(jié)石與膽囊炎 （1）靜止性膽囊結(jié)石：約20%40%的膽囊結(jié)石病人終生無癥狀，而在其他檢查或手術(shù)時被偶然發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。 （3）慢性膽囊炎：其表現(xiàn)常不典型，多數(shù)病人有膽絞

5、痛病史，其后有厭油、腹脹、噯氣等消化道癥狀。體格檢查時右上腹膽囊區(qū)有輕壓痛和不適感。 2膽管結(jié)石與膽管炎（1）肝外膽管結(jié)石與急性膽管炎：肝外膽管結(jié)石一般可無癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，稱為夏柯（Charcot）三聯(lián)征。 腹痛發(fā)生部位:在劍突下及右上腹部，腹痛的性質(zhì):多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，伴發(fā)癥狀:惡心、嘔吐。膽管梗阻繼發(fā)感染后，膽管內(nèi)壓力增高，感染向上擴(kuò)散，細(xì)菌和毒素經(jīng)毛細(xì)膽管進(jìn)入肝竇，再入全身血流引起寒戰(zhàn)、高熱，體溫可高達(dá)3940。膽管梗阻后可出現(xiàn)黃疸肝外膽管結(jié)石如不及時治療，可出現(xiàn)膽道出血、肝

6、膿腫等并發(fā)癥，亦有引起膽源性胰腺炎可能；反復(fù)發(fā)作，長期廣泛性膽管結(jié)石阻塞，可導(dǎo)致膽汁性肝硬化。 （2）肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽管炎：肝內(nèi)膽管結(jié)石常與肝外膽管結(jié)石并存，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。當(dāng)膽管梗阻和感染僅發(fā)生在部分肝葉、段膽管時，病人可無癥狀或僅有輕微的肝區(qū)和患側(cè)胸背部脹痛。 （3）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）：發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，除具有一般膽道感染的夏柯三聯(lián)征外，還可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)，稱為雷諾（Reynolds）五聯(lián)征。 臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)征 黃疸腹痛中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制休克寒戰(zhàn)高熱Reynolds五聯(lián)征 急性梗阻性化膿性膽管炎腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸腹痛寒戰(zhàn)高熱休克黃疸

7、腹痛寒戰(zhàn)高熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制休克黃疸腹痛寒戰(zhàn)高熱起病初期即出現(xiàn)腹痛、畏寒發(fā)熱，絕大多數(shù)有較明顯黃疸。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要為表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；合并休克時也可表現(xiàn)為躁動、譫妄等。體格檢查時病人體溫可持續(xù)升高達(dá)3940，脈搏快而弱，達(dá)120次/分以上，血壓降低。呈急性病容，可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身發(fā)紺。劍突下及右上腹有腹膜刺激征；可有肝腫大和肝區(qū)叩痛；有時可捫及腫大的膽囊。3膽道蛔蟲病 表現(xiàn)特點為臨床癥狀與體征不相符，癥狀重而體征較輕。主要癥狀是病人突發(fā)性劍突下或上腹部鉆頂樣劇烈疼痛，可向右肩背部放射，坐臥不安，大汗淋漓；常伴惡心、嘔吐，嘔吐物中有時可見蛔蟲。間歇期可無任何癥狀由于蛔蟲的鉆入引起的梗阻

8、多為不完全性，因而黃疸較少見或較輕。病人體征輕微，可在劍突下或右上腹有輕度的深壓痛。若繼發(fā)感染和膽道梗阻時，可出現(xiàn)急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎、肝膿腫的相應(yīng)癥狀和體征。 思考：膽道系統(tǒng)疾病共有的主要臨床癥狀是什么？（三）心理-社會狀況膽道疾病與病人的生活方式、習(xí)慣等有密切關(guān)系，干預(yù)其生活習(xí)慣或行為，可能使病人有不適應(yīng)感；癥狀的反復(fù)發(fā)作，并發(fā)癥的出現(xiàn)，常使病人焦慮；當(dāng)癥狀明顯，或被告知手術(shù)時，則易產(chǎn)生恐懼感；膽道結(jié)石多次手術(shù)治療仍不能痊愈，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，可使病人對治療信心不足，甚至表現(xiàn)出不合作的態(tài)度。 （四）輔助檢查1B超檢查是普查和診斷膽道疾病的首選方法。對膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上；對

9、肝外膽管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率80%左右；膽道疾病做B超檢查前應(yīng)禁食12h，禁水4h。2CT能提供膽道擴(kuò)張的范圍、梗阻的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等。3經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）可清楚地顯示肝內(nèi)外膽管的情況、病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病，特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。 術(shù)后最常見的并發(fā)癥：出血4內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）該檢查可以直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變；可收集十二指腸液、膽汁、胰液行理化及細(xì)胞學(xué)檢查；通過造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導(dǎo)管的解剖和病變。對膽道疾病，特別是黃疸的鑒別診斷有較大價值。5膽道鏡檢查可在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)膽管腔內(nèi)直接觀察膽道系統(tǒng)，術(shù)中觀察有無膽管狹窄或腫

10、瘤、有無殘余結(jié)石，或用膽道鏡取出肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)后如有殘余結(jié)石，可經(jīng)T管瘺道送入膽道鏡檢查并取出殘余結(jié)石。 6術(shù)中或術(shù)后膽道造影膽道手術(shù)中，經(jīng)膽管置管注入造影劑直接造影，可清楚地顯示肝內(nèi)、外膽管，了解膽管內(nèi)病變。術(shù)后可經(jīng)T管注入造影劑造影，以判定有無殘余結(jié)石或膽管狹窄。膽道T管拔管前，一般常規(guī)行膽道造影。 7磁共振成像（MRI）或磁共振膽胰管成像（MRCP）可顯示整個膽道系統(tǒng)的影像，在診斷梗阻性黃疸方面具有重要價值。 （五）治療要點及反應(yīng)1膽囊結(jié)石與膽囊炎膽囊切除術(shù)是最佳選擇。膽囊切除術(shù)包括開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)。結(jié)石性膽囊炎發(fā)病后時間過長，或當(dāng)時條件下不宜或不能手術(shù)時，可給予非手術(shù)

11、治療，包括解痙止痛、禁食、輸液、應(yīng)用抗生素等。對非結(jié)石性膽囊炎，多主張及早行手術(shù)治療。 手術(shù)時機(jī)最好在急性發(fā)作后緩解期為宜。2膽管結(jié)石與膽管炎肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主。 常用手術(shù)方法有：膽總管切開取石加T管引流術(shù)。膽腸吻合術(shù)，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。其他方法有Oddi括約肌成形術(shù)，經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)等。 肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。合并感染時，給予有效抗生素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。手術(shù)方法有：高位膽管切開取石術(shù)；膽腸內(nèi)引流術(shù)；對反復(fù)感染，引起肝局部纖維化、萎縮者，可切除病變的肝葉；術(shù)后有時出現(xiàn)殘余結(jié)石，可在竇道形成后拔除T管，經(jīng)

12、其竇道插入纖維膽道鏡取石。 AOSC的治療原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流（或減壓），從而有效地降低膽管內(nèi)壓力。術(shù)前應(yīng)用足量有效的抗生素控制感染，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，積極抗休克治療。手術(shù)力求簡單而有效，通常采用膽總管切開減壓加T管引流術(shù)。 3膽道蛔蟲病以非手術(shù)治療為主，僅在非手術(shù)治療無效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時才考慮手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括解痙鎮(zhèn)痛，可用阿托品和哌替啶；利膽驅(qū)蟲；應(yīng)用適當(dāng)抗生素防治感染。手術(shù)采用膽總管探查取蟲及T管引流，術(shù)中和術(shù)后均應(yīng)行驅(qū)蟲治療，以預(yù)防復(fù)發(fā)。 驅(qū)蟲最好在癥狀緩解期進(jìn)行，正確服用驅(qū)蟲藥應(yīng)在清晨空腹或晚上睡前服用，服藥后注意觀察大便中是否有蛔蟲卵排出。、患者，男

13、性，59歲，劍突下刀割樣絞痛5小時，寒戰(zhàn)、高熱伴黃疸。既往有類似發(fā)作史。查體：神志淡漠，體溫39，血壓80/60mmHg，脈搏125次/分，劍突下壓痛，肌緊張，白細(xì)胞26*109/L,中性粒細(xì)胞95%，肝區(qū)叩擊痛?？赡艿脑\斷?/并考慮手術(shù)治療1.可能的診斷是（ ）2.患者的護(hù)理問題?3.考慮行膽總管切開取石術(shù)十T形管引流術(shù)如在護(hù)理過程中引流管應(yīng)如何護(hù)理?【護(hù)理診斷及合作性問題】1焦慮與膽道疾病病情反復(fù)發(fā)作、對手術(shù)的擔(dān)憂等有關(guān)。2疼痛與膽石嵌頓、膽囊及Oddi括約肌痙攣、感染等有關(guān)。3體溫過高與細(xì)菌毒素吸收有關(guān)。4營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與食欲減退、高熱、嘔吐、感染等有關(guān)。5潛在并發(fā)癥 肝膿腫、

14、膽管狹窄、結(jié)石殘留、感染性休克、體液代謝失衡等。 【護(hù)理措施】 （一）一般護(hù)理1體位病人注意臥床休息，根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)捏w位，有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半臥位。術(shù)后早期取平臥位，在血壓平穩(wěn)后取半臥位。2飲食護(hù)理膽道疾病病人對脂肪消化吸收能力低，而且常有肝功能損害，故應(yīng)給予低脂、高糖、高維生素易消化飲食。肝功能較好者可給富含蛋白質(zhì)的飲食。對病情較重，伴有急性腹痛者或惡心、嘔吐者，應(yīng)暫禁飲食，注意靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。 3對癥護(hù)理黃疸病人皮膚瘙癢時可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦??；高熱時物理降溫；重癥病人有休克時，應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療的護(hù)理；有腹膜炎者，執(zhí)行急性腹膜炎的有關(guān)護(hù)理措施。

15、 4相關(guān)檢查護(hù)理進(jìn)行膽道特殊檢查時，做好檢查前及檢查后的相關(guān)護(hù)理。5手術(shù)前護(hù)理做好備皮、藥物皮試、配血等必要的術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理。（二）病情觀察術(shù)前注意病人生命體征及神志變化。觀察腹痛的部位、性質(zhì)、有無誘因及持續(xù)時間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化。及時了解輔助檢查結(jié)果，準(zhǔn)確記錄24小時液體出入量。術(shù)后注意病人神志、生命體征、尿量、黃疸、腹部癥狀和體征的觀察。 （三）治療配合1控制感染遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，注意按時用藥、觀察藥物的毒副作用。2解痙止痛護(hù)理膽絞痛發(fā)作的病人，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，常用哌替啶50100mg、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射；但勿使用嗎啡，因其能使Oddi括約肌痙攣，加重膽道梗阻。 3T

16、管引流的護(hù)理凡切開膽管的手術(shù)，一般都放置T管引流。其主要目的是：引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓力增高、膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎；引流殘余結(jié)石，使膽道內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石通過T管排出體外；支撐膽道，防止膽總管切口處瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等；經(jīng)T管溶石或造影等。T管引流的相關(guān)護(hù)理措施：（1）妥善固定：T管接床邊無菌瓶后，即應(yīng)檢查在皮膚外固定情況。T管除由皮膚戳口穿出后用縫線固定于腹壁外，一般還應(yīng)在皮膚上加膠布固定。連接管不宜太短，嚴(yán)防因翻身、起床活動時牽拉而脫落。 （2）保持引流通暢：病情允許時鼓勵病人下床，活動時引流袋可懸吊于衣服上，位置應(yīng)低于腹壁引流口高度，防

17、止膽汁逆流引起感染。注意檢查T管是否通暢，避免引流管受壓、折疊、扭曲、阻塞，應(yīng)經(jīng)常向遠(yuǎn)端擠捏。如有阻塞，應(yīng)用無菌生理鹽水緩慢沖洗，不可用力推注。 （3）觀察記錄膽汁量及性狀：正常膽汁呈深綠色或棕黃色，較清晰，無沉淀物。顏色過淡或過于稀薄，說明肝功能不佳；混濁表示有感染；有泥沙樣沉淀物，說明有殘余結(jié)石。膽汁引流量一般每天300700ml，量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量過多應(yīng)考慮膽總管下端不通暢。 （4）觀察病人全身情況：如病人體溫下降，大便顏色加深，黃疸消退，說明膽道炎癥消退，膽汁能順利進(jìn)入腸道；否則表示膽管下端尚不通暢。如有發(fā)熱和腹痛，出現(xiàn)腹膜刺激征，應(yīng)考慮膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎的可能

18、，及時聯(lián)系醫(yī)生處理。 右肝管左肝管T管用于引流膽汁，一端通向肝管，一端通向十二指腸，由腹壁戳口穿出體外，接引流袋（5）拔管：T管一般放置2周左右，如無特殊情況可以拔管。拔管前必須先試行夾管12天，夾管時注意病人有無腹痛、發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)。若有以上現(xiàn)象，表示膽總管下端仍有阻塞，暫時不能拔管，應(yīng)開放T管繼續(xù)引流。若觀察無異常，可拔管。（6）遵守?zé)o菌操作的原則拔管指征:黃疸消退、無腹痛、發(fā)熱、大便顏色正常；膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明金黃色，無膿液、結(jié)石，無沉渣及絮狀物，就可考慮拔管。拔管前先在飯前、飯后各夾管1小時，拔管前1-2天全日夾管，如無腹脹、腹痛、發(fā)熱及黃疸等癥狀，說明膽總管通暢，可予拔

19、管。T管引流護(hù)理（簡答）妥善固定保持引流通暢觀察記錄膽汁量及性狀觀察病人全身情況遵守?zé)o菌操作原則拔管：拔管前先試行夾管12日，注意病人有無腹痛、發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)，若無異常方可拔管。（四）心理護(hù)理膽道疾病往往起病急驟，常有劇烈疼痛，嚴(yán)重者有休克等情況，病人常常焦慮不安。護(hù)士應(yīng)該在術(shù)前和術(shù)后根據(jù)病人具體心理狀況，以親切的語言予以安慰，適當(dāng)解釋病情，解除或盡量緩解病人的心理壓力，使其主動配合手術(shù)治療以及相關(guān)護(hù)理，取得理想的效果。（五）健康指導(dǎo)1指導(dǎo)病人合理飲食，一般選擇低脂肪、高蛋白、高維生素的易消耗飲食。2注意自我監(jiān)測，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況時及時到醫(yī)院就診。3病人帶T管出院時，應(yīng)告知病人留置

20、T管的目的，指導(dǎo)其進(jìn)行自我護(hù)理。病例題某男，39歲，右上腹持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加重3小時，疼痛向右腋下傳導(dǎo)，伴發(fā)熱，嘔吐，查體：右上腹有腹膜刺激征，Murphy陽性應(yīng)診斷為( )A.急性膽囊炎B.慢性膽囊炎C.急性膽管炎D.慢性膽囊炎E.急性梗阻性化膿性膽管炎2.此患者的腹痛特征是( )A.心絞痛 B.膽絞痛 C.腎絞痛.D. 腸絞痛 E. 游走痛3,緩解膽絞痛所應(yīng)用的鎮(zhèn)痛劑中忌用A.哌替啶 B.布桂嗪 C.嗎啡 D.曲馬朵 E.鹽酸可待困4.目前患者最適合的治療是 ( )A.抗炎對癥治療 B.立即實施膽囊切除術(shù)C.立即實施膽囊造瘺術(shù)D.解痙;鎮(zhèn)痛,抗炎E.抗休克治療急性膽囊炎的臨床特點不包括A墨菲征陽性 B多數(shù)患者伴有黃疸C疼痛常放射至右肩背部 D右上腹痛E可觸及腫大膽囊急性膽囊炎的護(hù)理，以下錯誤的是A取平臥位 B使用抗生素 C密切觀察生命體征 D給予低脂、高維生素、高蛋白飲食 E給予嗎啡止痛患者，男，10歲，以膽道蛔蟲病入院治療，經(jīng)解痙止痛后病情緩解，予驅(qū)蟲藥治療。服用藥物