腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)課件

1、婦產(chǎn)科護(hù)理查房腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)+12床，廖迎紅，女， 48歲主管醫(yī)生：李明 責(zé)任護(hù)士：龔曉燕入院時間：5月3日10:48入院方式：步行一般資料主 訴：宮頸錐切病檢示CIN級一年診 斷：主要診斷： 1.CIN級 2.梅毒（隱性） 現(xiàn)病史：患者于2015年5月26日因“同房后陰道流血3次伴經(jīng)量多，經(jīng)期長半年”第一次入院住我院我科，住院后分段診刮，病檢示：宮頸管CIN級，診斷為“CIN級，切緣均可見，術(shù)后抗感染、輸液等對癥支持治療后，于2015年6月5日出院，出院后無同房后陰道流血、腹痛、腹脹、肛門墜脹等不適，一般情況可，今至我院就診，要求住院行手術(shù)治療，門診擬：”CIN級“收住我科。 患

2、者起病以來，及時、食欲、睡眠可，大小便正常，無明顯體重減輕。體格檢查護(hù)理體查： T 36.2 P 78次/分 R 18次/分 BP 126/92mmHg 神志：清楚 大便：正常 小便：正常 皮膚：全身皮膚完好 管道：無 BI:100分 跌倒：15分 疼痛：0分 護(hù)理級別： 二級護(hù)理 ?？茩z查：外陰正常，陰道通暢，內(nèi)有少量白色分泌物，宮頸肥大，宮頸錐切術(shù)后觀，無舉痛，宮體前位，常大，質(zhì)中，雙附件未及明顯異常。 陽性體征： 1、CIN 2、梅毒螺旋抗體陽性 輔助檢查：1.B超（2016.04.29本院查）示：子宮、雙附件未見異常。2.肝膽胰腺雙腎輸尿管B超示：左腎囊腫主要陽性體征和輔助檢查診療計劃

3、1、完善三大常規(guī)、凝血四項、肝腎功能、心電圖等相關(guān)檢查。2、迅速完善術(shù)前準(zhǔn)備、擇期手術(shù)治療。5月3日-5日 術(shù)前準(zhǔn)備：1、硫酸慶大霉素80mg口服TID2、甲硝唑400mg口服BID3、陰道灌洗上藥QD5月5日： 擬明日在腹腔鏡輔助下行陰式子宮全切術(shù)。術(shù)前完善更衣、備皮、禁食等準(zhǔn)備，圍手術(shù)期用頭孢美唑預(yù)防感染，術(shù)前備血術(shù)中用。5月6日： 在全麻下行腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù) 2、術(shù)后患者于5月6日8:00在全麻下行腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)，BI評分45分，疼痛評分3分，跌倒評分35分。 腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)疾病相關(guān)知識

4、概況子宮切除術(shù)是婦科常行的手術(shù)之一。傳統(tǒng)手術(shù)途徑：經(jīng)腹子宮切除、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)。1989年美國HaryReich教授完成第1例腹腔鏡子宮切除術(shù)，由此開創(chuàng)婦科腹腔鏡手術(shù)的新紀(jì)元。目前，腹腔鏡子宮切除術(shù)作為子宮疾患常用治療方法，已成為婦科醫(yī)生必須掌握的手術(shù)技能。這一術(shù)式也因其微創(chuàng)特點(diǎn)而為廣大患者喜愛并接受。手術(shù)方式分類目前，腹腔鏡子宮切除術(shù)已趨于成熟，國際上有很多腹腔鏡切除子宮的分類方法，現(xiàn)尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，按照應(yīng)用腹腔鏡的目的及子宮切除的方式可分為：腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）是指陰式子宮切除術(shù)中經(jīng)陰道

5、困難的步驟在腹腔鏡下完成。腹腔鏡全子宮切除術(shù)（total laparoscopic hysterectomy，TLH）是指切除子宮的所有步驟均在腹腔鏡下完成。子宮自盆腔游離后可經(jīng)陰道取出，或經(jīng)碎塊后自腹部取出。陰道殘端的縫合既可在腹腔鏡下完成，也可經(jīng)陰道完成。腹腔鏡次全子宮切除術(shù)（laparoscopic subtotal or supracervical hysterectomy，LSH）是指在腹腔鏡下切除子宮體，保留子宮頸的手術(shù)。腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（laparoscopic intrafascial hysterectomy，LIH）是指游離子宮體后，宮頸峽部以下的操作在子宮頸筋膜內(nèi)進(jìn)

6、行的子宮切除術(shù)。LAVH優(yōu)勢婦科腹腔鏡手術(shù)隨著水平的提高及器械的改變,應(yīng)用范圍逐步拓寬。腹腔鏡手術(shù)的突出優(yōu)點(diǎn):切口小、痛苦輕、瘢痕小、不影響美觀、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短 、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),得到了子宮切除術(shù)患者的認(rèn)可。鈍性分離宮頸前間隙。鈍性分離膀胱后間隙。（4） 分離膀胱宮頸間隙及陰道后壁間隙：鈍性分離法和銳性分離法交替分離膀胱宮頸間隙，向上打開前腹膜至盆腔，并用食指緊貼宮頸向兩側(cè)鈍性分離以擴(kuò)大手術(shù)野。將宮頸拉向前上方，以鼠齒鉗鉗夾陰道后穹隆部粘膜，并向兩側(cè)延伸切口向上分離直腸子宮間隙，達(dá)直腸子宮反折腹膜，打開后腹膜。（5） 處理主韌帶和子宮骶骨韌帶：向一側(cè)牽拉宮頸，充分伸展暴露主骶韌帶，靠近

7、宮頸鉗夾主骶韌帶，切斷后雙重縫扎。（6） 處理子宮血管：用食指伸入盆腔，緊貼宮頸鉗夾子宮血管，如有可能，應(yīng)同時包括前后腹膜，切斷后雙重結(jié)扎，該操作可避免過多出血，貼近宮頸，也避免輸尿管損傷。（7） 取出子宮：手指伸入盆腔，緊貼子宮環(huán)繞一圈，確認(rèn)子宮完全游離，用巾鉗向下拉出子宮，子宮過大取出困難時，可將子宮切塊取出。（8） 縫合盆腔腹膜及陰道殘端：提起盆腔腹膜切緣，用可吸收線連續(xù)縫合盆腔腹膜。也可先將兩側(cè)角行荷包縫合，再由兩側(cè)向中間連續(xù)縫合，中間打結(jié)，這樣容易暴露并操作方便。盆腔腹膜縫合后，將兩側(cè)骶、主韌帶所留縫扎線分別打結(jié)加強(qiáng)盆底承托的組織。1 號可吸收線連續(xù)鎖扣式縫合陰道殘端。陰道內(nèi)填塞碘伏

8、紗布條。（9） 結(jié)束手術(shù)：于腹腔鏡下檢查盆腹腔，特別注意輸尿管的蠕動，確認(rèn)各創(chuàng)面無出血后生理鹽水沖洗，再次檢查盆腔及殘端有無滲血。取出手術(shù)器械，排空腹腔內(nèi)二氧化碳，逐層縫合腹壁上的穿刺孔。術(shù)前護(hù)理環(huán)境護(hù)理：入院后向患者及家屬講解醫(yī)院和科室規(guī)章制度，病區(qū)環(huán)境，主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，同病房的病友，消除患者對環(huán)境的陌生感，消除患者的不安情緒，增加與患者的親切感。心理護(hù)理：針對患者不同的心理分別給予正確的指導(dǎo)，認(rèn)真聽取患者的主訴，了解患者的心理狀態(tài)。向患者介紹手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)成功的案例，著重強(qiáng)調(diào)手術(shù)具有簡單，微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)及良好的愈后，關(guān)心同情患者，幫助患者客服自卑，解除緊張焦慮心理增強(qiáng)治療的信心，積極

9、地配合手術(shù)治療和護(hù)理。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備完善術(shù)前相關(guān)檢查：協(xié)助患者做好術(shù)前各項抽血化驗等檢查，并講解各檢查的目的及意義。做各項護(hù)理操作時，動作要輕柔熟練，減少不良刺激，使患者產(chǎn)生信任感、依賴感和安全感，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，增加治療信心。腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3日進(jìn)食無渣半流質(zhì)飲食，并給予腸道抑箘藥口服，術(shù)前禁食水12h。術(shù)前晚及術(shù)晨要清潔灌腸，要掌握好灌腸液溫度為4043最為適宜，肛管應(yīng)細(xì)，插入深為710cm，可以少量多次灌腸，以達(dá)到清潔腸道的目的，以便手術(shù)視野暴露，有利于手術(shù)操作，避免手術(shù)中損傷腸道，污染手術(shù)視野，引起并發(fā)癥，給患者增加痛苦。陰道準(zhǔn)備：術(shù)前3日，用0.025%碘伏溶液沖洗陰道，每日2次，動作

10、要輕柔，避免損傷宮頸周圍粘膜，并耐心解釋，減輕患者不適。陰道準(zhǔn)備要嚴(yán)格、充分，確保陰道清潔是預(yù)防逆行感染及傷口感染的關(guān)鍵，也是陰式子宮全切除術(shù)成功的保障。皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1日，沐浴更衣，準(zhǔn)備會陰部皮膚清洗干凈，術(shù)前30分備皮，手 術(shù)通常在臍部作一個切口置入腹腔鏡,故對臍孔要徹底清潔污垢。通過研究認(rèn)為依照潤膚油一肥皂水一過氧化氫液一碘伏清潔消毒的操作程序,盡量減輕棉簽對臍孔皮膚的刺激,可保證臍孔術(shù)野皮膚的無損傷及無菌性,對預(yù)防術(shù)后切口感染具有要的臨床意義。其他準(zhǔn)備：講解術(shù)前準(zhǔn)備的目的及注意事項，控制患者情緒，保證充分睡眠，術(shù)前測生命體征，準(zhǔn)備好用物，與手術(shù)室護(hù)士床旁交接病人。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理心

11、理護(hù)理每個患者都不同程度的存在恐懼，焦慮等心理問題。當(dāng)患者從手術(shù)室返回病房，護(hù)士應(yīng)該熱情接待，及時安慰患者，告知手術(shù)很成功，生命體征平穩(wěn)，消除一切不利因素，使其安心靜養(yǎng)。一般護(hù)理腹腔鏡輔助下陰式子宮全切除術(shù)的麻醉采用全身麻醉，患者回病房去枕平臥6h，謹(jǐn)防過早抬頭，保持呼吸道暢通，每小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫1次，并做好記錄，密切觀察患者神情，協(xié)助患者每2h翻身1次以防褥瘡發(fā)生，病情平穩(wěn)后，12h后可取半臥位，有利于呼吸和分泌物的流出，減輕小腹脹痛，多做下肢活動，有利于血液循環(huán)，避免下腔靜脈栓塞，24h后可逐漸增加活動量，48h后可下床活動，減少并發(fā)癥。術(shù)后傷口疼痛者，可遵醫(yī)囑給予止痛劑。遵

12、醫(yī)囑給于靜脈補(bǔ)充藥物及營養(yǎng)，保持靜脈輸液順利通暢。會陰傷口護(hù)理特別要注意保持外陰清潔、干燥，用0.025%碘伏溶液擦洗會陰，每日2次。觀察陰道分泌物的特點(diǎn)，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。陰式子宮全切除術(shù)后患者常規(guī)陰道填塞無菌紗布，以保護(hù)陰道內(nèi)傷口，壓迫止血，24h后取出并記錄，注意敷料的干燥與清潔，若發(fā)現(xiàn)敷料滲血或感染，及時報告醫(yī)生予以處理。保持床單元清潔干燥，勤更換護(hù)理墊。術(shù)后護(hù)理導(dǎo)尿管及引流管的護(hù)理陰式子宮全切除術(shù)后，患者常規(guī)留置尿管3至5天，應(yīng)妥善固定，防止脫出及扭曲受壓，保持引流通暢，防止逆行感染。注意觀察尿液的顏色及量。用0.025%碘伏溶液擦洗尿道口每日2次。術(shù)后6小時應(yīng)鼓勵患者多飲水

13、，多排尿。拔管前應(yīng)夾管訓(xùn)練膀胱功能。腹腔鏡手術(shù)致創(chuàng)面損傷，術(shù)后有少量滲血滲液，一般需留置引流管，注意觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色并準(zhǔn)確記錄，及時向醫(yī)生匯報，有問題及時處理。一般24后拔去引流管，如創(chuàng)面過大、滲出較多時，可推遲至48后拔管，每日更換引流袋，并且要注意無菌操作。生活護(hù)理術(shù)后禁食水，6h后可適量給予患者飲營養(yǎng)豐富易消化流質(zhì)飲食，禁食甜食，牛奶，豆?jié){等脹氣食物，少食多餐，促進(jìn)腸蠕動，有利于通氣。肛門排氣后，給予高蛋白、高熱量、高維生素、碳水化合物、無機(jī)鹽半流質(zhì)的食物，增加新鮮的粗纖維蔬菜和水果。忌生冷、辛辣的飲食，預(yù)防便秘及腹瀉，排便后協(xié)助患者清潔外陰及肛門周圍的皮膚。出院指導(dǎo)術(shù)后2月禁止盆浴及性生活。3月內(nèi)禁止重體力勞動，避免增加腹壓的動作，積極治療咳嗽、便秘，不宜久站久坐、提重物，注意保暖，預(yù)防感冒，若有下腹部、會陰疼痛、陰道流血及時就診。指導(dǎo)患者注意保持會陰部清潔、干燥，教會收縮會陰及肛提肌，鍛煉盆底肌肉張力。門診隨訪。術(shù)后護(hù)理 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理 患者在手術(shù)后需要預(yù)防一些并發(fā)癥的發(fā)生。（1）手術(shù)后每隔 1 h 需要檢測患者體溫、呼吸、脈搏、血壓并做好記錄, 觀察陰道分泌物的性質(zhì)及量, 注意陰道內(nèi)有無出血現(xiàn)象。（2）要協(xié)助患者翻身, 每隔 2 h 1 次, 防止患者發(fā)生壓瘡。（3）陰式子宮全切術(shù)