哮喘患者的病例討論

1、1例難治性哮喘并糖尿病患者病例討論 段丹丹 第1頁病史介紹問題及解答目 錄第2頁病史介紹性別：女年紀(jì)：72歲身高：160cm體重：56kgBMI：21.88kg/m2主訴：咳嗽、咳痰15天，胸悶5天。第3頁現(xiàn)病史15天前患者感冒，至當(dāng)?shù)卦\所就診，服用“感冒通、阿莫西林膠囊、黃連上清丸”后不緩解，10天前出現(xiàn)發(fā)燒，最高體溫38，伴咳嗽、咳痰，痰液為白色粘痰，量中等。后就診于太康縣人民醫(yī)院，應(yīng)用“氯唑西林針、頭孢唑肟針、氨茶堿針、地塞米松針、氨溴索針等藥品7天”癥狀不緩解，5天前出現(xiàn)休息時(shí)胸悶、氣喘、咳嗽加重，稍事走動(dòng)即加重，遂來我院就診。第4頁既往史及用藥史糖尿病病史，常年口服“格列美脲、二甲雙

2、胍”血糖控制尚可；高血壓病史5年，最高血壓156/100mmHg，常年口服硝苯地平片，血壓控制尚可。冠心病病史3年，服用參松養(yǎng)心膠囊及血栓通通膠囊、阿司匹林腸溶片。第5頁個(gè)人史及家族史無煙、酒、藥品依賴史父母已故，死因不詳兄妹4人，1弟已故，死于尿毒癥2子2女，均體??；否定家族遺傳病史第6頁入院查體T.36. P.80次/分 R.20次/分，BP.132/100mmHg雙肺叩診呈清音，聽診雙肺可聞及大量哮鳴音，無胸膜摩擦音。第7頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)：嗜酸粒細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞比率均降低（0.01*109/L；0.1%）。血沉：27mm/h晨起空腹血糖9.3mmol/L，早餐后2h血糖16.7mmol

3、/L，午餐后2h血糖20.8mmol/L；糖化血紅蛋白：8.0%痰涂片：見革蘭陽性球菌及格蘭陰性桿菌。痰培養(yǎng)：正常菌群生長(zhǎng)。血?dú)夥治觯簆H 7.39，PaCO246mmHg，PO272mmHg，SO289%，Na+128 mmol/L, Cl-94 mmol/L。第8頁影像學(xué)檢驗(yàn)CT：雙肺紋理增多，雙上肺可見片狀密度增高影，邊界含糊；雙下肺可見多發(fā)條索影，未見異常密度影；氣管、支氣管通暢，縱膈內(nèi)結(jié)構(gòu)清楚，未見顯著腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸膜可見顯著增厚。第9頁010203哮喘急性加重感染高血壓糖尿病入院診療第10頁初始治療方案1、左氧氟沙星注射液 0.6g，qd ，靜滴2、多索茶堿針0.3g， qd

4、，靜滴3、氨溴索針30mg， bid ，靜推4、甲潑尼龍針40mg， bid ，靜推5、泮托拉唑針40mg， bid ，靜滴6、硫酸鎂注射液10ml，qd ，靜滴7、布地奈德混懸液1mg，bid ，壓縮霧化吸入8、復(fù)方異丙托溴銨2.5ml，bid ，壓縮霧化吸入第11頁討論問題一本例患者屬于哮喘急性發(fā)作，因?yàn)椴∏閲?yán)重程度不一樣，選取藥品方案就不一樣，所以，本例患者病情嚴(yán)重程度屬于什么級(jí)別？輕？中？重？危重？第12頁哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚平靜時(shí)有焦慮或煩燥常有

5、焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)含糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）100100120120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg無，提醒呼吸肌疲勞使用2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最正確值%80%60%80%60%或100 L/min或作用時(shí)間2 hPaO2(吸空氣,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空氣,%）95919590pH降低第13頁所以，患者屬于哮喘急性發(fā)作（重度）緩解藥品1、按

6、需使用速效吸入型2受體激動(dòng)劑（SABA）2、全身性糖皮質(zhì)激素（低、中、高劑量）3、抗膽堿能藥品4、黃嘌呤制劑5、短效口服2受體激動(dòng)劑第14頁討論問題二本例患者有沒有抗生素和抗病毒藥品用藥指征？ 依據(jù)歐洲Reded HK等做相關(guān)哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)原因調(diào)查，病毒性感冒仍是哮喘急性發(fā)作首發(fā)促發(fā)原因。-年支氣管哮喘控制教授共識(shí) 呼吸道合胞病毒感染可能造成難治性哮喘，曲霉、肺炎支原體和衣原體感染可能起一定作用。-難治性哮喘診療與處理教授共識(shí) 患者有受涼感冒病史，但鑒于病毒有自限性，患者機(jī)體免疫力較低，即使沒有黃膿痰，血常規(guī)正常，但患者有血沉增快，胸部CT改變，所以有抗生素用藥指征。 第15頁討論問題三 1

7、、患者有糖尿病，肺部有結(jié)構(gòu)性病變，年紀(jì)較大，有住院史，近期廣譜抗生素應(yīng)用 7d ，近2W應(yīng)用激素，故考慮：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、腸道革蘭陰性桿菌等感染。-銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治教授共識(shí)、小區(qū)取得性肺炎診療和治療指南 2、PA治療標(biāo)準(zhǔn)主張聯(lián)適用藥；左氧氟沙星與環(huán)丙沙星對(duì)PA活性相仿，且肺組織濃度高，（不用于肺外PA感染）。CHINET細(xì)菌耐藥性檢測(cè)結(jié)果顯示，PA對(duì)左氧沙星敏感度為72.5%。-銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治教授共識(shí) 3、對(duì)于成人和兒童重度哮喘，提議臨床醫(yī)生不要使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素來治療。- ERS/ATS 國(guó)際重

8、度哮喘指南 所以：即使患者在外院一直未選取喹諾酮類藥品，但其對(duì)血糖有影響，所以應(yīng)盡可能防止（單獨(dú)）應(yīng)用。本例患者初始抗感染治療單用左氧氟沙星適宜么？第16頁提議給藥 方案一：哌拉西林他唑巴坦是加酶抑制劑復(fù)方制劑，對(duì)G-及G+菌、厭氧菌、PA等耐藥菌株都有效?？刹槐嚷?lián)適用藥。 方案二：若考慮合并有支原體、衣原體等感染，可采取頭孢他啶聯(lián)合左氧氟沙星覆蓋可能病原菌。第17頁討論問題四選取硫酸鎂目標(biāo)、依據(jù)是什么？ 1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)哮喘危重狀態(tài)診療和治療介紹，硫酸鎂是一個(gè)安全危重哮喘治療藥品，有利于危重哮喘癥狀緩解。藥品劑量普通選擇25-40 mg/(kg/d)(最大劑量2g/d)，分1-2次，遲緩靜脈滴

9、注酌情使用1-3 d。 2、全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）提出，對(duì)于2歲以上哮喘急性發(fā)作，尤其是癥狀連續(xù)6 h者，硫酸鎂吸入治療能夠作為常規(guī)吸入SABA和異丙托溴銨之外一個(gè)備選方案；靜脈應(yīng)用硫酸鎂也可嘗試使用。 3、另有多篇文章報(bào)道在激素應(yīng)用基礎(chǔ)上聯(lián)合硫酸鎂用藥能夠綜合二者抗炎和解痙效果，快速改進(jìn)肺部環(huán)境，緩解哮喘癥狀。患者對(duì)常規(guī)哮喘藥品治療反應(yīng)效果不佳，所以增加硫酸鎂應(yīng)用。 4、硫酸鎂治療哮喘作用機(jī)制：可能經(jīng)過緩解支氣管痙攣、降低氣道高反應(yīng)性、減輕氣道炎癥以及穩(wěn)定患者情緒，緩解精神擔(dān)心，從而到達(dá)控制和治療哮喘目標(biāo)。 第18頁 哮喘發(fā)作時(shí)平滑肌組織內(nèi)鈣離子內(nèi)流增加，平滑肌痙攣，激活依賴鈣離子黃嘌

10、呤脫氫酶轉(zhuǎn)化為黃嘌呤氧化酶，從而產(chǎn)生大量氧自由基，造成支氣管內(nèi)膜及平滑肌損傷、凋亡，造成支氣管重構(gòu)。 硫酸鎂是一個(gè)天然N-甲基-D天門冬氨酸(NMDA)受體拮抗藥，可經(jīng)過調(diào)整細(xì)胞膜鈣離子通道阻止鈣大量?jī)?nèi)流，預(yù)防平滑肌過分收縮而引發(fā)平滑肌痙攣；還可防止因細(xì)胞內(nèi)大量鈣積聚激活磷脂酶，觸發(fā)細(xì)胞膜脂質(zhì)降解與釋放等一系列生化反應(yīng)，穩(wěn)定凝血因子和血小板，預(yù)防血管內(nèi)凝血及血栓形成，減輕氣道炎癥反應(yīng)。同時(shí)，鎂離子可舒張低氧毛細(xì)血管和痙攣小動(dòng)脈，改進(jìn)肺循環(huán)，降低心臟后負(fù)荷，間接改進(jìn)呼吸功效和低氧。氣道炎癥減輕及肺淤血改進(jìn)有利于減輕氣道重構(gòu)。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院從屬同濟(jì)醫(yī)院呼吸內(nèi)科-硫酸鎂治療小鼠哮喘作用機(jī)制研

11、究第19頁 鎂離子能使膽堿能神經(jīng)末梢乙酰膽堿釋放降低，阻止哮喘發(fā)生。第四，經(jīng)過小鼠試驗(yàn)?zāi)軌蛴^察到硫酸鎂組呼吸頻率及籠內(nèi)游走情況顯著好于對(duì)照組，說明，硫酸鎂含有穩(wěn)定情緒，緩解擔(dān)心作用。第五，硫酸鎂能夠減輕氣道高反應(yīng)性，經(jīng)過小鼠試驗(yàn)發(fā)覺，硫酸鎂組小鼠氣道平滑肌厚度較空白組顯著降低，拮抗組與治療組在改進(jìn)平滑肌厚度及膠原纖維含量方面基本相同。 文中也提到，提硫酸鎂能夠抑制支硫酸鎂臨床療效并不一定來自于對(duì)炎癥反應(yīng)控制。第20頁討論問題五本例患者選取擴(kuò)張支氣管藥品是否適宜？ 速效2受體激動(dòng)劑（簡(jiǎn)稱SABA）是緩解哮喘急性發(fā)作癥狀首選藥品，特布他林能夠快速擴(kuò)張支氣管，松弛支氣管平滑肌、抑制內(nèi)源性致痙物質(zhì)釋放

12、并抑制由內(nèi)源性遞質(zhì)及粘膜纖毛去除加劇而引發(fā)水腫，可維持6小時(shí)左右，故給予每日2霧化吸入緩解胸悶、喘息癥狀。 對(duì)于中-重度哮喘患者，聯(lián)合應(yīng)用緩釋茶堿和中等劑量ICS與給予大劑量ICS比較，哮喘控制水平相同或更加好。有文件報(bào)道，對(duì)已給予大劑量ICS和口服激素難治性哮喘，加用茶堿是有益。-難治性哮喘診療與處理教授共識(shí) 多索茶堿片，其能夠選擇松馳支氣管平滑肌，經(jīng)過抑制各種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子釋放，控制呼吸道慢性炎癥發(fā)展，另外其能抑制呼吸道平滑肌細(xì)胞內(nèi)磷酸二酯酶激活蛋白酶A及G，從而降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度和呼吸道張力從而到達(dá)降低呼吸道高反應(yīng)性，解除呼吸道痙攣。第21頁 重癥哮喘擴(kuò)張支氣管主張作用機(jī)制不一樣

13、藥品聯(lián)合應(yīng)用。 支氣管平滑肌受腎上腺素能和膽堿能神經(jīng)共同支配，腎上腺素2受體主要分布在小氣道介導(dǎo)其舒張；膽堿能神經(jīng)主要經(jīng)過毒蕈堿膽堿受體（M受體）介導(dǎo)支氣管收縮和黏液分泌，而且作為一個(gè)神經(jīng)遞質(zhì)，乙酰膽堿能夠刺激人氣道上皮細(xì)胞后能夠引發(fā)羥基花生四烯酸釋放，加重氣道炎癥反應(yīng)。 所以提議加用噻托溴銨擴(kuò)張支氣管，并緩解氣道痙攣及減輕水腫等炎癥反應(yīng)。提議增加藥品第22頁討論問題六糖皮質(zhì)激素用藥劑量是否適宜？ 對(duì)于6 歲以上患者，“金標(biāo)準(zhǔn)或國(guó)際指南推薦治療”是大劑量ICS 聯(lián)合LABA、白三烯調(diào)整劑、茶堿和（或）長(zhǎng)久全身激素作為基本治療。-全球哮喘創(chuàng)議（GINA） 難治性哮喘患者常需要同時(shí)給予大劑量ICS

14、和口服激素治療。普通來說，哮喘患者吸人激素劑量愈大，抗炎作用愈強(qiáng)。依據(jù)新版GINA，慣用ICS大劑量是指每日吸入二丙酸倍氯米松1000-ug，布地奈德800-1600ug或丙酸氟替卡松500-1000 ug。但也有研究結(jié)果顯示，每日吸入800ug以上布地奈德或500ug以上丙酸氟替卡松，ICS劑量增加與其臨床療效(癥狀減輕和PEF增加)改進(jìn)之間不成正比。-難治性哮喘診療與處理教授共識(shí)第23頁第24頁第25頁藥品治療日志入院第3天，患者腹脹，晨起空腹血9.3mmol/L，早餐后2h血糖16.7mmol/L，午餐2h血糖20.8mmol/L，出現(xiàn)鼻塞、流涕等感冒癥狀，增加醫(yī)囑： 1、二甲雙胍片0.

15、85g，qd，po； 2、伊托必利片50mg，tid ， po； 3、氨酚偽麻美芬片500mg， tid ， po； 4、藍(lán)芩口服液10ml ，tid ， po； 5、頭孢他啶針2g，bid，ivgtt第26頁藥品治療日志入院第4天，晨起空腹血糖6.3mmol/L，早餐后2h血糖11.7mmol/L，午餐后2h血糖18.7mmol/L，晚餐后2h血糖18.9mmol/L，增加醫(yī)囑： 普通胰島素注射液6u/次，入100ml生理鹽水，qd，ivgtt；第27頁藥品治療日志入院第5天，咳嗽、咳痰較前改進(jìn)，痰液為少許白色粘痰，胸悶好轉(zhuǎn)，喘息仍較顯著，腹脹、增加醫(yī)囑：1、孟魯司特鈉 10mg/次，qn，

16、po；2、莫沙必利片5mg/次，tid ，po .第28頁討論問題七孟魯司特鈉在哮喘治療中地位？ 哮喘-炎性細(xì)胞浸潤(rùn)-慢性炎癥反應(yīng)-如花生四烯酸代謝產(chǎn)物白三烯修飾劑等，能增加嗜酸性粒細(xì)胞游走，增加粘液分泌，增加血管通透性和氣道壁水腫，造成支氣管收縮、氣道重構(gòu)等。 白三烯調(diào)整劑包含半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑，是一類新治療哮喘藥品，當(dāng)前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑（CysLT1Rs拮抗劑），包含扎魯司特，孟魯司特、異丁司特等。 白三烯受體拮抗劑能夠抑制炎癥細(xì)胞黏附、聚集和增殖；誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞凋亡；抑制致炎細(xì)胞因子及介質(zhì)釋放；促進(jìn)免疫調(diào)整和抗炎細(xì)胞因子作用；降低氣道高反應(yīng)

17、性；降低毛細(xì)血管通透性和降低腺體黏液分泌；抑制氣道重塑及抗肺纖維化作用；降低呼出氣體中NO含量。第29頁 加用白三烯調(diào)整劑對(duì)于已經(jīng)吸入激素(不論口服激素是否)哮喘息者，有改進(jìn)肺功效和降低SABA需要量效果。中-重度哮喘患者口服白三烯受體拮抗劑可降低ICS劑量。 控制哮喘藥品：經(jīng)過抑制氣道炎癥，預(yù)防哮喘發(fā)作，需要長(zhǎng)久天天使用。首選吸人性糖皮質(zhì)激素(ICS)，還包含白三烯調(diào)整劑、吸入型受體激動(dòng)劑等。-中國(guó)支氣管哮喘防治指南第30頁藥品治療日志入院第6天，口腔可見霉菌斑，睡眠差，痰培養(yǎng)：可見霉菌生長(zhǎng)，增加醫(yī)囑：1、氟康唑片150mg/次，qd，po；2、阿卡波糖片50mg/次，tid ，po ；3、

18、多塞平片12.5mg/次，qd ，po.入院第7天增加醫(yī)囑：1、潑尼松片10mg/次，bid ，po ；2、多索茶堿片0.2g/次，tid，po.第31頁討論問題八 激素、免疫抑制劑等藥品應(yīng)用、糖尿病、長(zhǎng)久抗菌藥品應(yīng)用等均可造成菌群失調(diào)；局部霧化激素可能出現(xiàn)局部免疫自凈能力下降，從而表現(xiàn)為口咽念珠菌病，可用適當(dāng)抗真菌藥治療，并繼續(xù)使用布地奈德。讓患者在每次吸入后漱口，可使念珠菌感染發(fā)生率減至最低。-成人慢性氣道疾病霧化吸入治療教授共識(shí) 提議：給予局部用制霉菌素并配合2%碳酸氫鈉重復(fù)清洗口腔，制霉菌素基本不溶于水，口服腸道不吸收，能夠從糞便中以原形排出，效果好且毒性小，醫(yī)師鑒于患者免疫力低下，為預(yù)防深部真菌等感染可能，給予氟康唑口服預(yù)防性治療?；颊咛蹬囵B(yǎng)中發(fā)覺霉菌生長(zhǎng)，可能是致病菌，也可能是經(jīng)口腔等原因污染，所以繼續(xù)加用氟康唑預(yù)防治療，并繼續(xù)重復(fù)做痰標(biāo)本監(jiān)測(cè)，后未在發(fā)覺。痰培養(yǎng)見真菌，口腔有真菌斑，氟康唑是否合理？第32頁藥品治療日志入院第7天停頓醫(yī)囑： 甲潑尼龍針入院第8天增加醫(yī)囑： 1、參麥注射液10ml/次，qd ，ivgtt 2、諾和銳特充針 早、中