二級醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質量管理改進指標體系解讀(相關)課件

1、持續(xù)醫(yī)療質量理與改進指標體系解讀 貴州省人民醫(yī)院 王元林 貴州省人民醫(yī)院 內容提要（325分） 建立健全院、科二級質量管理組織 （25分） 實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 （35分）醫(yī)療技術管理 （25分）主要專業(yè)部門質量管理與持續(xù)改進 （240/330分）非手術科室質量管理與持續(xù)改進 （15分）手術科室質量管理與持續(xù)改進（15分）門診工作質量管理與持續(xù)改進（10分）急診質量管理與持續(xù)改進（30分）重癥醫(yī)學質量管理與持續(xù)改進（30分）臨床檢驗質量管理與持續(xù)改進 （30分）病理質量管理與持續(xù)改進 （15分）醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進（25分） 藥事質量管理與持續(xù)改進 （55分）輸血質量管理與持續(xù)

2、改進 （15分） 貴州省人民醫(yī)院 貴州省人民醫(yī)院 領導者 Do the right things (做對的事情） 管理者 Do the things right (把事情做對） 建立健全院、科二級質量管理組織（25分）醫(yī)療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全 評審要點：管理委員會、醫(yī)療服務質量監(jiān)控部門、科室質控小組院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，領導醫(yī)療質量管理工作 評審要點： 定期研究醫(yī)療質量管理的工作制度、院長主持醫(yī)療質量管理委員會會議、院長行政查房科室主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理 評審要點：每月1次自查，落實整改職能部門反饋的質量問題。 醫(yī)療質量管

3、理實行責任追究制 評審要點：醫(yī)療質量責任追究制 貴州省人民醫(yī)院 實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 （35分）制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案并組織實施 評審要點：醫(yī)療質量管理方案應體現(xiàn)持續(xù)改進的原則和具體實施措施；通過檢查、分析、評價、反饋體現(xiàn)持續(xù)改進醫(yī)療質量。 認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范與控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患 評審要點：醫(yī)院制定各項核心制度，查閱方便；醫(yī)務人員應掌握并認真執(zhí)行各項核心制度 加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理 評審要點：醫(yī)院應明確醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位并制定相應的質量管理辦法。 加強全員質量和安全教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技

4、術操作規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)務人員“三基”做到人人達標 評審要點：制定“三基”訓練和崗前培訓制度；醫(yī)院及科室應定期組織醫(yī)、技人員進行“三基”水平考試 貴州省人民醫(yī)院 醫(yī)療技術管理 （25分）醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定 評審要點：制定相關醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，開展需要衛(wèi)生行政部門審核批準的新技術、應經過衛(wèi)生行政部門核準，不得應用未經批準的或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。 開展新技術、新項目應具有相應的技術力量、設備、設施及確?；颊甙踩姆桨?評審要點：制定相應的安全保障方案；當新技術、新項目的技術力量、設備、設施等發(fā)生改變時，應嚴格按照安全保障方案，采取相應的應對措施。 開展新技

5、術的全程追蹤管理和評價 評審要點：文字記錄資料，包括安全、質量、療效、費用等情況 ；項目負責人應對各個關鍵環(huán)節(jié)進行風險預測與評估等，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度；建立完善醫(yī)療技術損害處置預案；建立醫(yī)療技術風險預警機制并組織實施。建立新技術檔案及管理規(guī)范，包括申請、審批、實施及監(jiān)控情況的記錄等。 貴州省人民醫(yī)院 醫(yī)療技術管理 （25分）醫(yī)療技術科研必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。不得向患者收取相關費用 評審要點：醫(yī)療技術科研審批制度符合醫(yī)療技術臨床應用管理辦法；施行前應充分尊重患者的知情權和選擇權；科

6、研項目不得向患者收取相關費用。醫(yī)院至少應有一個重點?？?評審要點： 重點專科應滿足下列5個條件中的3個，否則不計： 每個?？拼参?5張； 重點?？扑_展的技術項目不低于規(guī)定項目的60%； ?？茖W術帶頭人必須有高級技術職稱 近年來有地、廳級及以上的科研立項或成果； 近三年來組織開展一次以上省內學術交流活動。 貴州省人民醫(yī)院 門診工作質量管理與持續(xù)改進（10分）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量 評審要點：門診各專科根據(jù)就診人數(shù)，合理安排門診醫(yī)師人數(shù)和人員結構，每天門診醫(yī)師主治醫(yī)師以上人員占70%以上門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范 評審要點：嚴格遵守病歷書寫規(guī)范，門診

7、病歷書寫甲級率85% 貴州省人民醫(yī)院 急診質量管理與持續(xù)改進（30分）專業(yè)設置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能勝任急診搶救工作 評審要點：急診科為一級臨床科室，必備內、外、兒專業(yè)；固定人員75%；執(zhí)業(yè)注冊三年以上臨床經驗的醫(yī)師； 貴州省人民醫(yī)院 急診質量管理與持續(xù)改進（30分）建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。急診留觀時間不應超過48小時 評審要點：制訂明確的急診搶救工作制度和急診搶救預案，確?！熬G色通道”的暢通，貫徹首診負責制，急診科醫(yī)師根據(jù)入院標準決定病人留觀或住院，病區(qū)應妥善安排，不得推諉；急診科應為獨立的醫(yī)療區(qū)域，有專門的出入門，急診門前車道通暢； 設置急

8、診收費窗口、診室、搶救室、監(jiān)護室、觀察室、治療室、手術（清創(chuàng)）室，各區(qū)域標志醒目；觀察床設置不少于核定床位的3%；藥房能為急診提供24小時服務，保證滿足患者醫(yī)療需求；檢驗、放射、CT、超聲、輸血等醫(yī)技部門為急診科提供全天24小時服務，并有優(yōu)先規(guī)定，滿足急診工作需要；急診留觀病人不得超過48小時；危重病人收住院應有專車、專人護送。 貴州省人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學質量管理與持續(xù)改進（30分）嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準 評審要點：制定患者入、出重癥監(jiān)護病房的標準，嚴格按照標準執(zhí)行；建立患者入、出重癥監(jiān)護病房的護送制；采用危重患者危重程度評分法并進行評分。運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患

9、者安全相關的內容 評審要點：病歷書寫規(guī)范，重點突出，記錄及時；對入住ICU的病人實行預告知制度；并簽署知情同意書,以便在緊急搶救情況下及時采取有效措施；開展質量監(jiān)控與管理活動，確保醫(yī)療安全。 貴州省人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學質量管理與持續(xù)改進（30分）設備、設施以及相關醫(yī)技科室的服務能夠保證臨床工作需要 評審要點：每床配備床旁監(jiān)護系統(tǒng)，進行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測等基本生命體征監(jiān)護，每個治療單元至少配備1臺便攜式監(jiān)護儀；設備完好率100%；其它診療設備：心電圖機、血氣分析儀、除顫儀、心肺復蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導管、各種管道接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、纖維支氣管鏡、升

10、降溫設備等；其它設施與能源應急供應滿足需要。 貴州省人民醫(yī)院 臨床檢驗質量管理與持續(xù)改進 （30分）臨床實驗室集中設置,統(tǒng)一管理,資源共享,統(tǒng)一標準,統(tǒng)一質控,保證質量 評審要點：臨床實驗室應當集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享,實驗室設置是否合理；有無統(tǒng)一的質量保證措施和安全管理要求，各實驗室間無開展重復的檢驗項目；臨床科研實驗室不得向臨床出具收費檢驗報告；特殊臨床檢驗項目(如PCR實驗室、HIV初篩實驗室)的管理應按衛(wèi)生部規(guī)定申報技術驗收。貫徹落實病原微生物實驗室生物安全管理條例等有關規(guī)定,臨床實驗室布局與流程應當安全,合理,并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求 評審要點：嚴格執(zhí)行有關病原微生物實驗

11、室生物安全管理制度與安全操作規(guī)程，實驗室樣本的采集、運輸、儲存嚴格按照條例等有關規(guī)定執(zhí)行；應當對臨床實驗室工作人員進行上崗前安全教育和培訓，每年至少進行一次生物安全防護知識培訓；微生物實驗室防護要求應配置生物安全柜；應配備必要的安全設備和個人防護用品；按規(guī)定妥善處理醫(yī)療廢物；有制定生物安全事故和危險品、危險設施等意外事故的預防措施和應急預案；實驗室布局流程應符合生物安全要求。 貴州省人民醫(yī)院 臨床檢驗質量管理與持續(xù)改進 （30分）人員配備培訓符合要求，制定并執(zhí)行各項管理制度，保證臨床檢驗工作客觀公正 評審要點：具備與其臨床檢驗工作相適應的專業(yè)技術人員，并具有相應的專業(yè)學歷，取得相應專業(yè)技術職務

12、任職資格；醫(yī)療機構臨床實驗室負責人應參加省級以上衛(wèi)生行政部門委托相關部門組織的有關培訓；應有專（兼）職人員負責臨床檢驗質量和臨床實驗室安全管理；應建立健全并嚴格執(zhí)行各項管理制度。提供的臨床檢驗服務應當滿足臨床工作的需要，收費項目無衛(wèi)生部公布的已淘汰的臨床檢驗項目和方法，收費項目無衛(wèi)生部醫(yī)療機構臨床檢驗項目目錄外的檢驗項目，加強檢驗與臨床的溝通 評審要點：實驗室應滿足臨床工作的需要。由于條件限制或樣品數(shù)量不足,暫時無法開展的項目,也應積極尋找符合條件的其它實驗室進行委托檢驗；按衛(wèi)生部規(guī)定項目方法核準登記并開展臨床檢驗工作，新增專業(yè)或超出已登記的專業(yè)范圍開展臨床檢驗項目，及時辦理變更手續(xù)。收費項目

13、中無衛(wèi)部規(guī)定淘汰的項目和“目錄”外的項目；臨床實驗室具備與開展臨床檢驗工作相適應的工作場所、設施、設備；能開展?jié)M足臨床需要的項目至少200項，每年新增新項目達1%以上；每季度至少與臨床科室聯(lián)系一次，每年召開一次檢驗與臨床聯(lián)席會議，向臨床推介新技術、新項目。 貴州省人民醫(yī)院 醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進（25分）醫(yī)學影像資料質量符合臨床工作要求 評審要點：醫(yī)學影像資料符合申請單的各項要求；攝片質量：攝片的優(yōu)良率（優(yōu)級片50，良級片40，廢片2）；超聲檢查，圖片清晰；建立疑難病例集中讀片、討論制度，至少每周一次，且有相關記錄；規(guī)范影像資料的保管，便于調閱。報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度 評審要點：

14、承諾各種影像檢查出報告的時間；診斷準確，報告單書寫規(guī)范；建立影像報告審核制度，報告單中必須有審核者簽名。環(huán)境保護與個人防護達到標準 評審要點：各成像設備使用正確，達到放射防護的最優(yōu)化、個人劑量有限制；個人防護工具等設施完善（含對患者及家屬的防護），造影劑存放、調配及廢物處理符合規(guī)定。 貴州省人民醫(yī)院 藥事質量管理與持續(xù)改進 （55分）貫徹落實藥品管理法、醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定、抗菌藥物臨床應用指導原則、處方管理辦法（試行）等規(guī)定 評審要點： 醫(yī)院制定藥事管理、藥品管理、處方管理、臨床合理用藥等方面的相關文件，并貫徹落實；醫(yī)院建立健全藥事管理組織，設立臨床藥學室，藥事管理組織定期開展工作，并做

15、好記錄；有制劑室的醫(yī)院，應持有效醫(yī)療機構制劑許可證；配制制劑應有批準文件，做好生產記錄和質量檢驗工作；調劑使用應有批準文件；制劑質量檢驗合格率95%，不合格制劑不得用于臨床。 貴州省人民醫(yī)院 藥事質量管理與持續(xù)改進 （55分）藥學部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務，嚴禁使用過期、變質藥品 評審要點： 藥庫、藥房布局合理，藥品分別儲存、分類定位、整齊存放、定期養(yǎng)護，防止變質失效，根據(jù)藥品儲存需要，有相關陰涼設施，如：空調、冰庫、冰柜、冰箱等；醫(yī)院制定藥品采購制度，并做好進貨驗收記錄，庫房帳物相符率應達100%；醫(yī)院藥品價格嚴格按照省、市物價部門制定價格執(zhí)行；嚴格執(zhí)行藥品

16、招標采購規(guī)定；制定藥品效期管理制度，建立監(jiān)控藥物失效期的程序；全院無過期、變質藥品，或者擅自生產、銷售、使用未經批準的制劑；醫(yī)院制定藥品報損程序，并嚴格執(zhí)行； 有患者取藥等候區(qū)，采取措施維持患者等候秩序。 貴州省人民醫(yī)院 藥事質量管理與持續(xù)改進 （55分）藥品供應滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制 評審要點： 醫(yī)院應制定突發(fā)事件藥品供應與管理預案（包括自然災害、電腦病毒、群體傷害事件等）。 貴州省人民醫(yī)院 藥事質量管理與持續(xù)改進 （55分）藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進 評審要點：醫(yī)院藥學部門制定藥事質量管理規(guī)范（

17、包括崗位職責、崗位操作規(guī)程、藥品的效期管理制度、處方審核制度、處方調劑差錯登記制度等），責任落實方案和考核辦法；醫(yī)院藥事管理委員會定期開展工作，對藥事質量管理情況進行考核，每季度至少組織召開一次會議，并做好記錄；設立藥學咨詢窗口，為患者提供必要的用藥指導；門診中西藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，住院藥房開展單劑量調劑；處方調劑應實行雙簽名，雙簽名率達100%；處方調配差錯率1/10000；處方合格率90%。 貴州省人民醫(yī)院 藥事質量管理與持續(xù)改進 （55分）規(guī)范臨床用藥行為，做到因病施治，合理用藥 評審要點：按照安全、有效、經濟的原則選擇用藥，做到用藥適應癥明確，預防應用抗菌藥正確、無明顯的藥物配

18、伍禁忌、無重復用藥等情況發(fā)生，合理用藥抽查合格率95%。藥學專業(yè)技術人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。配合臨床開展藥物不良反應報告和監(jiān)測，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案 評審要點：開展藥學專欄信息反饋工作；醫(yī)院建立藥品不良反應（ADR）監(jiān)測小組、藥物安全監(jiān)測網及藥品不良反應報告制度，并有相應的活動記錄；建立藥物合理應用相關制度，并做好相應的檢查、分析、評價工作，檢查抗感染藥物的合理應用。 貴州省人民醫(yī)院 藥事質量管理與持續(xù)改進 （55分）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品采購、使用與安全保管 評審要點：醫(yī)院應建立特殊藥品管理相關規(guī)定，并嚴格遵照執(zhí)行。 貴州省人民醫(yī)院 輸血質量管理與持續(xù)改進 （15分）落實獻血法和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術規(guī)范等有關規(guī)定 評審要點：輸血科獨立設置，布局流程合理，工作人員配備滿足工作需要；根據(jù)上述等法律法規(guī)，制定相關制度，職責明確，管理到位。具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要 評審要點：根據(jù)臨床用血量，保證最佳庫存量（約為周用血量的50%），滿足臨床需要；實行每周七天每天24小時供血服務，值班人員在崗在位。建立質量監(jiān)測、考核和信息反饋制度 評審要點：每半年召開輸血管理委員會（小組）會議，研究