急診醫(yī)學(xué)重點

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)一、總論：急診醫(yī)學(xué)概念:對直接危及生命或?qū)τ陬A(yù)知的急性傷病立即進行搶救的所有合理手段的救命救急體制.急診醫(yī)學(xué)的范疇：、院前急救 、院內(nèi)急救 、急危重癥監(jiān)護 、急診醫(yī)療體系管理學(xué) 、急性毒物學(xué) 、災(zāi)害醫(yī)學(xué)3、急診病人的特點：(1)病情及臨床表現(xiàn)多樣性和復(fù)雜性 (2) 緊急性，分秒必爭 (3)收集病史受限（4）了解法律問題，記錄詳細完整 （5）轉(zhuǎn)歸：帶藥離院、觀察室、?？撇》炕騃CU（6）以某一突出癥狀就診，急診醫(yī)師需熟練掌握各種常見急癥癥狀的診斷和鑒別診斷4、急診診斷原則

2、：1）要把握病人全身各系統(tǒng)的功能狀態(tài) 2）快速判斷患者是否存在危及生命的癥狀體征 3）發(fā)病機制分析 4）及時把握病情變化急診診斷步驟：（1）簡明扼要的問診及快速的體檢（序貫式、并進式、追記式）（2）緊急檢查 （3）進一步的病史詢問及體格檢查6、急診醫(yī)師注意事項：(1) 良好醫(yī)患關(guān)系 (2)尊重患者 (3)社會性（4）自我防護（5）法律知識（6）服務(wù)意識（7）協(xié)調(diào)、協(xié)作（8）業(yè)務(wù)技術(shù)7、緊急度與重癥度的判斷：檢傷分類 紅：有生命危險，需立即搶救 黃：重傷但穩(wěn)定，需盡快處理 綠：需要治療，可以稍遲處理 黑：已經(jīng)死亡，可以稍遲處理 白：非傷害撤退，最后處理災(zāi)害醫(yī)學(xué)：應(yīng)對突發(fā)的、由于某種社會或自然事件

3、導(dǎo)致超過EMSS和醫(yī)院常規(guī)能力的急性醫(yī)療需求的醫(yī)學(xué)科學(xué)二、危重癥之心肺腦復(fù)蘇1、心跳驟停：指突然發(fā)生的心臟有效搏動停止，包括心室顫動、心室靜止、無脈性電活動。心跳停止的判定.意識喪失；.大動脈搏動消失；.呼吸停止；.瞳孔散大、光反射消失；.聽不到心音；.心電圖呈直線、室顫或室撲、電-機械分離。3、呼吸停止的判定：.自主呼吸消失；.胸廓運動消失；.用耳朵貼近患者口鼻，無呼吸、聲音，無呼出氣流沖擊感。4、心肺腦復(fù)蘇：心肺腦復(fù)蘇術(shù)是搶救心跳驟停、呼吸驟停以及保護和恢復(fù)大腦功能的技術(shù)。5、徒手心肺復(fù)蘇程序（BLS）:1)判斷環(huán)境是否危險(Danger) 2)判斷患者反應(yīng) (Response)3)呼救/

4、報警(EMS系統(tǒng)) 4)開放氣道（Airway） 5)人工呼吸（Breath） 6)人工循環(huán)（Circulation）A開放氣道和檢查呼吸 : 應(yīng)立即使患者仰臥在堅固的平（地）面上。頭側(cè)位，清除口腔異物。檢查呼吸是否足夠：“嘆氣樣”呼吸。壓額抬頦法 、托頜法1）看胸部起伏； 2）聽出氣時呼吸音； 3）感覺面頰氣體拂面感B人工呼吸：口對口鼻呼吸 連續(xù)吹2口氣 緩慢吹氣，每次持續(xù)1秒 有效指征：胸廓有起伏即可通氣頻率：1220次min有高級氣道、雙人施救時：810次min，通氣時不中止按壓。C人工循環(huán): 觸摸頸動脈有無搏動（ 限醫(yī)務(wù)人員） 心前區(qū)捶擊術(shù)：需除顫但除顫器未到時可考慮應(yīng)用。要 點按壓部

5、位:兩乳頭連線與胸骨交叉點處為心臟按壓部位。姿勢：中指食指沿肋弓向中間滑移，中指觸到劍突，另一手掌根部緊貼食指放在胸骨上，四指交叉抬起不接觸胸壁進行按壓。按壓與放松間隔相等幅度及頻率: 用力壓：幅度至少5cm，雙人按壓時，每2min或5個循環(huán)（30:2）換人一次，以避免勞累。快速壓：至少100次/分鐘（所有患者）, 盡量不間斷按壓/通氣比率：（不包括新生兒）非醫(yī)務(wù)人員：30：2（無論單雙）醫(yī)務(wù)人員：成人患者：30：2 （無論單雙）；患者8歲，單人時：30：2、雙人時：15：2按壓有效指征：觸到脈搏、瞳孔逐漸縮小、口唇轉(zhuǎn)紅、開始有自主呼吸等。6、電除顫 D電極板的安放：一個置于右鎖骨與胸骨夾角，

6、一個置于左腋前線與第五前肋間隙水平線交叉處。兩個電極相距10cm以上。電量選擇：成人（ 8歲）：單向波：一直使用360J；直線雙向波：120J（首次）；方形雙向波： 150200J（首次）兒童（18歲）：第一次：2J/Kg；第二次及以后：4J/Kg7、停止心肺復(fù)蘇的指征: 復(fù)蘇成功，當然是停止心肺復(fù)蘇的指征。較長時間心肺復(fù)蘇而出現(xiàn)下列情形是終止CPR的指征：心肺復(fù)蘇已歷時30分鐘，而心或腦死亡的證據(jù)仍持續(xù)存在者：(1) 瞳孔放大或固定； (2) 對光反射消失； (3) 呼吸仍沒有恢復(fù)；(4) 深反射活動消失； (5) 心電圖呈直線（確知循環(huán)及呼吸停止已超過15分鐘者，不進行心肺復(fù)蘇。)8、成人

7、徒手心肺復(fù)蘇流程 （BLS）：D判斷環(huán)境是否危險無危險，從正面接近，表明身份；有危險，合理轉(zhuǎn)移患者R檢查患者反應(yīng)患者不清醒，立即啟動EMSS，尋找AED；清除口腔分泌物（頭側(cè)位）A開放氣道按額抬頦法、抬舉下頜法（ 限醫(yī)務(wù)人員）；判斷有無呼吸 10秒鐘（一看、二聽、三感覺）B人工呼吸無呼吸：立即吹兩口氣1秒/次，見到胸廓上抬；查大動脈搏動 10秒鐘（ 限醫(yī)務(wù)人員） C心臟按壓 (必要時，電除顫 D)用力壓、快速壓，盡量不間斷；8歲、雙人：15：2其余：均為30：2。每2查動脈搏動 10秒鐘（ 限醫(yī)務(wù)人員）：無呼吸 有呼吸 無呼吸 有呼吸有大動脈搏動 有大動脈搏動 無大動脈搏動 無大動脈搏動持續(xù)C

8、PR C心臟按壓 B人工呼吸 復(fù)原臥式、等待救援直到救護車到來 每2檢查一次B/C注意保暖三、危重癥之休克和多器官功能障礙重點：休克的定義、分類和急診處理要點。MODS的概念和急診處理要點休克的定義：由于各種病因造成機體有效循環(huán)血容量不足，使全身組織、器官的血流灌 注不良，所導(dǎo)致的急性循環(huán)功能不全綜合癥。按病因分類（臨床常用）： 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 創(chuàng)傷性休克 過敏性休克 神經(jīng)源性休克休克是一個嚴重而表現(xiàn)多樣的全身性動態(tài)病理生理過程，主要診斷依據(jù)： 有誘發(fā)休克的病因 意識異常 脈搏細速（大于100）或不能觸知 四肢濕冷，皮膚指壓陽性，皮膚花紋，粘膜蒼白或紫紺，尿少或無尿 收

9、縮壓80mmHg 脈壓差 20mmHg 原有高血壓患者，收縮壓下降30%以上。休克的常規(guī)急診處理：治療的關(guān)鍵在于“四個盡”： 盡早去除休克的病因； 盡快（4hr內(nèi)）恢復(fù)有效循環(huán)血量；盡量改善組織的灌注； 盡力維持機體的正常代謝，保護重要臟器功能。注意：補液的原則：先快后慢，先晶后膠，糾酸補鈣，見尿補鉀。感染性休克在搶救休克的同時積極抗感染治療。 抗生素的使用：盡早、足量、聯(lián)合。 心源性休克在積極抗休克治療的同時，注意針對心臟病變鎮(zhèn)靜止痛、溶栓抗凝、擴冠糾酸、抗心律失常等。 MODS多臟器功能障礙綜合征：是指一個正常人遭受某種或多種疾病發(fā)病后逐漸出現(xiàn)的兩個或者兩個以上系統(tǒng)、器官衰竭或功能失常的綜

10、合征。 注意區(qū)別：MOF（多臟器功能衰竭）是MODS的過去的稱呼，SIRS（全身炎性反應(yīng)綜合征）是與多臟器功能衰竭密切相關(guān)的一種病癥。MODS的急診處理： 針對病因治療：祛除病因。針對內(nèi)毒素治療：清除或拮抗內(nèi)毒素。如：中藥、內(nèi)毒素單克隆抗體。針對炎性介質(zhì)的治療：細菌-內(nèi)毒素-炎性介質(zhì)并治。如：單克隆抗體、受體拮抗劑、前列腺素 、其他炎性介質(zhì)抑制劑、凝血調(diào)節(jié)劑 、中藥。糖皮質(zhì)激素：抑制免疫，減輕MODS過強的炎癥反應(yīng)，但應(yīng)注意并發(fā)癥的觀察處理。鈣離子拮抗劑：代表藥物：維拉帕米（異搏定）、怡爾心、尼莫地平、654-2等。清除活性氧：別嘌呤醇、維生素E、C、阿拓莫蘭等。防治DIC：關(guān)鍵是抗凝治療。支

11、持對癥治療：加強監(jiān)測。免疫治療：應(yīng)用免疫制劑阻斷或抑制炎性介質(zhì)的侵害。基因治療 中醫(yī)中藥：中西醫(yī)結(jié)合治療。早期：清熱解毒，中期：活血化淤，恢復(fù)期：補中益氣。四、常見急癥及其急診處理重點與難點：發(fā)熱、呼吸困難、意識障礙、咯血、嘔血、急性腹痛、癱瘓、婦產(chǎn)科出血的急診處理1正常體溫36-37，低熱：37.1-38 ，中等熱：38.1-39 ，高熱39.1-41 ，超高熱412.發(fā)熱的處理原則：恢復(fù)體溫，保護腦細胞，明確病因，病因治療，預(yù)防并發(fā)癥。臥床休息，營養(yǎng)支持。 物理降溫：溫水、酒精、冰袋、帽、床。 藥物降溫：阿司匹林、柴胡、冬非合劑。 病因治療：全身、局部。 預(yù)防并發(fā)癥，做好各項護理。 3.呼

12、吸困難處理原則：開放氣道，針對原發(fā)病治療。4.意識障礙：程度輕度：譫妄、朦朧、嗜睡 中度：介于輕度和重度之間，即昏睡狀態(tài) 重度：深昏迷，對外界刺激無任何反應(yīng)。處理原則：先保命，同時盡快明確病因，積極對癥支持治療，有效防治并發(fā)癥。5.咯血與嘔血的概念及鑒別：咯血：喉以下的呼吸道出血，多伴咳嗽 嘔血：上消化道的出血，多有嘔吐。 嘔血和咯血都可以引起失血性休克或窒息，成為急性就診的重要原因?？┭蛧I血的鑒別：見下表鑒別項目 嘔血 咯血既往病史 消化性潰瘍、肝硬化 肺TB、支擴、肺Ca前驅(qū)癥狀 上腹不適、疼痛、惡心 喉癢、胸悶、咳嗽出血方式 嘔出，可為噴射狀 咯出血液性狀 咖啡色、暗紅、棕黑 鮮紅伴隨

13、癥狀 伴胃內(nèi)容物 有痰液、泡沫狀酸堿反應(yīng) 酸性 堿性病情演變 便血、解黑便數(shù)天 痰中帶血數(shù)天6.咯血的急診處理：體位：側(cè)臥于患側(cè)，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)咳 迅速有效止血，防止窒息 常用止血藥物：垂體后葉素（注意副作用和禁忌），止血敏，阿托品 治療原發(fā)?。褐夤軘U張，肺結(jié)核，肺癌，心血管病，血液病等 7.嘔血的急診處理：靜臥，禁食，吸氧，監(jiān)測病情 補充血容量：代血漿，NS，輸血 止血抑酸藥物：垂體后葉素，止血敏，奧美拉唑 手術(shù)：雙氣囊三腔管留置術(shù)，胃鏡下止血術(shù)，開腹修補 8.急性腹痛： 常見病因：胃炎、腸炎、胰腺炎、膽囊炎、膽結(jié)石、膽道蛔蟲、腸梗阻、腸套疊、胃腸穿孔、尿結(jié)石、腸扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂、

14、宮外孕破裂、腹壁疾病、胸腔疾病、全身性疾病等。體格檢查：體格檢查時注意病人的一般情況（體位、神志、皮膚顏色、體溫、脈搏、呼吸、血壓等） 重點是腹部檢查：視診腹式呼吸、膨隆與否、對稱性、有無明顯包塊、手術(shù)瘢痕、損傷痕跡等。急診處理： 詳細采集病史，必要的輔助檢查，盡快明確診斷，穩(wěn)定生命體征，病情明確以前不用解痙止痛藥物。9.婦產(chǎn)科出血：是指除月經(jīng)以外，各種原因引起的女性生殖系統(tǒng)各器官的出血。 急診處理：A迅速查找病因，針對原發(fā)病積極治療B請婦產(chǎn)科?？漆t(yī)生協(xié)助處理創(chuàng)傷(一)(重難點：1、常見創(chuàng)傷的處理措施 。2、創(chuàng)傷基本操作技術(shù)。3、各種顱腦損傷的急救處理。)1.創(chuàng)傷：（各種物理、化學(xué)、生物等因素

15、）機械性致傷因素直接或間接作用于機體，導(dǎo)致組織器官局部損傷或破壞甚至發(fā)生機體的生理病理變化、功能障礙。多發(fā)傷：同一致傷因素， 兩個部位或臟器受傷。復(fù)合傷：兩個致傷因素。原子彈爆炸。多處傷： 同一部位或臟器，兩個創(chuàng)傷。開放性創(chuàng)傷：皮膚破損及下層組織也受到損傷（割傷、撕裂傷或挫裂傷、刺傷、貫通傷、擦傷）。閉合性創(chuàng)傷：皮膚外表完整，而內(nèi)部組織受到傷害（挫傷、腦震蕩、氣胸）。2.（掌）創(chuàng)傷的一般救治程序：1）強調(diào)現(xiàn)場急救，注意生命安全（心跳驟停、窒息、大出血、氣胸等）2）初步檢查順序是ABCDE【A 氣道，B 呼吸，C 循環(huán)，D 神經(jīng)功能障礙（與心肺復(fù)蘇不同），E 顯露】3.（掌）常見創(chuàng)傷的處理措施:

16、1）輕微出血的處理：A 傷口局部的清創(chuàng)、包扎；B 條件容許時，抗炎、抗破傷風(fēng)治療。2）嚴重出血的處理：立刻設(shè)法止血，抬高傷肢，保護斷肢（干凈紗布，膠袋，冰塊4）。3）止血方法：直接加壓 抬高傷肢 止血點間接加壓 強曲傷肢 冷敷 止血帶止血4.（掌）創(chuàng)傷基本操作技術(shù):1）創(chuàng)傷急救的原則：先搶后救，先重后輕，先急后緩，先近后遠；先止血后包扎，再固定后搬運。2）止血的方法:A加壓包扎止血法,B指壓止血法：壓住出血處的動脈血管近心臟端。C止血帶止血法：注意松緊適度，1小時松開一次，觀察遠端出血情況，避免組織缺血壞死。3）包扎的方法：使用三角巾或繃帶.4）骨折的固定：A目的：是使傷處不活動，防止在運送過

17、程中斷骨刺傷血管、神經(jīng)，以免額外損傷，減輕病人痛苦。B材料：夾板、敷料、三角巾、繃帶.C方法：a前臂骨折：兩夾板放在掌側(cè)和背側(cè),b上臂骨折：一夾板放在傷臂外側(cè),c小腿骨折：夾板置于小腿外側(cè)，夾板長度過膝、踝關(guān)節(jié),d大腿骨折：夾板置于傷肢外側(cè)，夾板長度從腋下至足跟,e鎖骨骨折：“8”字形固定,f脊柱骨折：重點是防止脊柱彎曲和扭轉(zhuǎn)，不得用軟擔架和徒手搬運。木板、床板、鏟式擔架。5) 搬運：無論徒手搬運還是擔架搬運，注意動作輕柔、準確、迅速，避免病人二次受傷，邊搬運邊觀察病情。5.（掌）各種顱腦損傷的臨床表現(xiàn)、診斷和急救處理。 （1）頭皮損傷:1)頭皮血腫的急診處理：1.1 在24hr內(nèi)冷敷，24h

18、r后熱敷;1.2 較大的血腫，需穿刺抽血，局部加壓包扎?；蛘咔虚_止血;1.3 預(yù)防感染，抗炎治療;1.4 糾正貧血;1.5 骨膜下血腫禁忌強力加壓包扎。2）頭皮裂傷的急診處理：2.1 傷口局部清創(chuàng)、縫合、包扎；2.2 抗破傷風(fēng)治療；2.3 抗炎治療。3）頭皮撕脫傷的急診處理：3.1 院前對創(chuàng)面清創(chuàng)，止血包扎；3.2 院內(nèi)（傷后6小時內(nèi)）頭皮瓣復(fù)位；3.3 傷后8小時以上，清創(chuàng)植皮；3.4 晚期植皮。(2)顱骨骨折：1）顱蓋骨折：1.1院前處理：主要是創(chuàng)面止血包扎；2.2一般治療：單純線性骨折無需特別治療，其余骨折應(yīng)該嚴密觀察，警惕顱內(nèi)血腫；2.3手術(shù)治療：嚴重的顱骨骨折，可以在有條件的急診科或

19、神經(jīng)外科進行。2）顱底骨折：2.1特點：顱底與眼眶、鼻腔、中耳相連，所以典型表現(xiàn)為：“熊貓眼”、鼻衄、顱內(nèi)積氣、常伴外耳道流血，“七竅流血”。2.2急救處理：院前急救時重點做好呼吸道管理，嚴防誤吸。院內(nèi)急救做好抗炎、止血、頭頸部的固定。必要時緊急手術(shù)。(3)顱內(nèi)腦組織、血管損傷:1)閉合性顱腦損傷:A腦震蕩:a診斷依據(jù)：外傷史、傷后短暫昏迷、近事遺忘，但是神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性;b.急救處理：無需特殊處理，臥床休息，對癥治療。B腦挫裂傷:a臨床表現(xiàn)：意識障礙（昏迷時間長短不等），生命體征異常，頭痛、嘔吐，神經(jīng)系統(tǒng)定位體征（偏癱、失語、感覺障礙），腦膜刺激征（頸項抵抗）。輔助檢查：主要依據(jù)頭部CT、M

20、RI、X線、腰穿;b急救處理：重點是保持呼吸道通暢，脫水、利尿、降顱壓，嚴密觀察病情，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫、腦疝形成需要及時開顱手術(shù)。C顱內(nèi)血腫:a院前急救處理：與腦挫裂傷相同;b.院內(nèi)處理：多種手術(shù)方法急救效果好。2)開放性顱腦損傷:A非火器性開放性顱腦損傷的急診處理:保持呼吸道通暢，積極抗休克同時注意止血，不輕易去除刺入顱內(nèi)的致傷物，注意保護膨出的腦組織（無壓力包扎）。盡早手術(shù)，術(shù)中注意清除挫碎組織、異物或血腫，修復(fù)硬腦膜，縫合頭皮創(chuàng)傷，變開放性污染傷為閉合傷。B火器性開放性顱腦損傷急診處理:首先將傷員救離現(xiàn)場，包扎傷口，保護膨出的腦組織，保持呼吸道通暢，迅速后送，抗生素使用應(yīng)盡早大量，切記抗破傷

21、風(fēng)治療，剃頭發(fā)，清潔創(chuàng)口準備手術(shù)。如果出現(xiàn)大批傷員，應(yīng)驗傷分類、填寫傷票、記錄傷情。創(chuàng)傷(二)1多發(fā)性肋骨骨折:有兩根或兩根以上的肋骨骨折。連枷胸：序列性多根多處肋骨或肋軟骨骨折、骨骺分離形成局部活動性肋骨瓣和胸壁軟化。2.（掌）胸部創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)、診斷和急救處理：1)多發(fā)性肋骨骨折和連枷胸:A診斷：明確的外傷史，胸痛和反常呼吸運動（呼吸運動時受傷的胸壁與其他胸壁的運動不一致），局部變形、腫脹、觸扣痛、骨擦音，結(jié)合X線、CT檢查，可以明確。B急救處理：包括止痛、穩(wěn)定胸壁（繃帶、寬膠布）等；給氧、保持呼吸道通暢；氣管插管、機械通氣；抗休克：疼痛性、失血性、縱隔擺動心源性休克；止痛，處理合并癥。(

22、重點是肺挫傷的處理，有選擇地應(yīng)用氣管插管和機械通氣，同時注意防治并發(fā)癥（感染、縱隔擺動、休克等）)。2）氣胸(胸膜腔內(nèi)積氣):（1）張力性氣胸（活瓣性氣胸）：A主要表現(xiàn)：胸痛、胸緊閉感（氣緊）、嚴重呼吸困難、紫紺、煩躁不安甚至休克;查體見患側(cè)叩診為高度鼓音，聽診呼吸音消失。B急診處理:a緊急胸膜腔解壓：大孔徑穿刺針，穿刺點在鎖骨中線上第2、3肋間隙。進一步采取胸腔閉式引流術(shù);b保持呼吸道通暢、給氧;c使用廣譜抗生素抗感染，同時嚴密觀察病情變化，定期復(fù)查X線胸片。(2)開放性氣胸(空氣自由進出胸膜腔):A診斷：受傷史，嚴重呼吸困難、恐慌、煩躁、紫紺、休克，查體見胸壁上創(chuàng)口有空氣進出，不急于X線胸

23、片檢查。B急救處理：a盡快封閉創(chuàng)口（在傷者深呼氣末時）;b胸膜腔解壓：胸腔閉式引流術(shù);c保持呼吸道通暢、給氧;d抗炎抗休克治療同時密切觀察病情和閉式引流情況，必要時X線檢查、開胸手術(shù)。3)創(chuàng)傷性血胸(胸膜腔積血)急救處理：(1）補充血容量、抗休克；(2）胸腔積血較多時：胸穿，開胸手術(shù); (3）保持呼吸道通暢給氧，必要時插管; (4）密切觀察病情變化，適時開胸手術(shù)。4)胸腹聯(lián)合傷急救處理：（1）積極抗休克：主要針對失血性休克；（2）胸腔閉式引流；（3）胃腸減壓；（4）手術(shù)治療：在積極抗休克的同時，胸外科+普外科手術(shù)。5)心臟和大血管創(chuàng)傷急救要點：建立靜脈通道，補充血容量，保持呼吸道通暢給氧，盡快

24、明確診斷，適時手術(shù)。3.(掌)腹部創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)、診斷和急救處理:1)臨床表現(xiàn)：腹痛、休克（出血性休克和后期的感染性休克）、惡心、嘔吐、腹脹、便血尿血、左右肩部放射痛、右側(cè)大腿放射痛、睪丸痛。2）診斷：依據(jù)明確的外傷史，體檢，以及X線、 CT掃描、 B超、腹腔鏡檢查，結(jié)合各臟器損傷的特點。3）急救處理原則：如果合并開放性氣胸、顱內(nèi)血腫或其它部位明顯大出血危及生命時，應(yīng)該優(yōu)先處理；如果呼吸道受壓、異物阻塞或喉、氣管骨折的，應(yīng)該優(yōu)先處理，以保持呼吸道通暢，維持生命體征。4.(掌)脊髓損傷的臨床表現(xiàn)、診斷和急救處理：1）急救處理：（1）重點是正確、及時、有效的現(xiàn)場急救，包括迅速準確的查體（重點是呼吸

25、、循環(huán)、損傷部位），正確的搬運方法，避免受傷脊柱的彎曲、扭轉(zhuǎn)和受傷的脊髓受到擠壓、牽拉而加重損傷，頸部的頸托固定或?qū)Ｈ穗p臂固定頭頸部，確保呼吸道和靜脈通道通暢，監(jiān)測生命體征。（2）院內(nèi)急救處理：2.1 檢查和建立呼吸通道、靜脈通道；2.2 脊柱制動盡量避免不必要的搬動；2.3 記錄運動感覺評分和全面查體結(jié)果；2.4 留置尿管、胃管；2.5 早期使用激素；2.6 脊柱X線、CT、MRI，進一步明確；2.7 ?？浦委煛?.多發(fā)傷和復(fù)合傷急救處理：1)現(xiàn)場急救：先搶救，后治療，關(guān)鍵是生命支持（呼吸道管理、心肺腦復(fù)蘇、抗休克）、止血包扎、骨折固定、安全轉(zhuǎn)運;2）進一步處理：針對具體傷情緊急手術(shù)或擇期手

26、術(shù);3)抗感染、對癥、支持治療。急性中毒一、中毒總論1、中毒(poisoning) ：是急診科的常見病，也是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分，某種物質(zhì)進入人體，在效應(yīng)部位累積到一定量而產(chǎn)生損害的全身性疾病。 中毒可分為：急性中毒、慢性中毒兩大類，由接觸毒物的量和時間決定。急性中毒：是指毒物的毒性較劇或大量地、在較短時間內(nèi)進入人體，使機體受損并發(fā)生功能障礙，迅速引起癥狀甚至危及生命。 慢性中毒：指小量毒物逐漸進入人體在人體內(nèi)蓄積到一定程度方出現(xiàn)中毒癥狀毒物的急性毒性可按LD50(半數(shù)致死量)或LC50(半數(shù)致死濃度)來分級。一般可按LD50將毒物分為劇毒、高毒、中毒、低毒、微毒等五級. 2、毒物的吸收途徑

27、：、呼吸道：毒物的主要形態(tài)是粉塵、煙霧、蒸氣、氣體。毒物由肺部吸收的速度比胃粘膜快20倍。、消化道：主要是生活中中毒吸收，吸收部位在胃與腸道，以小腸為主。胃內(nèi)PH值，胃腸蠕動及胃腸道內(nèi)容物對吸收有影響。、皮膚粘膜或傷口:主要是脂溶性毒物如苯胺、汞、有機磷農(nóng)藥，部位有頭皮、腋窩、腹股溝、四肢內(nèi)側(cè)。蛇毒3、急救處理 ：搶救原則和具體措施（1）阻止毒物繼續(xù)進入體內(nèi)，立即中止接觸毒物：、吸入中毒：迅速將患者搬離中毒場所至空氣新鮮處，維持呼吸道暢通 、經(jīng)皮膚中毒：立即將患者移離中毒場所，脫去污染衣服，清洗皮膚、經(jīng)口中毒：洗胃（4-6小時內(nèi)洗胃最有效）、催吐、導(dǎo)瀉或活性碳吸附。腐蝕性毒物中毒時為保護胃粘膜

28、，可服牛奶、生蛋白、氫氧化鋁液等，一般不宜洗胃。、局部灼傷：腐蝕性毒物如酸、堿等沾染皮膚及眼內(nèi)，應(yīng)立即用大量清水沖洗，至少5分鐘（2）已進入體內(nèi)的毒物，應(yīng)盡快促進其排出：、絡(luò)合劑 如毒物為金屬或類金屬，一般應(yīng)及早使用相應(yīng)有效的絡(luò)合劑；、腹膜透析和血液透析 （3）消除或減低毒物的毒性作用 、防止再吸收 用藥使之成為不溶解物質(zhì) 、中和毒物或其分解產(chǎn)物 、采用特效的解毒劑：詳見下表：阿托品：有機磷中毒、藥物中毒。膽堿酯酶復(fù)能劑：有機磷中毒。二巰丙醇、二巰丙磺鈉：金屬中毒。硫代硫酸鈉：氰化物中毒。鈉洛酮：阿片類藥物中毒、酒精中毒 、其他對癥、支持療法 （4）針對毒物的作用，采取相應(yīng)措施 一、一氧化碳（

29、CO）中毒 急性一氧化碳中毒的臨床表現(xiàn) 1、輕度中毒表現(xiàn)為頭痛、頭暈、耳鳴、眼花、顳部壓迫和搏動感，并可有惡心、嘔吐、心悸和四肢無力等。2、中度中毒除上述癥狀外，初期尚有多汗、煩躁、步態(tài)不穩(wěn)和皮膚粘膜櫻桃紅色，出現(xiàn)意識模糊，甚至進入昏迷狀態(tài)。3、重度中毒除具有輕、中度中毒全部或部分癥狀外，患者可迅速進入昏迷狀態(tài)，昏迷可持續(xù)十幾個小時，甚至幾天，可出現(xiàn)陣發(fā)性和強直性痙攣，一般伴有心肌損害（脈搏細弱）、肺炎、肺水腫（血氧飽和度降低）及水電解質(zhì)紊亂等嚴重并發(fā)癥，有時可迅速引起死亡。急救處理立即移至新鮮空氣處，保持呼吸道通暢，保暖，積極糾正腦缺氧，立即給予氧氣吸入，發(fā)現(xiàn)心跳呼吸停止，立即CPR，盡快護

30、送到醫(yī)院，高壓氧治療，輸血換血。 高壓氧治療；防治腦水腫：20甘露醇或50%葡萄糖靜注，同時使用利尿劑、激素；其他治療：恢復(fù)腦細胞，改善腦循環(huán)、解除腦血管痙攣。二、急性乙醇中毒臨床表現(xiàn) 早期呈興奮狀態(tài)，嚴重者進入嗜睡甚至淺昏迷，并發(fā)癥有：窒息、中毒性肺水腫、腦血管意外、急性胰腺炎、急性腎衰。急救處理 1.輕癥的處理：飲濃茶、咖啡、綠豆湯等；2.洗胃：不容易得到患者配合；3.促醒：納洛酮（阿片受體拮抗劑）；4.加速乙醇排出：高滲糖、胰島素、利尿劑、血透、激素以及對癥支持。三、急性鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒急救處理：1.洗胃、催吐：用1：5000高錳酸鉀溶液或清水，直至洗出液清亮。2.利尿：速尿；3.特效解

31、毒劑：氟馬西尼（安易醒）4.昏迷病人：保持呼吸道通暢、給氧；維持靜脈通道：補液脫水、糾酸補鉀；心電監(jiān)護，糾正心律失常、肺、腦水腫；保腦措施：納洛酮、胞二磷膽堿、能量；深昏迷：美解眠可以興奮中樞，催醒；及早用活性炭血液灌流、血透；治療并發(fā)癥，積極對癥支持治療；加強護理。四、有機磷農(nóng)藥中毒臨床表現(xiàn)毒蕈（xn）堿樣癥狀：早期即可出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、流涎、視力模糊、瞳孔縮小、呼吸道分泌增多；嚴重者可引起肺水腫。 煙堿樣癥狀：病情進一步發(fā)展或大劑量致中毒時，除上述癥狀加重外，出現(xiàn)全身緊束感、動作不靈活、發(fā)音含糊、胸部壓迫感、肌束震顫等；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：一般表現(xiàn)為頭昏

32、、頭痛、乏力、嗜睡或失眠，言語不清，重癥病例可出現(xiàn)昏迷、抽搐，往往因呼吸中樞或呼吸肌麻痹而危及生命急救處理 原則：切斷毒源，治本為主，本標兼治1 盡快脫離中毒現(xiàn)場。 2 迅速清除毒物。3 給予解毒藥物：抗膽堿藥：阿托品。膽堿酯酶復(fù)能劑：解磷定、氯磷定雙復(fù)磷。4 血液灌流、血液透析。5 適當抗感染、對癥、支持治療。阿托品化的標準：瞳孔散大、面部潮紅、口干、皮膚干燥、無汗、心率加快、肺部羅音減少或消失。阿托品中毒的表現(xiàn)：煩躁、幻覺、雙手抓空、高熱（41 ）狂犬?。翰豢p合不包扎傷口復(fù)習(xí)思考題中毒的概念、毒物的常見吸收途徑是什么？中毒的急救處理原則是什么？急性一氧化碳中毒、乙醇中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥中毒、有

33、機磷農(nóng)藥中毒、百草枯中毒、狂犬病、毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)和急救處理措施有哪些?急救技術(shù)一、搶救異物窒息的海姆立克（Heimlich）手法主要適用于：咽喉部異物引起呼吸阻塞。1.病因：飲食不慎或吞咽失誤，飲酒，意識障礙，自殺或精神失常 2.臨床表現(xiàn)：嗆咳、嘔吐、呼吸急促、紫紺，心跳驟停 。3.診斷：結(jié)合病史、體格檢查不難作出診斷4.鑒別診斷：咯血窒息、阿斯綜合癥、肺水腫、肺梗死 。5.操作方法：通過手拳沖擊腹部，迫使肺內(nèi)空氣排出，異物上移（包括站立腹部沖擊法、臥位腹部沖擊法、嬰幼兒）二、氣管切開與環(huán)甲膜切開術(shù)（一）氣管切開術(shù)：切開頸段氣管，放入金屬氣管導(dǎo)管，解除呼吸困難，保持氣道通暢。 1.適應(yīng)癥：

34、上呼吸道梗阻、氣管支氣管分泌物潴留、預(yù)防性氣管切開、清除氣管異物、頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷、人工輔助呼吸。 2.操作方法：擺放體位、消毒、鋪巾、局麻、切開、插管、固定。3.并發(fā)癥：出血、心跳呼吸停止、氣胸、縱膈氣腫、皮下氣腫、切口感染、插管阻塞、氣管套管移位等 。4.禁忌癥：有出血傾向和切口以下阻塞者。5.注意事項：（1）術(shù)前不給抑制呼吸的嗎啡類鎮(zhèn)靜劑。（2）術(shù)中氣管保持在頸正中線。（3）避免傷及血管和甲狀腺。（4）避免傷及氣管后壁和食管引起氣管-食管瘺。（5）保持套管通暢，定期清洗消毒。（6）室內(nèi)空氣清新，防止交叉感染。（二）緊急環(huán)甲膜切開術(shù)1.并發(fā)癥較多，目的使病人通氣。2.操

35、作方法：擺放體位、消毒、鋪巾、局麻、切開、插管、固定。3.注意：術(shù)中不損傷環(huán)狀軟骨、插管時間不超過24小時、不用金屬套管。 三、人工輔助呼吸、氣管插管、呼吸機的應(yīng)用人工輔助呼吸包括：鼻導(dǎo)管吸氧、面罩通氣、口對口人工呼吸、氣管插管、氣管切開套管通氣 。目的：提高血氧含量，糾正機體缺氧（一）鼻導(dǎo)管吸氧：最常用。（二）面罩通氣：1.面罩要求：透明，利于觀察反流物和呼吸。承受壓力、密閉。2.操作方法：安裝氧流量表及濕化瓶，連接面罩，清潔口腔，供氧，固定面罩。（三）口對口人工呼吸：緊急情況下。較常用口對面罩通氣。（四）氣管插管術(shù)：適用于危重病伴有呼衰、呼吸心跳驟停者，目的是保持氣道通暢、吸痰、供氧、給藥

36、。 1.適應(yīng)癥 ：心跳呼吸驟停行心肺復(fù)蘇者；大手術(shù)需行氣管插管麻醉者慢阻肺患者呼衰急性惡化者；中毒引起呼吸肌麻痹；腦血管和神經(jīng)肌肉疾病引起的肌無力者；胸部外傷導(dǎo)致呼衰者；頭頸部手術(shù)保持呼吸道通暢；危重病人出現(xiàn)呼衰或需要氣管插管吸痰者2.術(shù)前準備：氣管插管包：喉鏡、硅膠氣管導(dǎo)管、金屬導(dǎo)絲等；預(yù)氧合：使血氧飽和度98%；喉鏡檢查和氣管插管檢查3.操作方法：詳見視頻資料4.注意事項：無菌操作，防止感染。動作輕柔準確，防治牙齒脫落和下頜脫位；氣管導(dǎo)管大小合適氣管導(dǎo)管插入不宜過深或過淺；插管時間不宜過長，必要時每周更換一次；使用呼吸機應(yīng)根據(jù)病情和血氣分析5.禁忌癥：頸椎外傷、脫位；喉部腫瘤出血或異物未清

37、除；主動脈瘤壓迫氣管喉部急性炎癥、水腫、血腫、燒傷或化學(xué)灼傷。（五）食道氣管導(dǎo)管：非常適合于緊急情況下1.操作方法：在掌握氣管插管術(shù)基礎(chǔ)上，簡單容易掌握，優(yōu)點顯而易見。2.缺點：如果食管氣管導(dǎo)管進入食管，管壁上的側(cè)通氣孔易被呼吸道分泌物堵塞。保留時間短（一般12天）。常見并發(fā)癥是食管損傷。 （六）呼吸機的臨床應(yīng)用1.適應(yīng)癥：自主呼吸運動不能滿足機體需氧量（呼衰）2.禁忌癥：大咯血或嚴重誤吸引起的窒息；伴有肺大泡的呼衰；張力性氣胸（應(yīng)先行胸腔閉式引流）3.呼吸機與病人的連接：常用面罩、氣管插管、喉罩4.常用機械通氣模式：機械控制通氣（CMV）又叫間隙正壓通氣（IPPV）、輔助通氣、輔助/控制通氣

38、等十余種5.呼吸模式的選擇：依據(jù)患者有無自主呼吸以及呼吸頻率、潮氣量6.常見疾病的呼吸機應(yīng)用：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、慢性氣道阻塞肺疾?。璺蜟OPD）的急性加重期、重度支氣管哮喘，急診科最常用于呼吸衰竭、呼吸驟停。 7.呼吸機的撤離：依據(jù)患者床旁呼吸功能測定結(jié)果。8.呼吸機應(yīng)用的并發(fā)癥：呼吸機輔助呼吸治療的過程中密切觀察常見的并發(fā)癥氣壓傷喉損傷氣管食管瘺氣管損傷、肺不張血管損傷人工氣道阻塞和脫落通氣過度所致呼吸性堿中毒、氧中毒繼發(fā)感染因回心血量不足所致心輸出量下降，低血壓、休克、心律失常，因長期臥床而深靜脈血栓形成胃腸充氣，上消化道出血、肝腎功能衰竭等 9.注意事項：嚴密監(jiān)測生命征

39、，定期血氣分析，及時調(diào)整呼吸及參數(shù)心電監(jiān)測和觀察心功能變化防止氣管導(dǎo)管或套管脫落、堵塞、氣囊破裂低氧血癥不能糾正者，及時調(diào)整呼吸及參數(shù)氣管切開時盡可能采用低壓導(dǎo)管，氣管導(dǎo)管氣囊應(yīng)定期放氣或更換導(dǎo)管氣囊位置，防止壓迫氣管壁缺血壞死定期進行氣道濕化稀釋痰液，預(yù)防感染。四、心臟電復(fù)律術(shù)1.概述:將短時限高能量脈沖電流通過心臟，使所有心肌纖維瞬間同時去極化，從而消除折返激動，終止異位心律，使心臟自律性最高的起搏點（多為竇房結(jié)）重新恢復(fù)正常起搏功能而主導(dǎo)心臟節(jié)律。簡單說：就是通過電擊使心臟的異常心律恢復(fù)到正常竇性心律。 2.適應(yīng)癥：心室纖顫；室性心動過速；預(yù)激綜合征合并室上性心動過速或合并心室率較快的房

40、顫；急性心梗合并室上速或房撲、房顫；室上速。 3.禁忌癥：洋地黃中毒所致心律失常、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、室上性快速性心律失常和合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯、快速性心律失常伴低鉀血癥、低氧血癥高碳酸血癥及酸堿平衡紊亂導(dǎo)致的快速性心律失常等4、操作步驟：重點內(nèi)容（1）電極板的安放位置：電極板陽極置于胸骨右緣第二肋間隙（或與鎖骨夾角），陰極置于左腋前線第五肋間，并與皮膚緊密相貼。（2）成人（ 8歲）：單向波：一直使用360J直線雙向波：120J（首次）；方形雙向波： 150200J（首次）兒童（18歲）：第一次：2J/Kg；第二次及以后：4J/Kg五、開胸心臟按壓術(shù)1.概述：當胸外按壓因按壓條件等因素療效受限

41、時，盡早施行開胸心臟按壓術(shù)，可直接有效地按壓心臟，方便注射藥物，療效明顯優(yōu)于胸外按壓。2.適應(yīng)癥：1）胸部嚴重創(chuàng)傷或胸廓畸形。2）心臟創(chuàng)傷或胸部擠壓傷導(dǎo)致心包填塞者。3）張力性氣胸。4）心臟術(shù)后心跳驟停者。5）經(jīng)正規(guī)胸外按壓10分鐘無效者。3.禁忌癥：1）惡性腫瘤晚期等終末狀態(tài)疾病，無復(fù)蘇指征者。2）慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎病尿毒癥期患者。3）心跳驟停20分鐘以上，且未行胸外按壓和人工呼吸者。4.操作方法：1)患者平臥，取左胸第4-5肋間前外側(cè)切口，迅速消毒，直接快速切開皮膚、肌層、胸膜進入胸腔。2）用胸腔撐開器撐開胸腔暴露心包，暴露不滿意時可切斷第5肋軟骨。3）沿膈神經(jīng)前方2cm處縱行切開心包，

42、術(shù)者右手拇指放在心臟前面右心室前壁，另四指并攏伸入心臟后面緊貼左心室后壁，握住心臟，拇指與其余四指對合有節(jié)律地適度用力按壓-放松，頻率100次/分鐘。（單手按壓法）；4）雙手按壓法：右手置于左心室后壁，左手放在右心室前壁，雙手合攏按壓-放松。5.注意事項：1）不能中斷胸外按壓。2）開胸后可以先在心包外按壓，盡量縮短心臟按壓中斷時間。3）不可用拇指尖按壓心臟。4）按壓的同時必須人工呼吸給養(yǎng)。5）按壓有效的指征與胸外按壓相同六、洗胃術(shù)1、適應(yīng)證：清除胃內(nèi)容物或毒物，常見有鎮(zhèn)靜催眠藥、有機磷農(nóng)藥、鼠藥等。2.禁忌證：強酸強堿等腐蝕性毒物，或煤油、汽油等；有上消化道出血、食管靜脈曲張、主動脈瘤、嚴重心

43、肺疾患者；食管或噴門狹窄或梗阻；酒精中毒因嘔吐反射亢進，洗胃易發(fā)生誤吸，應(yīng)慎用。七、三腔二囊管放置術(shù)1.適應(yīng)證：主要用于食管胃底部曲張靜脈破裂出血。2.禁忌證：冠心病、高血壓、心功能不全。3.注意事項：（1）此管放置時間一般為24-72小時，過久可能導(dǎo)致氣囊壓迫處潰爛壞死。一般每24小時放氣觀察一次。（2）嚴密觀察，慎防窒息。(3)加強護理，防止發(fā)生吸入性肺炎。八、胃腸減壓術(shù)1、適應(yīng)證：胃急性擴張，胃十二指腸穿孔，腹部較大型手術(shù)后，機械性及麻痹性腸梗阻，急性胰腺炎等2、禁忌證：食管狹窄，嚴重小食管靜脈曲張，心肺功能不全，支氣管哮喘，食管和胃腐蝕性化學(xué)物損傷等。常見危象與臟器衰竭一、高血壓危象：

44、高血壓危象是指發(fā)生在高血壓病過程中的一種特殊臨床現(xiàn)象，它是在高血壓的基礎(chǔ)上，周圍血管發(fā)生暫時性強烈收縮，導(dǎo)致血壓急劇升高并發(fā)心腦腎等重要器官的嚴重損害的一種現(xiàn)象?？砂l(fā)生在緩進型高血壓病的各期(尤其是第一、二期)，亦可見于急進型高血壓病。 誘發(fā)因素：1.精神創(chuàng)傷、情緒變化、過度疲勞、寒冷刺激、氣候變化和內(nèi)分泌失調(diào)(如絕經(jīng)期或經(jīng)期)等 。2.突然停服降壓藥或用藥不當。臨床表現(xiàn)：突然起病,病情兇險.通常表現(xiàn)為劇烈頭痛,伴有惡心嘔吐,視力障礙和精神及神經(jīng)方面異常改變。主要特征：1.血壓顯著增高:收縮壓升高可達200mmHg以上,嚴重時舒張壓也顯著增高,可達140mmHg以上。2.植物神經(jīng)功能失調(diào)征象:

45、發(fā)熱感, 多汗,口干,寒戰(zhàn),手足震顫,心悸等. 3.靶器官急性損害的表現(xiàn)：(1)視力模糊,視力喪失,眼底檢查可見視網(wǎng)膜出血,滲出,視乳頭水腫；(2)胸悶,心絞痛,心悸,氣急,咳嗽,甚至咯泡沫痰;(3)尿頻,尿少,血漿肌酐和尿素氮增高;(4)一過性感覺障礙,偏癱,失語.嚴重者煩躁不安或嗜睡. 急救處理：原則是立即消除誘因，安全有效地降血壓（血壓降到安全范圍應(yīng)放慢速度，以免影響臟器供血），改善靶器官代謝、循環(huán)障礙，減少并發(fā)癥的發(fā)生。對老年人更應(yīng)特別注意。1.使病人半臥位，安靜休息。2.含服硝苯地平（心痛定）510mg/次，510分鐘再重服1次。3.硝普鈉2550mg加入5%葡萄糖注射液500ml，

46、避光靜脈點滴，或選用硝酸甘油1020mg。 4.危癥過去，積極治療原發(fā)病。 降壓原則：收縮壓降低現(xiàn)有水平的1020%，舒張壓在110mmHg左右。臨床實際工作中，靈活掌握。二、顱內(nèi)高壓危象1.概述：顱內(nèi)高壓危象又稱腦疝。顱內(nèi)壓力不均勻時，腦組織從壓力較高處向壓力較低處移位。2.病因及發(fā)病機制：1）腦容積增加：腦水腫和顱內(nèi)占位性病變。2）腦脊液增加：顱內(nèi)炎癥、腫瘤、靜脈竇血栓形成性靜脈炎等。3）腦血液容積增加：靜脈竇血栓形成、高碳酸血癥，丘腦下部、鞍區(qū)或腦干損傷等3.臨床分類：根據(jù)腦疝發(fā)生的部位和疝出組織不同：1）大腦鐮下疝2）小腦幕切跡上疝3）小腦幕切跡疝4）枕骨大孔疝。后兩種最常見和兇險4.

47、臨床表現(xiàn)：1）小腦幕切跡疝：顱內(nèi)壓增高癥狀迅速惡化；意識障礙迅速加重；病側(cè)瞳孔先縮小后防大，晚期兩側(cè)放大甚或變形，對光反射減弱直至消失，眼球固定；呼吸停止之后心跳停止；錐體束征不典型。2）枕骨大孔疝：病情進展迅速，預(yù)后極差；雙側(cè)瞳孔先縮小后放大，對光反射消失，眼球固定；意識喪失很突然，很快出現(xiàn)呼吸衰竭，血壓下降，很快心跳停止；可出現(xiàn)及張力減低、反射消失、錐體束征陽性、腦積水。5.急救處理：1）病因治療；2）脫水治療：甘露醇、速尿；3）激素治療：地米、氫可4）手術(shù)治療：腦室穿刺、開路切除病灶或減壓手術(shù)；5）積極處理并發(fā)癥；6）腦保護劑：腦細胞活化劑，自由基清除劑，鈣離子拮抗劑。二、糖尿病危象包括

48、以下三種情況：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性糖尿病昏迷、低血糖昏迷糖尿病酮癥酸中毒：是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，是由于體內(nèi)胰島素缺乏，升血糖激素不適當增加，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂以及水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要特征的臨床綜合征。【誘因】：型糖尿病病人有發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒傾向，型糖尿病患者在一定誘因作用下也可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，常見的誘因有感染、胰島素治療中斷或不適當減量、飲食不當或胃腸功能紊亂、應(yīng)急狀態(tài)（創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩）、胰島素抗藥，有時可無明顯誘因?！九R床表現(xiàn)】：多數(shù)病人在發(fā)生意識障礙前數(shù)天有 糖尿病癥狀加重（多尿、煩渴多飲和乏力），隨后出現(xiàn)胃腸道

49、癥狀（食欲減退、惡心、嘔吐），常伴神志改變（頭痛、嗜睡、煩躁），呼吸改變（深快），呼氣中有爛蘋果味（丙酮）。隨著病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴重失水，尿量減少，皮膚彈性差，眼球下陷，脈細速，血壓下降。至晚期時各種反射遲鈍甚至消失，嗜睡以至昏迷。少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)?！緦嶒炇覚z查】：1、尿：尿糖、尿酮體強陽性+?？捎械鞍啄蚝凸苄湍?。血：血糖16mmolL；血酮體5 mmolL；二氧化碳結(jié)合力降低二氧化碳分壓降低，pH735。血尿素氮和肌酐常偏高。白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例升高?！驹\斷和鑒別診斷】：對昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，均應(yīng)

50、考慮DKA的可能性尤其對原因不明意識障礙、呼氣有酮味、血壓低而尿量仍多者，應(yīng)及時作有關(guān)化驗以爭取及早診斷，及時治療。某些病例因其他疾病或誘發(fā)因素為主訴也容易將醫(yī)務(wù)人員的思維引入歧途。有些病人糖尿病酮癥酸中毒與尿毒癥或腦血管意外共存而使病情更為復(fù)雜，應(yīng)注意辨別。此外，應(yīng)與低血糖昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷及乳酸性酸中毒之間的鑒別。詳見下表項目酮癥酸中毒高滲綜合癥低血糖昏迷乳酸酸中毒前驅(qū)期1-24小時1-14天突然1-24小時病史癥狀口渴、多尿、惡心、嘔吐、食欲減退、腹痛、無力多為老年、有脫水和感染病史、40%可無糖尿病史心慌、出汗、顫抖、神志障礙、癲癇有肝腎病史或心肺功能不全用藥史部分有胰島素治

51、療中斷史利尿藥、脫水劑、激素等胰島素和氯磺丙脲、格列本腺、消渴丸等苯乙福明體征輕度脫水、酸中毒呼吸、呼吸有酮臭、昏迷明顯脫水、血壓低或休克、可有病理反射征和癲癇、昏迷多見瞳孔散大、心率快、出汗、昏迷深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱、深昏迷實驗室檢查室血糖多為16.6-33.3mmol/l,尿糖（+），尿酮（+）。血ph和co2cp下降血糖多33.3mmol/l,尿糖（+），尿酮（-）或弱陽性、血供多增高、血滲透壓33Osm/l血糖2.8mmol/l.尿糖（）血乳酸5mmol/l,陰離子間隙18mmol/l【急救處理】原則：提高循環(huán)血容量和組織灌注；控制血糖和血漿滲透壓至正常水平；以平穩(wěn)速度清除血清和尿

52、中酮體；糾正水電解質(zhì)紊亂；治療誘因。1.一般措施：吸氧，建立靜脈通道2條，導(dǎo)尿，抽血化驗（血糖、血酮、電解質(zhì)）2.補液：至關(guān)重要！選擇等滲氯化鈉或林格液，最初2hr補液10002000ml，24hr補液35006000ml，鼓勵胃腸道補液。、3.胰島素的應(yīng)用：小劑量胰島素治療0.1u/Kg.h方法： 單獨建立一通道，每小時46u靜滴，以每小時血糖下降3.96.1為宜，直至13.9mmol/L，改為GNS或5%GS加胰島素靜滴，以防低血糖。4.糾正電解質(zhì)紊亂：低鉀、低氯、低鈉5.糾正酸中毒：緩慢補充，寧酸勿堿：5%NaHCO3的使用pH7.1或CO2CP 6.7mmol/L開始補堿，至pH7.0

53、停止補堿。6.誘因和并發(fā)癥的治療：抗休克、抗炎、強心、利尿、防治腦水腫。7.盡快送入ICU治療。（二）高滲性非酮癥糖尿病昏迷：高滲性非酮癥糖尿病昏迷簡稱高滲性昏迷，又叫糖尿病非酮癥性高滲綜合征，是糖尿病的另一嚴重合并癥類型。多見于老年人，好發(fā)年齡為5O7O歲，男女發(fā)病率大致相同。死亡率1020%?！咎攸c】：嚴重的高血糖而無明顯酮癥，因高血糖引起血漿高滲性脫水和進行性意識障礙。多發(fā)生于中老年型糖尿病病人，約2/3 于發(fā)病前無糖尿病史或僅有輕度癥狀。偶見于型糖尿病?？傊焊哐?、血漿高滲、嚴重脫水、進行性意識障礙，沒有酮癥酸中毒【常見誘因】：1. 應(yīng)激因素：如感染、外傷、手術(shù)、急性胃腸炎、胰腺炎、

54、腦血管意外、高熱等。2. 攝水不足：口渴中樞敏感性下降的老人，不合理限制水分，胃腸道疾患或昏迷者，不能主動進水的幼兒、臥床病人等。3.失水過多：如嚴重的嘔吐、腹瀉，大面積的燒傷，尿崩癥以及利尿藥、脫水劑、透析治療等。4.藥物影響：如糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿藥、免疫抑制藥、苯妥英鈉、普萘洛爾等。5.心腎功能減退：致水鹽調(diào)節(jié)功能障礙。6. 攝糖過多：如大量服用含糖飲料，靜脈輸注過多葡萄糖，或進行含糖溶液的血液或腹膜透析等。7.合并其他內(nèi)分泌疾病：如皮質(zhì)醇增多癥、肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進癥等。【臨床表現(xiàn)】：1.前驅(qū)期：起病緩慢，前驅(qū)期為數(shù)日至2周，表現(xiàn)為糖尿病原有口渴、多飲、多尿、倦怠乏力癥狀加重，

55、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍。2.典型期：重度脫水，眼窩塌陷，口唇干燥，皮膚無彈性，心率加快，血壓下降甚至休克。晚期少尿，甚而尿閉；神經(jīng)精神癥狀突出，意識模糊、煩躁、幻覺、嗜睡、乃至昏迷。還可有各種局灶性中樞神經(jīng)功能障礙，如中樞性高熱、失語、定向障礙、視覺障礙、病理反射、癲癇樣抽搐和一過性偏癱等?！据o助檢查】：1.血糖33.3mmol/L；2.尿糖強陽性，尿酮體陰性；3.血漿滲透壓增高；4.血鈉 155mmol/L，血糖過高者血鈉反而降低；5.由于脫水WBC、Hb增高；6.血Cr、BUN升高【診斷】依據(jù)：病史、發(fā)病誘因、循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合以上輔助檢查結(jié)果。鑒別：其它原因所致的高滲狀態(tài)，如透析療

56、法、脫水治療、大劑量皮質(zhì)激素治療等。因意識障礙就診者易誤診為腦血管意外。腦血管意外常用藥物多對本病有害，例如甘露醇、高滲糖、皮質(zhì)固醇等均加重高滲狀態(tài)；苯妥英鈉不能制止高滲狀態(tài)所致的抽搐和癲癇發(fā)作，而且能抑制胰島素分泌，使高血糖進一步惡化。 【急救處理】：1.一般措施：吸氧、建立23條靜脈通道、導(dǎo)尿、送檢血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、腎功、血漿滲透壓等。2.迅速大量補液 根據(jù)失水量，要求補液約100ml/kg體重，選擇等滲氯化鈉或林格液，最初2hr補液10002000ml，鼓勵胃腸道補液。合并心臟病者酌情減量。使用5%GS注意加胰島素。3.胰島素治療：小劑量胰島素治療0.1u/Kg.h ，較酮癥酸中毒用

57、量稍小，使血糖緩慢下降，血糖下降過快有引起腦水腫的危險。每24小時測一次血糖，血糖降至16.7mmol/L時，改為5%GS加胰島素靜滴。4.維持電解質(zhì)平衡 及時補鉀（足量又要防止高鉀血癥），以血鉀測定和心電圖檢查進行監(jiān)測，對腎功障礙和尿少者尤應(yīng)注意。5.治療誘因、抗感染，停用一切引起高滲狀態(tài)的藥物。（三）低血糖昏迷：腦組織的正常代謝需要一定濃度的血糖來維持，因某種原因使血糖下降至正常值以下（3.0mmol/L），引起了以昏迷（交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙）為突出表現(xiàn)的一組癥狀，稱為低血糖昏迷。病因：（1）胰島素過多：胰島素瘤、胰島細胞增生、胰島細胞癌、異位胰島素分泌瘤、降糖藥物。臨床上內(nèi)

58、生或外用胰島素引起的低血糖癥最常見。（2）反應(yīng)性低血糖癥：早期糖尿病、功能性低血糖、營養(yǎng)性低血糖。（3）對胰島素過度敏感。（4）肝臟疾病。（5）中毒：藥物中毒。（6）糖類不足。 臨床表現(xiàn)：1.低血糖對機體來說是一強烈的應(yīng)激，病人表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮：饑餓感、軟弱無力、肢體濕冷、心動過速等；2.低血糖使中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺少能量來源，出現(xiàn)許多功能障礙：頭暈、頭痛、意識朦朧、定向力障礙、抽搐、行為異常、嗜睡、直至昏迷，也可以表現(xiàn)為精神錯亂及偏癱。3.化驗：血糖降低，輕度3.0，中度 2.2，重度 1.11mmol/L。急救處理：（1）一般處理：通暢氣道，給氧。 （2）建立靜脈通道：病人尚有吞咽動作時，可喂些

59、糖水，多數(shù)可迅速改善癥狀。已經(jīng)昏迷者應(yīng)即刻靜脈注射葡萄糖，以每分鐘10ml速度靜注50葡萄糖50ml。對大多數(shù)病人用2060ml50葡萄糖足以矯正低血糖。清醒后為防止再度出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，需要觀察1248h。有時進食碳水化合物的同時，加用高蛋白膳食如牛奶以及靜滴5葡萄糖是必要的 。（3）防治腦水腫。（4）盡快查明病因，病因治療。（四）甲狀腺功能亢進危象：又叫甲狀腺危象或甲亢危象，是在原有甲狀腺功能亢進的基礎(chǔ)上突然發(fā)生致命的病情加劇，病情危重，病死率極高 。病因：由于久患甲狀腺功能亢進而未及時治療控制，又外加手術(shù)，放射碘治療后，妊娠，感染、應(yīng)激、各種刺激、不當?shù)耐Ｓ眉卓褐委熕幬锏日T因所致 。臨床表

60、現(xiàn)：1.典型的甲狀腺功能亢進癥危象（1）高熱，體溫在39以上，一般解熱措施無效。（2）心動過速，心率160 次/分，心搏強而有力。可有心律失常，如房顫或房撲、室上性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等，以及心力衰竭。（3）消化道癥狀，如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸等。（4）大汗淋漓，脫水。（5）精神神經(jīng)障礙，如焦慮、煩躁、精神變態(tài)、譫妄、昏睡和昏迷。2.先兆危象：（1）體溫在38-39 之間。（2）心率在120-159 次/分，可有心律不齊。（3）厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、多汗。（4）焦慮、煩躁不安、危急預(yù)感。3.不典型的甲亢危象多發(fā)生于淡漠型甲亢、原有甲亢臨床表現(xiàn)不典型者或全身衰竭、惡病質(zhì)的病人，常無上述