抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用

1、非手術(shù)患者、圍手術(shù)期、侵入性診療操作患者反抗菌藥品預(yù)防性應(yīng)用總結(jié)第1頁非手術(shù)患者1圍手術(shù)期2侵入性診療操作患者3目錄CONTENTS第2頁非手術(shù)患者 1第3頁預(yù)防用藥目及原則目標(biāo) ：預(yù)防一個(gè)或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)所致感染 基本標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防用藥對象應(yīng)是在非手術(shù)患者中尚無細(xì)菌感染，但暴露于致病菌感染高危人群 預(yù)防用藥選取窄譜抗菌藥預(yù)防用藥僅限于一段特定時(shí)間可能發(fā)生感染原發(fā)疾病或基礎(chǔ)情況能夠治愈、緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)病或基礎(chǔ)情況不能治愈或緩解或控制者（如艾滋病等免疫缺點(diǎn)者）預(yù)防用藥效果有限第4頁風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)預(yù)防用藥對象 :重復(fù)發(fā)作鏈球菌咽炎兒童及成人，有風(fēng)濕性心臟病兒童患者 預(yù)防用藥方案 :芐

2、星青霉素60120萬U肌注，每個(gè)月1次；或青霉素V每次0.25g每日2次口服。第5頁感染性心內(nèi)膜炎（IE）預(yù)防用藥對象 感染性心內(nèi)膜炎高?；颊呓邮昭揽苹蚩谇徊僮髑叭斯ば陌昴?既往有IE史心臟移植手術(shù)后發(fā)生瓣膜病變 先天性心臟病 預(yù)防用藥方案 氨芐西林成人2 g，兒童50 mg/kg, 靜滴或肌注；或阿莫西林成人2 g，兒童50 mg / kg, 術(shù)前 1h口服，青霉素過敏且不能口服者克林霉素成人600 mg，兒童20 mg/kg, 靜滴或肌注第6頁流行性腦脊髓膜炎（流腦） 預(yù)防用藥對象流腦流行時(shí)托兒所、部隊(duì)、學(xué)校中親密接觸者，患者家庭中兒童預(yù)防用藥方案 :利福平口服成人，每次600mg，1月齡

3、以上小兒每次10mg/kg，（1月齡以下小兒每次5mg/kg）， 均為每12h1次，共4次或環(huán)丙沙星成人單劑口服500mg或頭孢曲松成人單劑肌注250mg，兒童單劑肌注125mg 第7頁流感嗜血桿菌（b型）腦膜炎 預(yù)防用藥對象患者家庭中未經(jīng)免疫接種4歲兒童；有1例發(fā)病日間幼托機(jī)構(gòu)中2歲未經(jīng)免疫兒童幼托機(jī)構(gòu)中在60天內(nèi)發(fā)病2例以上，且入托對象未接種過疫苗時(shí)，應(yīng)對入托對象和全體工作人員預(yù)防用藥預(yù)防用藥方案 :利福平口服，成人每日1次，每次600mg，共4日，1月齡以上小兒每日1次口服20 mg/kg（不超出600 mg/日），共4日 孕婦不用第8頁新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎 預(yù)防用藥對象產(chǎn)婦有淋

4、病奈瑟菌感染新生兒 預(yù)防用藥方案 :出生時(shí)0.51%四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴眼 第9頁新生兒B組溶血性鏈球菌(GBS) 感染預(yù)防用藥對象新生兒可能感染B組溶血鏈球菌者孕期有GBS菌尿癥早產(chǎn)(3個(gè)月。小兒1月以上-4歲，每7日服1/4片或每14日服1/2片；4-8歲每7日服1/2片或每14日服1片；9-14歲每7日服3/4片；14歲以上同成人量 預(yù)防用藥宜于進(jìn)入疫區(qū)前2周開始至離開后繼續(xù)服藥6周 第13頁甲型流感流行時(shí)易感者 預(yù)防對象預(yù)防用藥方案備注65歲、住護(hù)理醫(yī)院易感人群每年接種疫苗，繼以金剛烷胺或金剛乙胺口服，19歲每日5mg/kg,最高量75mg bid 1065歲100mg bid,65

5、歲100mg qd在流感流行高峰期應(yīng)用，或用至高危人群中暴發(fā)流行控制 腎功效減退者需調(diào)整藥品劑量 慢性心肺疾病糖尿病及腎衰等慢性代謝性疾病長久住康復(fù)醫(yī)院者、免疫低下者等 第14頁乙型流感流行時(shí)易感者預(yù)防對象預(yù)防用藥方案乙型流感易感人群每年接種疫苗13歲者可予奧塞他韋75mg qd, 在流行高峰期應(yīng)用，或用于高危人群中暴發(fā)流行控制 第15頁HIV母嬰傳輸預(yù)防*預(yù)防對象預(yù)防用藥方案備注妊娠36周孕婦 孕婦自妊娠36周開始口服ZDV 300mg+3TC150mg bid至分娩，在分娩過程中ZDV 300mg 3小時(shí)1次+3TC150mg bid至分娩結(jié)束。產(chǎn)后產(chǎn)婦ZDV 300mg +3TC150m

6、g bid，療程7天。新生兒ZDV4mg/kg+ 3TC 2mg/kg bid療程1周 ZDV齊多夫定，3TC拉米夫定，d4T司他夫定 NFV奈非那韋，LPV洛匹那韋，PTV利托那韋 ATV阿扎那韋，IDV茚地那韋，F(xiàn)TC恩曲他濱 TDF替諾福韋，EFV-依法韋侖第16頁HIV職業(yè)接觸者預(yù)防依據(jù)暴露程度分為、級，低、高級別 、情況不明暴露程度分級暴露源危險(xiǎn)度分級用藥方案(口服4周)低傳染性不需用藥或依據(jù)情況用ZDV+3TC或d4T+3TC高傳染性ZDV+3TC或d4T+3TC低傳染性ZDV+3TC或d4T+3TC高傳染性同上+NFV或LPV/RTV或IDV/ATV或/ATV低傳染性同上+NFV

7、或LPV/RTV或IDV/ATV或/ATV高傳染性同上+NFV或LPV/RTV或IDV/ATV或/ATV、暴露源情況不明ZDV+3TC或d4T+3TC第17頁念珠菌感染 預(yù)防對象預(yù)防用藥方案備注實(shí)體器官移植（肝臟、胰腺、小腸）高?；颊叻颠蛎咳?00-400mg（3-6mg/kg）最少7-14日 參見 Clinical Practice Guidelines for the treatment of Candidiasis: IDSA.CID 48:526-7, 侵襲性念珠菌病發(fā)病率較高ICU成人住院高?；颊?氟康唑每日400mg（6mg/kg） 化療后中性粒細(xì)胞降低患者 在誘導(dǎo)化療期間用氟康

8、唑每日400mg（6mg/kg）或泊沙康唑200mg tid或卡泊芬凈50mg qd, 伊曲康唑每日200mg口服亦有效，但耐受性不佳 中性粒細(xì)胞降低干細(xì)胞移植受者 在中性粒細(xì)胞降低危險(xiǎn)期使用氟康唑每日400mg（6mg/kg）或泊沙康唑200mg tid或米卡芬凈50mg qd 第18頁曲霉感染 預(yù)防對象預(yù)防用藥方案備注實(shí)體器官移植受者造血干細(xì)胞移植受者、急性髓性白血病或骨髓異常增生綜合癥患者中含有侵襲性曲霉病高危原因者 藥品：泊沙康唑伊曲康唑口服液和靜脈制劑可能部分有效，但其耐受性限制了該藥使用 參見IDSA Clinical Practice Guidelines Teatment of

9、 Aspergillosis.CID 46:348-9 第19頁圍手術(shù)期 2第20頁peri-operative period從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與這次手術(shù)相關(guān)治療基本結(jié)束為止一段時(shí)間依據(jù)手術(shù)類型不一樣，時(shí)間長短不一第21頁圍手術(shù)期組成圍手術(shù)期手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)后非圍手術(shù)期非圍手術(shù)期入院出院以手術(shù)為中心第22頁作用機(jī)制：對普通骨科手術(shù)、腹外疝手術(shù)、乳腺手術(shù)、頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)等都明確指出應(yīng)選取第1 代頭孢菌素，骨折內(nèi)固定術(shù)、顱腦手術(shù)還可選擇第2 代頭孢菌素或頭孢曲松鈉。這是因?yàn)榈? 代頭孢菌素含有對金黃色葡萄球菌等G+菌抗菌活性強(qiáng)，半衰期長，耐青霉素酶等特征。第23頁常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥

10、品表（一）手術(shù)名稱 抗菌藥品選擇顱腦手術(shù)頭孢唑啉 頭孢拉定 頭孢呋辛 頭孢曲松 頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)頭孢唑啉 頭孢拉定乳腺手術(shù)頭孢唑啉 頭孢拉定腹外疝手術(shù)頭孢唑啉 頭孢拉定周圍血管外科手術(shù)頭孢唑啉 頭孢拉定 頭孢呋辛第24頁常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥品表（二） 手術(shù)名稱 抗菌藥品選擇經(jīng)口咽部粘膜切口大手術(shù)頭孢唑啉、頭孢拉定，可加用甲硝唑胃十二指腸手術(shù)頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢呋辛闌尾手術(shù)頭孢呋辛、頭孢曲松；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)頭孢呋辛、頭孢曲松；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)頭孢呋辛、頭孢曲松第25頁常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥品表（三） 手術(shù)名稱 抗菌藥品選擇胸外科手術(shù)（食管、肺）頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢

11、呋辛、頭孢曲松心臟大血管手術(shù)頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢呋辛泌尿外科手術(shù)頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢呋辛，環(huán)丙沙星普通骨科手術(shù)頭孢唑啉、頭孢拉定應(yīng)用人工植入物骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)）頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢曲松第26頁常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥品表（四）手術(shù)名稱 抗菌藥品選擇婦科手術(shù)頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢曲松；包括陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)頭孢唑啉、頭孢拉定第27頁單次給藥劑量頭孢唑啉 12g; 頭孢呋辛 1.5g;頭孢曲松 12g; 氨曲南 12g,克林霉素0.6g0.9g,甲硝唑 0.5g第28頁類切口（清潔手術(shù)）非外傷性、未感染傷口；手術(shù)未進(jìn)入呼吸道、消化道

12、、泌尿生殖道及口咽部位。即縫合是無菌切口，如甲狀腺切除術(shù)等。類切口（清潔-污染手術(shù)）是指手術(shù)時(shí)可能帶有污染縫合切口，如胃大部切除術(shù)。皮膚不輕易徹底滅菌部位、6小時(shí)內(nèi)傷口經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合切口又再度切開者。類切口（污染手術(shù)）手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有顯著缺點(diǎn)者。類切口（污染手術(shù)）有失活組織陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已經(jīng)有臨床感染或臟器穿孔手術(shù)。第29頁預(yù)防用藥指征：I類切口手術(shù)野為人體無菌部位，未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道, 以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)（骨科手術(shù)）。大多數(shù)無需預(yù)防使用抗菌藥腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包含補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺

13、疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢驗(yàn)手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管路徑介入診療手術(shù)患者。標(biāo)準(zhǔn)上不預(yù)防使用抗菌藥品 第30頁特殊情況下能夠預(yù)防用藥手術(shù)范圍大高齡（年紀(jì)70）出血多免疫缺點(diǎn)者手術(shù)時(shí)間長糖尿病有異物植入惡性腫瘤手術(shù)包括主要臟器營養(yǎng)不良者第31頁預(yù)防用藥指征：II類切口口咽部手術(shù)胃腸道手術(shù)膽道手術(shù)陰道手術(shù)開放性骨折手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)第32頁預(yù)防用藥指征：III類切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域手術(shù)中胃腸道內(nèi)容物有顯著溢出術(shù)中無菌技術(shù)有顯著缺點(diǎn)手術(shù)中膽道體液大量溢出手術(shù)中尿路體液大量溢出第33頁預(yù)防用藥選擇青霉素類過敏反應(yīng)多且嚴(yán)重，不主張預(yù)防用藥頭孢類抗菌藥品

14、為首選，不推薦3、4代頭胞用于預(yù)防用藥氨基糖苷類有耳、腎毒性，不主張預(yù)防用藥喹諾酮類藥品，僅可用于泌尿系手術(shù)大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，普通不作為手術(shù)預(yù)防用藥對頭孢菌素類過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南（非）第34頁預(yù)防用藥時(shí)機(jī) 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，過早給藥無益術(shù)前0.5 2 h內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥確保在發(fā)生污染前血清及組織中已到達(dá)有效濃度萬古霉素或氟喹諾酮類輸注時(shí)間長，手術(shù)前1-2 h開始給藥應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥手術(shù)時(shí)間超出3 h或超出所用藥品半衰期2倍以上，術(shù)中可給予第二劑失血量大于1500 mL，術(shù)中給予第二劑剖宮產(chǎn)手術(shù)在夾住臍帶后給藥結(jié)直腸手術(shù)前1天給藥

15、行腸道準(zhǔn)備第35頁預(yù)防用藥路徑術(shù)前30min靜脈給藥，不宜大瓶慢滴不提倡肌注或口服給藥 個(gè)體吸收差異性 影響藥品吸收原因多不提倡聯(lián)合給藥第36頁術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間類切口普通不用藥，少數(shù)可用藥至24h內(nèi)停藥類切口需要用藥，但24h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥至48h內(nèi)第37頁抗菌藥品局部預(yù)防應(yīng)用局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用抗生素用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）第38頁侵入性診療操作患者 3第39頁不推薦預(yù)防用藥下腔靜脈濾器植入術(shù)血管畸形、動(dòng)脈瘤、血管栓塞術(shù)（除非存在皮膚壞死）腎、肺或其它（除肝外）腫瘤化療栓塞子宮肌瘤-子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)腫瘤物理消融術(shù)（射頻、微波和冷凍）內(nèi)徑粘膜下剝離術(shù)（除感染高危切除不超出24h）隧道式血管導(dǎo)管或藥盒植入術(shù)輸尿管鏡和膀胱檢驗(yàn)，尿動(dòng)力學(xué)檢驗(yàn)；震波碎石術(shù)（術(shù)前尿液檢驗(yàn)無菌者）第40頁第一代頭孢血管（包含冠狀動(dòng)脈）造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)主動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)先天性心臟病封堵術(shù)心臟射頻消融術(shù)血管畸形、動(dòng)脈瘤、血管栓塞術(shù)（存在皮膚壞死）脾動(dòng)脈、腎動(dòng)脈栓塞術(shù)腹膜透析管植入術(shù)淋巴管造影術(shù)第41頁第一、二代頭孢食管靜脈曲張硬化治療（過敏者選氟喹