病理科全程質(zhì)控重點

1、病理科 全程質(zhì)控第1頁病理常規(guī)檢驗工作內(nèi)容收檢標(biāo)本固定、脫水包埋切片染色閱片發(fā)出匯報第2頁申請單和標(biāo)本驗收同時接收同一患者申請單和標(biāo)本。認(rèn)真查對每例申請單和送檢標(biāo)本及其標(biāo)志（聯(lián)號條或其它寫明患者姓名、送檢單位、和送檢日期等標(biāo)識）是否一致。對于微小標(biāo)本，必須認(rèn)真查對送檢容器內(nèi)是否確有組織及其數(shù)量，發(fā)覺疑問時，應(yīng)馬上向送檢方提出并在申請單上注明或退回標(biāo)本及申請單。認(rèn)真查閱申請單各項目是否填寫清楚。包含：患者基本情況（姓名、年紀(jì)、性別、送檢單位、床位、住院號/門診號、送檢日期、取材部位、送檢材料、標(biāo)本數(shù)量、基本病史、相關(guān)檢驗結(jié)果、既往病理學(xué)檢驗結(jié)果（病檢號和診療）、臨床診療等。病理科接收標(biāo)本人員不得

2、對申請單中由臨床醫(yī)師填寫各項內(nèi)容進(jìn)行改動。第3頁不能接收申請單和標(biāo)本申請單和相關(guān)標(biāo)本未同時送達(dá)病理科申請單中填寫內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合。標(biāo)本上無相關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)志。申請單填寫字跡潦草不清。標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸等。標(biāo)本過小，不能或難以制作切片。其它可能影響病理檢驗可行性和診療準(zhǔn)確性情況。第4頁申請單和標(biāo)本接收登記收檢標(biāo)本人員應(yīng)在已驗收申請單上注明收到日期及取材數(shù)，并做好登記。住院患者手術(shù)標(biāo)本在驗收合格后應(yīng)在手術(shù)室送檢登記本上署名，并做好登記。及時準(zhǔn)確對門診患者進(jìn)行收費(fèi)。及時準(zhǔn)確對住院患者進(jìn)行記賬，沒有上醫(yī)囑應(yīng)做好登記并通知臨床，記賬完成后應(yīng)及時去除統(tǒng)計并發(fā)出匯報。第5頁收檢標(biāo)本預(yù)處理對已

3、驗收標(biāo)本應(yīng)酌情更換標(biāo)本容器并補(bǔ)充分量固定液。對于體積較大標(biāo)本，值班取材病理醫(yī)師應(yīng)在不影響主要病灶定位情況下，及時、規(guī)范給予剖開，方便充分固定。第6頁標(biāo)本取材和統(tǒng)計（一）肉眼檢驗標(biāo)本切取組織塊將巨檢和取材情況統(tǒng)計與申請單后面大致檢驗欄。病理醫(yī)師在取材前，應(yīng)認(rèn)真查對該例標(biāo)本及其標(biāo)志是否與申請單相關(guān)內(nèi)容一致。若對申請單填寫內(nèi)容和標(biāo)本有疑問，應(yīng)暫行擱置，并盡快與臨床聯(lián)絡(luò)，查明原因，確保無誤后，再行巨檢和取材。必要時，可邀請相關(guān)臨床醫(yī)師共同檢驗標(biāo)本和取材。對于有疑問標(biāo)本，在消除疑問前不得進(jìn)行巨檢和取材。第7頁標(biāo)本取材和統(tǒng)計（二）病理醫(yī)師進(jìn)行巨檢和取材時，統(tǒng)計人員應(yīng)依據(jù)病理申請單內(nèi)容，向巨檢醫(yī)師匯報患者基

4、本情況，標(biāo)本情況（部位，送檢材料）和送檢醫(yī)師特殊要求等，并如實、清楚將病理醫(yī)師口頭描述統(tǒng)計與申請單反面大致檢驗欄中細(xì)小標(biāo)本取材時，可用伊紅點染并妥善包裹。每例標(biāo)本取材前后，應(yīng)用流水徹底沖洗取材臺面和器械，嚴(yán)防檢材相互污染，嚴(yán)防細(xì)小檢材被流水沖失。第8頁標(biāo)本取材和統(tǒng)計（三）取材醫(yī)師和統(tǒng)計者應(yīng)相互配合、核查，確保所取組織塊及編號標(biāo)簽準(zhǔn)確置入用于脫水容器內(nèi)。取材完成，病理醫(yī)師和統(tǒng)計者應(yīng)仔細(xì)查對所取組織塊及申請單數(shù)量，查對無誤后移交給技術(shù)組并填寫交接統(tǒng)計本。取材后剩下組織應(yīng)添加適量固定液并有序保留于標(biāo)本柜內(nèi)，普通保留期限為病理診療匯報書發(fā)出后兩周。第9頁組織脫水技術(shù)組對于病理醫(yī)師所取組織塊應(yīng)按照交接班

5、登記本內(nèi)容進(jìn)行查對，無誤后方可上機(jī)進(jìn)入脫水程序。技術(shù)員每日上機(jī)前應(yīng)仔細(xì)檢驗脫水機(jī)內(nèi)試劑容量，配置日期以及程序設(shè)定情況，及時補(bǔ)充/更換試劑，按照氣候及室內(nèi)溫度情況調(diào)整適當(dāng)脫水程序，無誤后將所取組織塊放入脫水機(jī)進(jìn)入脫水程序。第10頁包埋按照組織塊大小選擇適當(dāng)包埋框?qū)M織進(jìn)行包埋。包埋完成后查對蠟塊數(shù)量是否與病理醫(yī)師所取組織塊數(shù)量一致，無誤后方可進(jìn)入制片程序。第11頁組織切片制備基本要求制片過程中，應(yīng)確保切片號與蠟塊號一致。制片完成后，技術(shù)人員應(yīng)檢驗切片質(zhì)量，并加貼標(biāo)有本病理科病理號標(biāo)簽，標(biāo)簽號、切片號及蠟塊號必須一致。發(fā)覺不合格切片應(yīng)馬上重做。制片過程中發(fā)生意外情況時，應(yīng)馬上向科主任匯報，并主動設(shè)

6、法給予補(bǔ)救。制片完成后，技術(shù)人員應(yīng)將所制切片與其相對應(yīng)病檢申請單進(jìn)行認(rèn)真查對，確認(rèn)無誤后，將切片連同申請單一并移交給診療組醫(yī)師，雙方查對無誤后，辦理移交手續(xù)并登記。第12頁常規(guī)石蠟切片質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)滿分質(zhì)量缺點扣分組織切莫完整，內(nèi)鏡咬檢，穿刺標(biāo)本切面數(shù)10組織稍不完整（扣1-3分）；不完整（扣4-10分）；未抵達(dá)要求面數(shù)（扣5分）切片?。?-5微米），厚薄均勻10切片厚（細(xì)胞重合），影響診療（扣6-10分）；厚薄不均勻（扣3-5分）切片無刀痕、裂隙、顫痕10有刀痕、裂隙、顫痕，尚不影響診療（扣2分），有刀痕、裂隙、顫痕，影響診療（扣5分）切片平坦，無皺褶、折疊10有皺褶或折疊，尚不影響診

7、療（各扣2分），有皺褶或折疊，影響診療（各扣5分）切片無污染物10有污染物（扣10分）無氣泡（切片與載玻片間/蓋玻片與切片、載玻片間），蓋玻片周圍無膠液外溢10有氣泡（扣3分），膠液外溢（扣3分）透明度好10透明度差（扣1-3分），組織結(jié)構(gòu)含糊（扣5-7分）細(xì)胞核與細(xì)胞質(zhì)染色對比清楚10細(xì)胞核著色灰淡或過藍(lán)（扣5分），紅（細(xì)胞質(zhì)）與藍(lán)（細(xì)胞核）對比不清楚（扣5分）切片無渙散，裱貼位置適當(dāng)10切片渙散（扣5分），切片裱貼位置不妥（扣5分）切片整齊，標(biāo)簽端正粘牢，編號清楚10切片不整齊（扣3分），標(biāo)簽黏貼不牢（扣3分），編號不清楚（扣4分）切片質(zhì)量分級標(biāo)準(zhǔn)： 甲級片：90分（優(yōu)）；乙級片：75-8

8、9分（良）；丙級片：60-74分；丁級片：59分（不合格）第13頁顯微鏡檢和病理診療認(rèn)真閱讀申請單提供各項資料，必要時應(yīng)向相關(guān)臨床醫(yī)師了解更多臨床信息認(rèn)真閱讀標(biāo)本巨檢統(tǒng)計了解患者既往病理學(xué)檢驗情況，必要時調(diào)閱切片及相關(guān)病理學(xué)資料有特殊需求病理切片應(yīng)及時將要求通知技術(shù)人員應(yīng)全方面細(xì)致閱片，注意各種有意義病變疑難病例實施科內(nèi)會診制度，并做好相關(guān)討論登記，仍無結(jié)果可去上級醫(yī)院會診。會診結(jié)果亦需做好登記。第14頁病例匯報書書寫及簽發(fā)第15頁病理學(xué)診療表述基本類型檢材部位、疾病名稱、病變性質(zhì)明確和基本明確病理學(xué)診療。不能完全必定疾病名稱、病變性質(zhì)，或是對于擬診疾病名稱、病變性質(zhì)有所保留病理學(xué)診療意向，可

9、在擬診疾病/病變名稱前冠以諸如病變“符合為”、“考慮為”、“傾向為”、“提醒為”、“可能為”、“疑為”、“不能排除（除外）”之類詞語。檢材切片所顯示病變不足以診療為某種疾?。床荒茏龀錾鲜?類病理學(xué)診療），只能進(jìn)行病變形態(tài)描述。送檢標(biāo)本過于細(xì)小、破碎、固定不妥、自溶、嚴(yán)重受壓（變形）、被燒灼、干涸等，無法做出病理學(xué)診療。第16頁病理診療匯報書內(nèi)容患者基本情況巨檢病變和鏡下病變關(guān)鍵點描述（普通性病變和細(xì)小標(biāo)本可酌情簡述或省略，鏡下病變可用圖片代替）。與病理學(xué)相關(guān)技術(shù)檢驗結(jié)果（特染、免疫組化、分子病理等）病理診療及提議科內(nèi)會診及上級醫(yī)院會診病例，可將各方意見列于該患者診療匯報書中。第17頁病理診療

10、匯報書書寫要求文字表述力爭嚴(yán)謹(jǐn)、恰當(dāng)、精練，條例和層次清楚。手寫和打印病理診療匯報書中關(guān)鍵性文字，比如“癌”、“瘤”、“陽性”、“陰性”和數(shù)字等，要認(rèn)真查對，不得有誤。患者基本情況項目必須嚴(yán)格按照送檢臨床醫(yī)師填寫文字用計算機(jī)輸錄與病理診療匯報中，并認(rèn)真核查無誤，簽發(fā)匯報書病理醫(yī)師和病理科其它人員都不得改動。病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假病理學(xué)診療匯報書，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師署名空白病理診療匯報書。第18頁病理診療匯報書發(fā)送病理科自接收送檢標(biāo)本到簽發(fā)該例病理診療匯報書時間普通在5個工作日以內(nèi)。因為一些原因（重新取材、深切片、重切片、免疫組化染色、脫鈣、疑難病例會診等）延遲取材、制片，不能準(zhǔn)期簽發(fā)病理診療匯報書時，應(yīng)以口頭或書面形式通知相關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)匯報原因。病理科由專員發(fā)送病理診療匯報書。住院患者病理診療匯報書應(yīng)發(fā)送至相關(guān)臨床科室，臨床經(jīng)收醫(yī)師或護(hù)士應(yīng)在住院患者匯報登記本上簽字。門診患者匯報簽發(fā)后應(yīng)做好登記，患者憑取片憑證小票取結(jié)果并在門診登記本上署名。