急性腦梗死靜脈溶栓治療臨床研究課件

1、急性腦梗死靜脈溶栓治療臨床研究滿城縣醫(yī)院溶栓前提1.時間：1小時內(nèi)溶栓90康復(fù)，3小時內(nèi)溶栓60康復(fù)。有效時間短，不能浪費(fèi)時間。開辟綠色通道，在美國直升機(jī)運(yùn)送病人。住院時間16天的花費(fèi)決定以后半生的花費(fèi)。2.團(tuán)隊:成立一個很好的團(tuán)隊，有經(jīng)驗的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生決定。3.跟著指南走。4.做好準(zhǔn)確的登記。腦梗塞診斷明確是否腦梗死 臨床上突然出現(xiàn)的腦局灶性癥狀和體征都要懷疑腦梗死的可能，容易之相混淆的是腦出血，區(qū)別腦梗死與腦出血的最可靠方法是頭CT和或MRI，其他臨床方法均不能作為確診方法。 腦梗塞溶栓治療靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時內(nèi)） 建議 對于急性缺血性梗死發(fā)病3小時內(nèi)， 無溶栓禁忌癥者， 推薦靜脈內(nèi)使

2、用rt-PA（A級推薦）或UK。rt-PA 0.9mg/Kg（最大用量90 mg），UK100-150萬IU。10%靜脈推注1分鐘，其余靜脈點滴=1小時。治療后，前24小時內(nèi)不得使用抗凝藥或阿斯匹林。24小時后CT顯示無出血，可行抗血小板和/或抗凝治療。梗死發(fā)作后3-6小時，不推薦常規(guī)rt-PA、UK靜脈給藥，若應(yīng)用可在特殊影象（PWI、DWI）指導(dǎo)下應(yīng)用。不推薦使用鏈激酶進(jìn)行靜脈溶栓治療 腦梗塞溶栓治療靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時內(nèi)）研究背景 美國國立神經(jīng)病與卒中研究院（The National Institute Neurological Disorders and Stroke rt-PA

3、Stroke Study Group，NINDS）第一及第二部分研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照方案。624急性缺血性卒中病人，發(fā)病在3小時內(nèi)（其中48%1小時。結(jié)果：與對照組比較，3個月無殘疾或僅有輕微殘疾率至少30%；36小時癥狀性腦出血率，治療組6.4%，對照組0.6%；3個月死亡率，治療組17%，對照組21%，（p=0.03）?；谏鲜鲅芯?，美國FDA于1996年6月推薦靜脈內(nèi)使用rt-PA 0.9mg/Kg，缺血性卒中發(fā)病3小時內(nèi)，無禁忌癥者溶栓治療方案（I 級證據(jù)，A級推薦）。腦梗塞溶栓治療靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時內(nèi)）在3小時時間窗內(nèi)治療，靜脈點滴rt-PA溶栓治療對于以下

4、常見的缺血性卒中有良好的療效：動脈血栓性/動脈栓塞性卒中、心源性梗死、小血管閉塞性（腔隙性）梗死。無論患者的年齡、性別、種族，治療對于神經(jīng)系統(tǒng)輕度、中度、重度缺損都有好處。雖然rt-PA靜脈治療有3小時治療時間窗，但rt-PA在90分鐘內(nèi)使用，療效優(yōu)于3小時的兩倍。 腦梗塞溶栓治療靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時內(nèi)）ATLANTIS研究（the Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke ）在癥狀發(fā)作后3-6小時靜脈給予rt-PA未能達(dá)到預(yù)期的良好效果。北美42個中心142人的急性缺血性卒中

5、溶栓治療研究，rt-PA3小時以后給藥，1天后的評估發(fā)現(xiàn)部分病人有較弱的效果，但療效未持續(xù)至30天。以上兩個研究，癥狀性顱內(nèi)出血率增加。歐洲急性卒中協(xié)作研究（ the European Cooperative Acute Stroke Study， ECASS I & II）：ECASS I，rt-PA 1.1mg/Kg；ECASS ，rt-PA 0.9mg/Kg，均于發(fā)病6小時內(nèi)給藥，rt-PA治療效果未被肯定，有關(guān)它的危險性與益處的比率問題仍存在疑問。因此，卒中3小時以后不推薦常規(guī)靜脈給予rt-PA。腦梗塞溶栓治療靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時內(nèi)）絕對禁忌癥TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者病

6、史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVM在過去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷活動性內(nèi)出血7天內(nèi)進(jìn)行過動脈穿刺病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板100109/L）正在應(yīng)用抗凝劑或卒中發(fā)作前48小時內(nèi)應(yīng)用肝素者腦梗塞溶栓治療靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時內(nèi)）相對禁忌癥意識障礙CT顯示早期大面積病灶（超過MCA分布區(qū)的1/3）2月內(nèi)進(jìn)行過顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù)過去3個月患有卒中或頭部外傷前21天有消化道和泌尿系出血血糖22.2mmol/L（400mg%）卒中發(fā)作時有

7、癲癇以往有腦出血史妊娠心內(nèi)膜炎、急性心包炎嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭腦梗塞溶栓治療靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時內(nèi)）治療過程rt-PA： 0.9mg/Kg（最大量90 mg），其中10%先靜脈推注，其余加入液體連續(xù)靜脈點滴（1小時）U K：0.9%鹽水100ml + UK 100-150萬IU ，靜脈點滴1小時，或按rt-PA靜點方法進(jìn)行。監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征象測血壓q15min2h，其后q30min6h，其后60min16h生命體征q1h12h，其后q2h12h 神經(jīng)功能評分q1h6h，其后q3h72h 24小時后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查用藥后臥床24小時，其后再評價維持血壓低于180/105mm

8、Hg如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rt-PA或UK，即刻CT檢查24小時后重復(fù)CT檢查原則上24小時內(nèi)不使用靜脈肝素和阿斯匹林，24小時后重復(fù)CT沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用阿斯匹林和/或肝素用藥后45分鐘時檢查舌和唇以判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素腦梗塞溶栓治療靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時內(nèi)）血管再閉塞或持續(xù)加重的處理 NIH評分再惡化的判定標(biāo)準(zhǔn)是：最初改善2分后，再惡化2分；或與基線評分比較惡化4分。在排除腦出血的前提下，給予低分子肝素（速避凝），0.30.4ml，每日兩次，710天。如血小板記數(shù)8萬mm3，則停用。禁用普通

9、肝素。腦梗塞溶栓治療靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時內(nèi)）其他并發(fā)癥的對癥處理降顱壓，甘露醇 （0.25 0.5 g/kg 靜點） 輸液速度大于20分鐘，可以快速降低顱內(nèi)壓，每隔6小時給一次。通常每天的最大量是2 g/kg。靜脈內(nèi)給予40 mg 速尿可以補(bǔ)充應(yīng)用治療那些癥狀進(jìn)行性惡化的病人中，但不能用在長期治療中，并且應(yīng)監(jiān)測電解質(zhì)；抑酸及胃粘膜保護(hù)劑；抗感染等。對于嚴(yán)重卒中（NIH評分22），CT有早期改變：大面積梗死的早期改變、腦溝消失、占位效應(yīng)及水腫，應(yīng)慎重應(yīng)用rt-PA或UK治療。腦梗塞溶栓治療靜脈溶栓（梗死發(fā)作6小時內(nèi)）監(jiān)測項目治療前：常規(guī)檢查：血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功能（PT、APTT、I

10、NR、FIB）。應(yīng)用低分子肝素者動態(tài)查血小板記數(shù)，以后根據(jù)情況檢查。發(fā)病后24小時復(fù)查CT。NIHSS評分：治療前；治療后q1h6h，其后q3h72h ，24小時后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查，治療后14、30、90天；Bathel指數(shù)、改良Rankin量表：治療后14、30、90天。 腦梗塞神經(jīng)保護(hù)劑 所有的神經(jīng)保護(hù)劑均處于實驗階段，目前尚無一個獨(dú)立的神經(jīng)保護(hù)劑表明影響卒中的預(yù)后?？煽紤]的用藥為：胞二磷膽堿、鈣拮抗劑（低灌注梗死禁用）、銀杏制劑、硫酸鎂等。使用方法：最好聯(lián)合用藥。治療結(jié)果 : MRS 0-2級 2例，MRS 3-4級6例，其中的MRS 3-4級6例中隨訪3個月無死亡，溶栓病例中無一例腦出血，僅有一例有咳血，經(jīng)對癥治療癥狀消失。未溶栓的2例，一例50歲男性，一例74歲女性，（家屬放棄去骨瓣減壓治療）均于入院1周內(nèi)死亡，總有效率100%，(相對于死亡病例)明顯好于單純常規(guī)治療組。知情同意書滿城縣醫(yī)院急性腦梗塞溶栓治療知情同意書姓名 性別 年齡 科室 床號 患者為急性腦血管意外病人，經(jīng)急診查頭顱CT除外腦出血，考慮為缺血性腦血管病，目前發(fā)病在3小時以內(nèi)，沒有禁忌癥。符合中國腦血管病防治指南和BNC腦血管病指南的急性腦梗塞靜脈溶栓要求，需進(jìn)行靜脈尿激酶溶栓治療?？赡艹霈F(xiàn)以下情況：1. 腦出血及嚴(yán)重全身出血2. 溶栓后血管再閉塞或持續(xù)加重腦疝； 及