急性腎小球腎炎課件

1、急性腎小球腎炎銅仁地區(qū)人民醫(yī)院兒一科 譚雪松 急性腎小球腎炎（acute glomerulonephritis）簡稱急性腎炎，是一類不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性彌漫性腎小球炎性病變。其中大多數(shù)是A組溶血性鏈球菌感染后所致的急性腎炎，稱為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。本病在溶血性鏈球菌感染后14周急性起病，多為散發(fā)性，四季均可發(fā)病。一般由呼吸道鏈球菌感染后所致者多見于冬春季，而皮膚鏈球菌感染后發(fā)病者以夏秋季多見，因此每年l2月份及910月份有兩個(gè)發(fā)病高峰。本病多見于5l0歲兒童，2歲以下少見，男女之比為1.5-2.5:1。診斷步驟（一）病史采集1、現(xiàn)病史 詢問有無晨起眼瞼水腫、下肢水腫、

2、乏力、食欲不振、肉眼血尿（洗肉水樣或茶色）、尿少、排尿不適感，嚴(yán)重者詢問有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、煩躁、一次性失明、抽搐、昏迷、氣喘、心慌、胸悶、咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、尿少或無尿。2、過去史 詢問發(fā)病前4周內(nèi)有無咽喉炎、扁桃體炎、上呼吸道感染、猩紅熱、皮膚感染病史。詢問以往有無腎臟病、高血壓、尿路感染病、病毒性肝炎史。詢問近期是否服用感冒通、磺胺類藥物或靜脈應(yīng)用氨基糖甘類藥物、頭孢拉定。3、個(gè)人史 詢問疫苗接種史。詢問平時(shí)聽力是否正常。4、家族史 詢問家族中有無腎臟病病人或聽力下降的病人。 （二）體格檢查注意有無非凹陷性水腫、高血壓，注意咽喉、扁桃體、皮膚有無殘留感染灶，嚴(yán)重病人注意有無心率

3、或呼吸增快、心臟擴(kuò)大、肺底部濕性啰音、肝大、肝頸反流征陽性，觀察眼底有無視乳頭水腫。 （三）輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查可有輕、中度貧血，白細(xì)胞正常或升高，血沉增快。尿蛋白+，尿紅細(xì)胞+，白細(xì)胞+，可見透明管型、顆粒管型、紅細(xì)胞管型。血補(bǔ)體C1q、C2、C3、C4降低?？捎幸贿^性血尿素氮（BUN）與肌酐（Cr）升高，發(fā)生急性腎功能衰竭時(shí)則持續(xù)升高?？规溍顾厝苎豋抗體（ASO）升高?？规溍顾谼NA酶抗體、抗鏈霉素透明質(zhì)酸酶抗體、抗鏈霉素雙磷酸吡啶核苷酸酶抗體升高。 血脂正常。咽拭子或皮膚感染灶滲出物培養(yǎng)可陽性。 2、特殊檢查 嚴(yán)重病人X線胸片可有肺水腫、心臟擴(kuò)大的表現(xiàn)。 （四）診斷要點(diǎn)

4、1、診斷依據(jù)（根據(jù)2001年中華兒科學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)組方案而定） （1）急性起病，13周前有前驅(qū)感染，如咽炎、扁桃體炎、膿皮病等。 （2）尿常規(guī)檢查以血尿?yàn)橹鳎椴煌潭鹊牡鞍啄?。離心尿沉淀紅細(xì)胞5個(gè)高倍視野，不離心尿紅細(xì)胞23個(gè)高倍視野，白細(xì)胞10個(gè)高倍視野，蛋白+，一般50mg/（kg24h），水腫為凹陷性，ASO正常，血甘油三酯與膽固醇升高，血漿白蛋白降低。 2、病毒性腎炎 病毒感染后35日發(fā)病，以血尿?yàn)橹?，少尿、水腫與高血壓不明顯，血清補(bǔ)體、ASO及腎功能正常。3、急進(jìn)性腎炎 起病與急性腎炎相似，在病程24周病情急劇惡化，出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能衰竭，預(yù)后差，血清補(bǔ)體多正常。腎臟活檢病理改變?yōu)榘朐?/p>

5、體性腎炎。 4、慢性腎炎急性發(fā)作 既往多無腎臟病史，急性發(fā)作常在感染后l2日出現(xiàn)腎炎表現(xiàn)。貧血、高血壓、氮質(zhì)血癥嚴(yán)重，尿比重低而固定。5、IgA腎病 在上呼吸道感染等后15日內(nèi)出現(xiàn)肉取血尿，不伴水腫、高血壓及少尿。血尿持續(xù)15日，反復(fù)發(fā)作。有的病人起病緩慢，偶然發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，多無其他表現(xiàn)。ASO、補(bǔ)體多正常。 6、乙型肝炎病毒（HBV）相關(guān)腎炎 可有血尿、水腫、高血壓等腎炎表現(xiàn)，多在6歲以下發(fā)病，可有腎病綜合征或腎病樣蛋白尿，高血壓發(fā)生率不高，ASO正常，補(bǔ)體正常或下降，病程遷延，癥狀多變，血HBsAg、HBeAg、HBcAb陽性，常有肝腫大，可伴肝功能異常。腎活檢病理改變多為膜性腎病，免疫熒

6、光檢查有HBV抗原。 病情觀察（一）觀察內(nèi)容 治療后觀察尿量、血壓、水腫的變化。復(fù)查血沉、補(bǔ)體、BUN、Cr、尿常規(guī)，觀察其變化。嚴(yán)重病人注意觀察心率、呼吸、血壓、肝臟大小、腎功能、血鉀、血鈉、血?dú)夥治鲎兓?（二）動(dòng)態(tài)診療1、高血壓腦病 血壓160110 mmHg時(shí)易發(fā)生，有頭痛、嘔吐、一過性失明、眼花、嗜睡、驚厥、昏迷?？捎孟跗这c510 mg加入5葡萄糖液100 ml，靜脈滴注速度每分鐘l gkg，監(jiān)測血壓，防止低血壓?；蛴枚好看?5 mgkg，于0.51分鐘內(nèi)靜脈推注，必要時(shí)30分鐘后重復(fù)l次。同時(shí)靜脈推注呋塞米2 mgkg。有抽搐者應(yīng)用地西泮（安定）每次0.3 mgkg，總量10

7、mg，緩慢靜脈推注。輔以吸氧。 2、嚴(yán)重循環(huán)充血 表現(xiàn)與心力衰竭相似但不是心力衰竭，可見心率與呼吸增快、心臟擴(kuò)大、肺底部濕性啰音、端坐呼吸、肝大、肝頸反流征陽性。嚴(yán)格控制水鈉入量。不必用洋地黃類藥物，可用呋塞米每次2 mgkg靜推脈注，酚妥拉明每次0.10.2 mgkg，每次用量1周，無尿3天，即應(yīng)警惕急性腎功能衰竭，須密切觀察血Cr、BUN、血鉀變化。應(yīng)用小劑量多巴胺（每分鐘35gkg），可擴(kuò)張腎血管，不增加心率，不升高血壓，使腎小球?yàn)V過率增加，排出鈉與肌酐增多，結(jié)合應(yīng)用呋塞米，療效較好。 4、在病程23周，患兒尿量增多，如果水腫無減輕或反而加重，應(yīng)檢查是否補(bǔ)液過多或未控制鈉鹽攝入量。 （三）醫(yī)患溝通1、在治療開始時(shí)，應(yīng)將臥床休息的重要性向家長交代，以獲得家長與患兒的配合。另外，在疾病的不同時(shí)期，須交代根據(jù)癥狀體征的變化改變飲食，如水腫時(shí)低鹽飲食，有氮質(zhì)血癥時(shí)低蛋白飲食等。以獲得最好的療效。 2、本病一般不會(huì)復(fù)發(fā)，出院后不必使用長效青霉素，但須交代如發(fā)生呼吸道或皮膚感染先兆，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素。 3、尿常規(guī)的輕度異?？沙掷m(xù)較長時(shí)間，鏡下血尿和輕度蛋白尿可持續(xù)l年，稱為殘余血尿多無臨床意義。因此須向家長解釋，以免不必要的思想顧慮。囑家長出院后仍應(yīng)每周至每月至門診復(fù)查。血沉、補(bǔ)體、血生化未恢復(fù)正常者出院后須每月復(fù)查1次，直至正