高血壓社區(qū)防治手冊(cè)(試行稿)課件

1、高血壓社區(qū)規(guī)范化管理與藥物治療衛(wèi)生部心血管病防治研究中心中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院講者：劉王明高血壓社區(qū)規(guī)范化管理的主要內(nèi)容規(guī)范化健康教育規(guī)范化檢出、評(píng)估，危險(xiǎn)分層規(guī)范化分級(jí)管理（隨訪，檢查）規(guī)范化治療：非藥物療法 藥物治療，堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)降壓規(guī)范化測(cè)量血壓規(guī)范化考核，評(píng)價(jià)效果衛(wèi)生部“全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項(xiàng)目”教材全球高血壓狀況 (WHO)全球10億高血壓患者 (中國(guó)2億人） 全球710 萬(wàn) 人由于血壓升高而過(guò)早死亡（中國(guó)150萬(wàn)人）中國(guó)每年300萬(wàn)人死于心血管病 全國(guó)高血壓人群知曉率30%，治療率25%，控制率6% 我國(guó)城市居民主要疾病死亡率變化 1/10萬(wàn)人高血壓的危害大動(dòng)脈及周圍

2、動(dòng)脈病變危險(xiǎn)增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加 心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高高血壓作為慢性病控制切入點(diǎn)的背景和依據(jù)高血壓病人多: 2億人高血壓危害大: 是心腦血管病最主要危險(xiǎn)因素高血壓檢查與隨訪監(jiān)測(cè)方法簡(jiǎn)單高血壓治療證據(jù)較多高血壓治療效價(jià)好,社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益好高血壓相對(duì)容易控制高血壓療效評(píng)價(jià)方法簡(jiǎn)單病人、醫(yī)生、領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)易見(jiàn)到成績(jī) 不同危險(xiǎn)因素與心血管病的歸因危險(xiǎn)的比較注：調(diào)整因素 ：年齡、性別和上述危險(xiǎn)因素；*TC6.24mmol/L、HDL-C1.04 mmol/L、糖尿病(FBG7.0 mmol/L)、肥胖（BMI28kg/m2）超重 / 肥胖高血壓高膽

3、固醇首鋼地區(qū)控制高血壓心腦血管病標(biāo)化發(fā)病率(1/10萬(wàn)）(年)易患高血壓的高危對(duì)象的確定標(biāo)準(zhǔn)收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；BMI24kg/或28kg/，和/或腰圍 男85cm，女80cm）；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬發(fā)病年齡50歲）；長(zhǎng)期過(guò)量飲酒每日飲白酒100ml（2兩）；男性55歲，更年期后的女性；長(zhǎng)期膳食高鹽。北京地區(qū)35-64歲2740人血壓120-139/80-89mmHg正常高值者10年高血壓患病率變化（1992-2002）高血壓患病率由27.6%增加到48.8% ；65歲組ISH患病率為62%2002年成為高血壓的比率(%) 1992年基線血壓 55

4、歲 女性65歲吸煙血脂異常TC5.7mmol/L （220mg/dL）或LDL-C3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史，一級(jí)親屬發(fā)病年齡50歲腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖 腰圍男性85cm，女性 80cm 肥胖BMI28kg/m2缺乏體力活動(dòng)高敏C反應(yīng)蛋白3mg/L或C反應(yīng)蛋白10mg/L左心室肥厚 心電圖 超聲心動(dòng)圖：LVMI 或X線動(dòng)脈壁增厚 頸動(dòng)脈超聲IMT 0.9mm 或動(dòng)脈粥樣硬化斑 塊的超聲表現(xiàn)血清肌酐輕度升高 男性115133mol/L （1.31.5mg/dL） 女性107124mol/L （1.21.4mg/dL

5、）微量白蛋白尿 尿白蛋白： 30300mg/24h 尿白蛋白/肌酐比： 男性22mg/g （2.5mg/mmol） 女性31mg/g （3.5mg/mmol）空腹血糖 7.0mmol/L （126mg/dL）餐后血糖 11.1mmol/L （200mg/dL） 腦血管病 缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病 心肌梗死史 心絞痛 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 充血性心力衰竭腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功受損： （血清肌 酐） 男性133mol/L （1.5mg/dL） 女性 124mol/L （1.4mg/dL） 尿蛋白300mg/24h 外周血管疾病視網(wǎng)膜病變： 出血或滲出， 視乳頭水腫按患者的心血管

6、危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層 其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140159或DBP90992級(jí)高血壓SBP160179或BP1001093級(jí)高血壓SBP180或DBP110無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危12個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危 3個(gè)危險(xiǎn)因素高危高危很高危 靶器官損害或糖尿病并存的臨床情況很高危很高危很高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 3中 3高 5很危險(xiǎn)分層（社區(qū)衛(wèi)生中心可進(jìn)行15 /18項(xiàng)）危險(xiǎn)因素：血壓、性別，年齡，吸煙，身高體重/腰圍，家族史，體力活動(dòng)，血脂異常病史：腦血管病，心臟病，腎病，周圍血管病，眼底出血；糖尿病靶器官損害：左室肥厚、頸動(dòng)脈增厚、血肌酐輕高、尿微

7、蛋白檢查：血壓、尿、血鉀、肌酐、糖、脂，尿酸、心電圖缺項(xiàng)：頸動(dòng)脈增厚，高敏CRP，尿微量蛋白高血壓患者的心血管危險(xiǎn)分層（簡(jiǎn)解）危險(xiǎn)因素（RF）靶器官損害（TOD）或糖尿病伴臨床疾患（ACC） 年齡55歲 吸煙 血脂異常 早發(fā)心血管家族史 肥胖 缺乏運(yùn)動(dòng)左室肥厚頸動(dòng)脈厚腎功受損糖尿病腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病眼底出血 RF=0 血壓級(jí) RF1-2 血壓級(jí) RF1-2 血壓級(jí) 血壓級(jí) RF3 血壓級(jí) RF3 血壓級(jí) 血壓級(jí) RF 1 血壓級(jí) TOD / DM 血壓級(jí) ACC 血壓I，II，III低危中危高危很高危圖1 對(duì)初診病人的評(píng)估及監(jiān)測(cè)程序 于不同日多次測(cè)量SBP140-179或舒張壓90

8、-109mmHg評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有的臨床情況開始改善生活方式絕對(duì)危險(xiǎn)分層很高危立即開始藥物治療高危立即開始藥物治療中危監(jiān)測(cè)血壓及其危險(xiǎn)因素3-6個(gè)月多次測(cè)壓SBP 140或 DBP 90SBP 140 和DBP 90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)低危監(jiān)測(cè)血壓及其危險(xiǎn)因素3-12個(gè)月多次測(cè)壓SBP 140或DBP 90SBP 140和DBP 90考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)排除繼發(fā)性高血壓 常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓：腎臟病腎動(dòng)脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動(dòng)脈疾病藥物引起的高血壓以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，常呈周

9、期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。排除繼發(fā)性高血壓 高血壓非藥物治療的內(nèi)容 平衡膳食 適量運(yùn)動(dòng)戒煙限酒 控制體重終身治療 定期隨訪心理平衡 預(yù)防為主改變不良生活方式的益處 調(diào) 整 平均SBP 降低 （范圍）減重10 kg（BMI 18.5-24.9） 5 - 20mmHg采納DASH飲食方案 8 - 14mmHg減少鈉鹽攝入 鈉2.4g 2 - 8 mmHg體育活動(dòng) 30min/d 4 - 9 mmHg控制

10、酒精攝入 80次/分）或合并心絞痛時(shí)。與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。常見(jiàn)的副作用：疲勞、肢體寒冷?？梢鹛谴x、脂質(zhì)代謝紊亂。受體阻滯劑注意事項(xiàng)：用藥前心率低于55次/分、II度或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，不用受體阻滯劑。停用受體阻滯劑可發(fā)生反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中如果必須，應(yīng)逐漸停用。應(yīng)用受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥。哮喘和周圍血管疾病的患者禁用受體阻滯劑，心功能不全、糖尿病、嚴(yán)重的血脂紊亂患者慎用。 鈣拮抗劑（CCB）適用于各種類型的高血壓患者。尤其適用于合并冠心病心絞痛、肺心病、周圍血管疾病、

11、老年高血壓、頸動(dòng)脈增厚、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對(duì)糖代謝和脂代謝無(wú)明顯影響。常用二氫吡啶類鈣拮抗劑 5-10 qd 絡(luò)活喜 氨氯地平 4 6 qd 樂(lè)西平，司樂(lè)平 拉西地平 40 q12h 佩爾地平 尼卡地平 3060 qd 拜新同，欣然 控 釋 片 10/ 1020 q12h , q8h 舒麥特/尼群地平 尼群地平 2.510 qd 波依定，康寶得維 非洛地平 1020 q12h 長(zhǎng)效心痛定，伲福達(dá) 緩 釋 片 1020 q8h 心痛定 硝苯地平常用劑量（mg） 用法 常見(jiàn)商品名 藥物名稱左旋氨氯地平施慧達(dá) 玄寧2.5-5.0 qd血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）臨床應(yīng)用的指征： AC

12、EI是安全和有效的降壓藥物，可用于治療各級(jí)高血壓，尤其適用于高血壓伴有： 1）左心室肥厚； 2）左室功能不全或心力衰竭； 3）心肌梗死后心室重構(gòu)； 4）糖尿??； 5）周圍血管病、雷諾現(xiàn)象或抑郁血管緊張素受體拮抗劑（ARB）血管緊張素受體拮抗劑是較新的一類降壓藥物，其適應(yīng)癥與禁忌癥同ACEI。咳嗽發(fā)生率低，適用于對(duì)ACEI不能耐受的患者。低血壓、高鉀、肌酐升高等不良反應(yīng)的發(fā)生率同ACEI。降壓藥物的選擇（1）分 類 適 應(yīng) 癥禁忌癥 強(qiáng) 制 性 可 能利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭老年高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓 痛風(fēng) 妊娠利尿劑（袢利尿 劑）腎功能不全充血性心力衰竭利尿劑 (抗醛固酮藥)充血性心力衰

13、竭心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速心律失常充血性心力衰竭妊娠2-3房室傳導(dǎo)阻滯哮喘慢性阻塞性肺病周圍血管病糖耐量低減經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者或運(yùn)動(dòng)員降壓藥物的選擇（2）分 類 適 應(yīng) 癥禁忌癥強(qiáng) 制 性可 能鈣拮抗劑(二氫吡啶類)老年性高血壓周圍血管病妊娠單純收縮期高血壓心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化快速型心律失常充血性心力衰竭鈣拮抗劑(維拉帕米，地爾硫卓)心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化室上性心動(dòng)過(guò)速度房室傳導(dǎo)阻滯充血性心力衰竭降壓藥物的選擇（3）分 類 適 應(yīng) 癥禁忌癥強(qiáng) 制 性可 能ACEI充血性心力衰竭心肌梗死后左室功能不全非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB糖尿病腎病蛋白尿

14、糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄受體阻滯劑前列腺增生高血脂體位性低血壓充血性心力衰竭臨床試驗(yàn)結(jié)果支持的降壓藥組合利尿劑和受體阻滯劑（糖脂代謝異常者慎用）利尿劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑 (二氫吡啶)和受體阻滯劑鈣拮抗劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑和利尿劑受體阻滯劑和受體阻滯劑； 白色為優(yōu)選組合； 黃色為慎用組合藥物聯(lián)合方案ESC/ESH 2003 GUIDELINEESC/ESH 2007 GUIDELINE實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥;方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益噻嗪類利尿劑血管緊張素受體拮抗劑鈣拮抗劑ACEI-阻滯劑-阻滯劑噻嗪類利尿劑血管緊張素受體拮抗劑

15、鈣拮抗劑ACEI-阻滯劑-阻滯劑聯(lián)合用藥方式采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的依從性。復(fù)方制劑：復(fù)降片、降壓0號(hào)、珍菊片、百普樂(lè)在低收入人群這些藥物仍是我國(guó)基層用藥。應(yīng)了解這些復(fù)方制劑中發(fā)揮主要降壓作用和發(fā)生不良反應(yīng)。 例如降壓0號(hào)由利血平0.1 mg+利尿劑氫氯噻嗪、氨苯蝶啶各12.5 mg+硫酸雙肼屈嗪12.5 mg 4種成分組成。利血平有引起心動(dòng)過(guò)緩、抑郁、消化道出血的副作用,利尿劑有低血鉀、胰島素抵抗和增加痛風(fēng)的副作用,硫酸雙肼屈嗪有增加左室肥厚的風(fēng)險(xiǎn),患者有心動(dòng)過(guò)緩、抑郁癥、痛風(fēng)、糖尿病等疾病時(shí),不建議使

16、用降壓0號(hào)。鑒于此藥的副作用,在聯(lián)合治療中不建議聯(lián)合受體阻滯劑、利尿劑,但可以聯(lián)合CCB、ACEI或ARB。高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（1）危險(xiǎn)分組方 案適用范圍防 治 措 施控 制 目 標(biāo)低危組方案 01高血壓1級(jí)無(wú)危險(xiǎn)因素非藥物治療；小劑量或常規(guī)量利尿劑，或鈣拮抗劑，或ACEI / ARB； 或 -阻滯劑；未達(dá)標(biāo)，小劑量利尿劑+小劑量鈣拮抗劑，或ACEI；3個(gè)月隨診1次；監(jiān)測(cè)血壓、危險(xiǎn)因素。 BP140/90無(wú)新增危險(xiǎn)因素中危組方案 02高血壓1級(jí)+RF1-2個(gè)；高血壓2級(jí)無(wú)危險(xiǎn)因素非藥物治療；常規(guī)量利尿劑，或常規(guī)量鈣拮抗劑，或 常規(guī)量ACEI/ARB; 或常規(guī)量阻滯劑小劑量利尿劑+

17、小劑量鈣拮抗劑，或+ACEI/ARB；適量二氫吡啶鈣拮抗劑+ACEI，或+小量阻滯劑； 2個(gè)月隨診1次；監(jiān)測(cè)血壓、危險(xiǎn)因素。 BP140/90危險(xiǎn)因素得到控制無(wú)新增危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)分組方 案適用范圍防 治 措 施控 制 目 標(biāo)高危組方案 03高血壓3級(jí)無(wú)危險(xiǎn)因素非藥物治療；利尿劑、鈣拮抗劑小量利尿劑+鈣拮抗劑，或+ACEI，或+ARB；鈣拮抗劑 +ACEI，或+阻滯劑；小劑量利尿劑+鈣拮抗劑 +ACEI； 1個(gè)月隨診1次；監(jiān)測(cè)血壓、危險(xiǎn)因素； BP140/90無(wú)新增危險(xiǎn)因素高危組方案 04高血壓12級(jí)+RF3 或TOD非藥物治療；適量鈣拮抗劑，或ACEI，或 ARB，或利尿劑，或阻滯劑；小劑量利尿

18、劑+鈣拮抗劑，或ACEI/ARB；鈣拮抗劑 +ACEI，或+阻滯劑；監(jiān)測(cè)血壓、危險(xiǎn)因素； 1個(gè)月隨診1次；監(jiān)測(cè)血壓（血脂）；干預(yù)危險(xiǎn)因素。 BP140/90危險(xiǎn)因素得到控制無(wú)新增危險(xiǎn)因素高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（2）危險(xiǎn)分組方 案適用范圍防 治 措 施控 制 目 標(biāo)高危組或很高危組方案 05高血壓 合并2型糖尿病非藥物治療；降壓治療首選ACEI 或ARB；必要時(shí)加用鈣拮抗劑，或小劑量噻嗪類利尿劑，或小量阻滯劑；如血脂異常，加用調(diào)脂藥； 1個(gè)月隨診1次；監(jiān)測(cè)血壓、血糖和干預(yù)危險(xiǎn)因素；治療糖尿?。?健康的生活方式：合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重、嚴(yán)格戒煙，限酒； 血糖不能達(dá)標(biāo)，用磺脲類，雙胍

19、類等； 小劑量阿司匹林（50-150mg/日）。 BP130/80空腹血糖5.16.lmmol/L餐后血糖7.07.8mmol/L糖化血紅蛋白6.07.0%總膽固醇1.0mmol/L甘油三酯 1.5mmol/L高危組或很高危組方案06高血壓合并左室肥厚非藥物治療；適量ACEI，或ARB，或鈣拮抗劑，或利尿劑，或-阻滯劑；ACEI/ARB+鈣拮抗劑，或+小量利尿劑；鈣拮抗劑+小量利尿劑，或+-阻滯劑； 1個(gè)月隨診1次，監(jiān)測(cè)血壓。 BP140/90無(wú)心功能不全高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（3）高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（4）危險(xiǎn)分組方 案適用范圍防 治 措 施控 制 目 標(biāo)中高危組或很高

20、危組方案07高血壓合并肥胖非藥物治療；合理飲食，積極運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)格控制體重；3-6月減重2.5-5公斤適量ACEI或ARB，或利尿劑，或鈣拮抗劑小劑量吲噠帕胺+ACEI/ARB，或+鈣拮抗劑；ACEI/ARB+鈣拮抗劑； 1個(gè)月隨診1次；監(jiān)測(cè)血壓、體重指數(shù)、腰圍。 BP140/90體重指數(shù)： 24 kg/m2腰圍： 男性85cm 女性80cm中高危組或很高危組方案08高血壓合并血脂異常非藥物治療；合理飲食：減少脂肪、酒精的攝入；加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，控制體重；適量ACEI，或ARB，或鈣拮抗劑；必要時(shí)加小量利尿劑；適量ACEI/ARB+鈣拮抗劑；應(yīng)用調(diào)脂藥；如他汀類 1個(gè)月隨診1次；監(jiān)測(cè)血壓、血脂。 BP14

21、0/90總膽固醇： 1.1 mmol/L甘油三酯： 1.5 mmol/L高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（5）危險(xiǎn)分組方 案適用范圍防 治 措 施控 制 目 標(biāo)很高危組方案09高血壓 合并有腦血管病史(非急性期)非藥物治療；常規(guī)量利尿劑；小劑量利尿劑+ACEI； 鈣拮抗劑或ARB 腦血管病其它常規(guī)治療；病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；每半個(gè)月隨診1次；監(jiān)測(cè)血壓和干預(yù)危險(xiǎn)因素。 BP130/80老年人SBP 150很高危組方案10高血壓 合并冠心病非藥物治療；穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選阻滯劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑；急性冠脈綜合征時(shí)選用阻滯劑和ACEI；心肌梗死后病人用ACEI、阻滯劑或醛固酮拮抗劑； 冠心病其它常規(guī)治

22、療；病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；每半個(gè)月隨診1次；監(jiān)測(cè)血壓、血脂；干預(yù)危險(xiǎn)因素。 BP130/80控制心絞痛發(fā)作避免心肌梗塞高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（6）危險(xiǎn)分組方 案適用范圍防 治 措 施控 制 目 標(biāo)很高危組很高危組方案11方案12 高血壓+慢性心衰高血壓+慢性腎病非藥物治療；癥狀少者用ACEI和阻滯劑；癥狀多的可用ACEI、阻滯劑、ARB或醛固酮拮抗劑,常與袢利尿劑合用；慢性心力衰竭其它常規(guī)治療；病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；控制體重及限鹽；每半個(gè)月隨診1次；監(jiān)測(cè)血壓、心功能。非藥物治療；首選ACEI或ARB；,常與CCB或袢利尿劑合用；慢性腎病其它常規(guī)治療；病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；

23、每半個(gè)月隨診1次；監(jiān)測(cè)血壓、腎功能。 BP120/80心衰基本平穩(wěn)BP130/80腎功基本平穩(wěn)高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（7）危險(xiǎn)分組方 案適用范圍防 治 措 施控 制 目 標(biāo)高危組高危組方案13方案14 老年高血壓妊娠高血壓非藥物治療；小劑量利尿劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑,常規(guī)量利尿劑、ACEI/ARB、鈣拮抗劑,；病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；每個(gè)月隨診1次；監(jiān)測(cè)坐立位血壓、心率。非藥物治療；肼苯噠嗪25-50mg, 每日3次；阿替洛爾12.525mg,每日 2次依拉地平2.5mg, 每日2次避免用ACEI/ARB或利尿劑；病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診；每半個(gè)月隨診1次；監(jiān)測(cè)血壓、胎兒情

24、況。 BP150/90基本平穩(wěn)BP140980基本平穩(wěn)難治性高血壓定義：應(yīng)用非藥物治療以及包括利尿劑在內(nèi)的至少3種藥物治療仍不能將血壓控制在目標(biāo)水平稱為難治性高血壓。原因：難治性高血壓有真性與假性之分，應(yīng)注意區(qū)別。假性難治性高血壓多為白大衣高血壓，以及病人上臂較粗、使用的袖帶不合適。真性難治性高血壓原因可有：未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓；治療依從性較差；應(yīng)用有升壓作用的藥物；體重增加；酗酒；利尿劑治療不充分、進(jìn)展性腎功能不全、高鹽攝入等情況。防治措施：規(guī)范血壓測(cè)量方法，正確使用降壓藥物。明確診斷，找出原因，對(duì)癥治療。及時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診或轉(zhuǎn)院診治。組合方案：利尿劑+鈣拮抗劑+ARB+阻滯劑高血壓急癥處理

25、原則：不論是何種類型的高血壓急癥均應(yīng)立即降壓，在緊急處理的同時(shí)立即呼叫“120”，聯(lián)系盡快轉(zhuǎn)診。視情考慮口服短效降壓藥，如卡托普利、拉貝洛爾、可樂(lè)定。在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下，有條件的可緩慢靜脈滴注硝普鈉。應(yīng)注意降壓的速度和程度，最初可使血壓在原血壓水平的基礎(chǔ)上1小時(shí)血壓下降20%25%；2-6h 降至160/100mmHg；夾層瘤SBP降至100mmHg（可耐受）。社區(qū)鄉(xiāng)村降壓藥物價(jià)格考慮（每片藥價(jià)格）幾分錢 幾角3元錢 35元 5元以上尼群地平吲噠帕胺ACEI絡(luò)活喜硝苯地平依那普利CCB雅施達(dá)雙氫克尿噻降壓0號(hào)國(guó)產(chǎn)替米沙坦ARB卡托普利非洛地平左旋氨氯地平復(fù)降片 安內(nèi)真阿替洛爾 拜心同雙向轉(zhuǎn)

26、診的條件與內(nèi)容社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；患者年輕且血壓水平達(dá)3級(jí)；懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者。因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件按治療方案用藥2-3個(gè)月，血壓不達(dá)標(biāo)者；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況；患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或合并癥；難治性高血壓。雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)條件： 高血壓的診斷已明確；治療方案已確定；血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定。評(píng)估與考核的原

27、則 高血壓管理納入社區(qū)衛(wèi)生常規(guī)工作（任務(wù)）；由衛(wèi)生行政部門組織年度評(píng)估、考核；按照分級(jí)管理有關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行高血壓病人個(gè)體與群體評(píng)估與考核；評(píng)估考核可分層次進(jìn)行，區(qū)（縣）/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站/責(zé)任醫(yī)師均可在相應(yīng)范圍進(jìn)行年度評(píng)估與考核。評(píng)估與考核指標(biāo)(1) 管理覆蓋率是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的高血壓患者人數(shù)在轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)的比例。計(jì)算公式：管理覆蓋率=現(xiàn)管理高血壓人數(shù)/轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)100%規(guī)范管理率是指實(shí)施分級(jí)規(guī)范管理的高血壓患者（進(jìn)行藥物及非藥物治療并定期隨訪的患者）人數(shù)占年度登記的高血壓患者人數(shù)的比例。計(jì)算公式：規(guī)范管理率=規(guī)范管理人數(shù)/年度管理人數(shù)100%評(píng)估與考核指標(biāo)(2)血壓

28、控制率是指規(guī)范管理患者中血壓達(dá)標(biāo)的高血壓患者人數(shù)占規(guī)范管理患者人數(shù)的比例。計(jì)算公式：血壓控制率=（降壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/規(guī)范管理人數(shù)100%高血壓防治知識(shí)知曉率是指社區(qū)居民中對(duì)高血壓防治知識(shí)了解掌握的比率。計(jì)算公式：高血壓防治知識(shí)知曉率=被調(diào)查社區(qū)居民高血壓防治知識(shí)正確人數(shù)/被調(diào)查總?cè)藬?shù)100%社區(qū)高血壓防治管理流程圖社區(qū)人群高血壓篩查檢查評(píng)估危險(xiǎn)因素靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危層（一級(jí)管理）隨訪6個(gè)月血壓高于140/90開始藥物治療至少3個(gè)月一次血壓、體重等血壓達(dá)標(biāo)中危層（二級(jí)管理）隨訪3個(gè)月血壓高于140/90開始藥物治療至少2個(gè)月一次血壓、體重、RF 等高危/很高危（三級(jí)管理）立即開始

29、藥物治療至少1個(gè)月一次血壓、體重、RF等血壓未達(dá)標(biāo)或需轉(zhuǎn)出者檢出診斷評(píng)估開始非藥物治療開始藥物治療隨訪管理 規(guī)范治療上級(jí)醫(yī)院開始健康教育并持之以恒高血壓危險(xiǎn)分層常規(guī)隨訪隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)回HCC：全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理培訓(xùn)100個(gè)地區(qū)20000名社區(qū)醫(yī)生規(guī)范化管理100萬(wàn)高血壓患者1年血壓達(dá)標(biāo)率大于50%,3-5年后降低心血管事件30%已培訓(xùn)19地區(qū)6000名社區(qū)醫(yī)生；共管理15萬(wàn)病人； 河北、廣東，江蘇各20000多例階段效果：浙江、甘肅管理一年病人血壓達(dá)標(biāo)率60%-80%國(guó)家“十一五”科技支撐項(xiàng)目 CHIEF: 高血壓綜合防治研究單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院 課題負(fù)責(zé)人：王 文 劉力生主

30、要研究者：朱鼎良 林曙光 黃 峻林金秀 唐新華 馬淑平 等 150家醫(yī)院資助單位：國(guó)家科技部藥品單位：蘇州東瑞制藥公司多中心綜合干預(yù)臨床試驗(yàn)多中心隨機(jī)、開放、盲終點(diǎn)評(píng)估臨床試驗(yàn)入選高血壓伴心血管危險(xiǎn)因素者12,000例入選條件：（同時(shí)具備以下4項(xiàng)）1. 原發(fā)性高血壓 2. 5079歲3. 伴有一項(xiàng)或幾項(xiàng)心血管病危險(xiǎn)因素4. 知情同意隨訪期: 3-4 年主要終點(diǎn)：重要血管事件（卒中，心梗，心血管死亡）多中心綜合干預(yù)臨床試驗(yàn)1 降壓治療：采用中心隨機(jī)的方法將患者分為 A組：CCB + ARB B組：CCB + 利尿劑2 調(diào)脂治療：降壓試驗(yàn)中正常偏高膽固醇（4.0-6.1 mmol/L）的患者隨機(jī)用

31、小劑量他汀10mg/d或常規(guī)處理治療3 改善生活方式治療：按社區(qū)整群隨機(jī)分為強(qiáng)化生活方式干預(yù)或常規(guī)干預(yù)組，包括專門的戒煙、限鹽、限酒、減重、運(yùn)動(dòng)等方面的患者與醫(yī)生的教育-2W 0 2W 4W 2M 3M 6M 9M 12M 24M 36M Run-in period RandomizationA= Amlodipine 安內(nèi)真； T= Telmisartan 安內(nèi)強(qiáng)D= diuretic（ Amiloride 2. 5mg/ hydrochloride 25mg per tablet）復(fù)方阿米洛利，CHIEF study DesignA 2.5mg + T 40mgA 2.5mg + D ta

32、bA 2.5mg + D 1 tabA 5mg +D1 tabAdd other antihypertensive agentsA 2.5mg + T80mgA 5mg + T 80mgAdd other antihypertensive agents W: week； M: monthSBP/DBP target140/90mmHg for general hypertensive130/80mmHg for diabetes or nephropathySBP150mmHg for elderly hypertensive(Dosage will be titrated for uncon

33、trolled hypertension)N=120002007歐洲高血壓指南:單藥與聯(lián)合治療的選擇在兩者中選擇低劑量二種藥聯(lián)合低劑量單藥輕型高血壓 低危/中危，常規(guī)血壓目標(biāo)2-3級(jí)高血壓高危/很高危血壓目標(biāo)更低如血壓未達(dá)標(biāo)原單藥加足量開始低量不同藥原聯(lián)藥加足量加第三種低量藥二至三種藥聯(lián)合至足量聯(lián)合足量二種至三種藥聯(lián)合至足量如血壓仍未達(dá)標(biāo)中國(guó)高血壓系列臨床研究 試驗(yàn)治療藥 CVD危險(xiǎn)1987 Syst-China 鈣拮抗劑 STONE 1993 PATS利尿劑2000 FEVER鈣拮抗劑+利尿劑 2006 CHIEF鈣拮抗劑+ARB ？ +他?。?2006年京滬粵25000例門診高血壓調(diào)查CC

34、B使用率55%CHIEF 研究早期階段結(jié)果兩組8周時(shí)的雙達(dá)標(biāo)率均超過(guò)70%（不加用其他藥物）Control rateweeks329124312008156810983287240119961581108170%安內(nèi)真+安內(nèi)強(qiáng)安內(nèi)真+安利亞TO：2008/7/1542.33%41.02%57.72%56.71%72.39%70.40%77.63%78.26%CHIEF 研究早期階段結(jié)果兩組8周時(shí)平均血壓即已降到133/81mmHg以下（不加用其他藥物）3291243120081568109832872401199615811081安內(nèi)真+安內(nèi)強(qiáng)安內(nèi)真+安利亞TO：2008/7/15CHIEF降

35、壓方案推薦對(duì)象：中老年高血壓，伴心血管危險(xiǎn)因素（中、高危）治療方案（初始量）： 安內(nèi)真2.5mg+安內(nèi)強(qiáng)40mg，每早1次 安內(nèi)真2.5mg+安利亞 半片，每早1次隨訪調(diào)藥：隨機(jī)后第2，4，8，12周各1次研究藥最大量： 安內(nèi)真5mg+安內(nèi)強(qiáng)80mg，每早1次 安內(nèi)真5mg+安利亞 1片，每早1次老年收縮期高血壓特點(diǎn)與治療參考特點(diǎn)：大于歲高血壓；多伴危險(xiǎn)因素，；收縮壓高，舒張壓不高；已發(fā)生體位性低血壓治療：小劑量開始；密切監(jiān)測(cè)坐立位血壓 D 參考建議 15 7 觀察 15-179 7 試用小劑量利尿劑 18 7 初始小劑量降壓藥 150 老年降壓治療HYVET試驗(yàn)對(duì)象：80歲老老年高血壓方法:

36、 隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照治療：緩釋吲達(dá)帕胺 1.5 mg 培多普利單位：歐洲2300例，中國(guó)1500例結(jié)果：降低卒中率39%和總死亡率21%意義：改寫高血壓指南ONTARGET主要結(jié)果及HOPE研究主要結(jié)果比較雷米普利雷米普利+替米沙坦 R vs R+TN (%)N (%)RR (95% CI)N85768542主要結(jié)果（心血管死亡, 心肌梗塞, 腦卒中, 心衰住院）1412 (16.46%)1386 (16.30%)0.99 (0.92-1.07)HOPE 研究主要結(jié)果（心血管 死亡, 心肌梗塞, 腦卒中）1210 (14.11%)1200(14.10%)1.00 (0.93-1.09)ADAV

37、ANCE:降壓、降糖凈效益項(xiàng)目 （危險(xiǎn)下降）降壓結(jié)果 降糖結(jié)果總死亡 （%） 14*7 心血管死亡 （%） 18* 12聯(lián)合終點(diǎn) （%） 9* 10*大血管事件 （%） 86微血管事件 （%） 9 14*總冠脈事件 （%） 14* 2總腎臟事件 （%） 21* 11*總眼底事件 （%） 50卒中 DM 終點(diǎn)DM死亡微血管病UKPDS: 嚴(yán)格降糖與嚴(yán)格降壓治療終點(diǎn)減少(%)的比較 4800例 糖尿病治療隨訪10年*高血壓評(píng)估主要流程新發(fā)現(xiàn)高血壓：測(cè)量非同日3次血壓確診高血壓化驗(yàn)檢查（尿、血鉀、肌酐、糖、脂，尿酸、心電圖）排除繼發(fā)性高血壓危險(xiǎn)分層（BP、病史，TOD，RF）分級(jí)管理（1，2，3級(jí)）

38、治療：非藥物 藥物高血壓評(píng)估治療主要流程已診斷明確的1-2級(jí)高血壓：未用藥的高血壓：小劑量單藥正在治療的高血壓：血壓達(dá)標(biāo)維持治療血壓未達(dá)標(biāo)測(cè)量血壓，查明原因調(diào)整治療藥：原藥加量或換藥；兩種藥聯(lián)合 降壓藥使用參考方法: 低價(jià)位尼群地平 10mg 20mg 2次/日雙氫克尿塞 6.25mg12.5mg25mg /d復(fù)方降壓片 1-3片， 23次/日硝苯地平10mg 20mg 23次/日阿替洛爾 12.5mg 25mg 1-2次/日卡托普利 12.5mg25mg 50mg 23次/日硝苯地平緩釋20mg 1-2次/日復(fù)方羅布麻 12片 23次/日珍菊降壓片 1片 23次/日降壓0號(hào) 12片 / d降

39、壓藥使用參考方法：中價(jià)位國(guó)產(chǎn)氨氯地平 2.5mg 5mg10mg/d國(guó)產(chǎn)美托洛爾 12.5mg25mg 1-2次/日國(guó)產(chǎn)依那普利 5mg10mg 20mg， 1-2次/日國(guó)產(chǎn)非洛地平緩釋 5mg 10mg /d國(guó)產(chǎn)吲達(dá)帕胺1.25mg2.5mg/d國(guó)產(chǎn)復(fù)方阿米洛利 半片1片/d國(guó)產(chǎn)氯沙坦 25mg 50mg 100mg/d國(guó)產(chǎn)纈沙坦 80mg 160mg/d國(guó)產(chǎn)替米沙坦 40mg 80mg/d降壓藥使用參考方法：高價(jià)位合資/外資：氨氯地平 2.5mg 5mg10mg/d硝苯地平控釋 30mg 60mg /d 培哚普利 2mg 4mg8mg/d 吲達(dá)帕胺1.25mg2.5mg/d氯沙坦 25mg

40、 100mg/d纈沙坦 80mg 160mg/d替米沙坦 40mg 80mg/d復(fù)方制劑舉例：降壓藥調(diào)整1. 輕中度高血壓：初診：首劑小劑量開始中短效藥：每1-2周長(zhǎng)效藥：每2-3周2. 血壓達(dá)標(biāo)后：長(zhǎng)期有效平穩(wěn)控制血壓不要頻繁換藥不能隨意停藥1號(hào)：高血壓并2型糖尿病1號(hào)病例，女，48歲，工人BMI 28 kg/m2，BP 164/102 mmHg心率70次/分，空腹血糖7.6mmol/L。診斷：原發(fā)性高血壓，2型糖尿病，肥胖1號(hào)病例治療建議危險(xiǎn)分層：高危 治療原則：立即治療，降壓，降糖1. 降壓：ACEI：卡托普利2550mg，每日23次； 或國(guó)產(chǎn)依那普利1020mg,每日2次 鈣拮抗劑：尼

41、群地平1020mg，每日2次 國(guó)產(chǎn)氨氯地平510mg, 每早一次 國(guó)產(chǎn)非洛地平5mg，每日一次 ARB： 氯沙坦 50100mg， 每早一次 纈沙坦 80160mg, 每早一次 利尿劑（小劑量）：吲達(dá)帕胺6.251.25mg/d 雙氫克尿噻 12.5mg/d2. 控制體重：控制飲食，適當(dāng)活動(dòng)，減輕體重3. 降糖：二甲雙胍 0.25, 每日3次; 達(dá)美康40mg, 每日2次4 其它治療：小劑阿斯匹林50mg/d2號(hào)：高血壓并腦梗塞2號(hào)病例：男，52歲，工人BP158/84mmHg, 心率50次/分，腦梗塞后2年，左手活動(dòng)不靈；ECG：竇緩BMI 27 Kg/m2診斷：高血壓，腦梗塞后遺癥，慢性支

42、氣管炎 2號(hào)病例治療建議 很高危 立即治療1. 降壓：尼群地平1020mg，每日2次或雙氫克尿噻 12.5mg每早1次或卡托普利 12.525mg， 每日23次或國(guó)產(chǎn)氨氯地平2.55mg，每早1次或國(guó)產(chǎn)非洛地平5mg,每早一次或氯沙坦50mg100mg，每早1次或纈沙坦80160mg，每早1次2.抗血小板：阿斯匹林75mg，每日一次3.控制體重：注意：不用-阻滯劑3號(hào)：高血壓并冠心病3號(hào)病例，男，62歲，干部發(fā)作性胸痛3年，加重3天；BP 158/96 mmHg，心率74次/分，血總膽固醇 6.4 mmol/L，ECG：ST-T改變抽煙10支/日診斷：高血壓，冠心病心絞痛， 高膽固醇血癥3號(hào)病

43、例治療建議 很高危1.阻滯劑：國(guó)產(chǎn)美托洛爾2550mg，每日2次 或國(guó)產(chǎn)比索洛爾510mg，每日2次2.ACEI/ARB：卡托普利2550mg，每日23次或依那普利1020mg，每日2次或替米沙坦40-80mg，每早1次3.長(zhǎng)效鈣拮抗劑：國(guó)產(chǎn)氨氯地平2.55mg，每早1次 或國(guó)產(chǎn)非洛地平5mg，每日1次4.調(diào)脂藥： 辛伐他汀2040mg，每晚1次或血脂康2粒 每日12次5.其它： 阿司匹林 100mg/d ；消心痛10mg，34次/日6.戒煙4號(hào)：高血壓并血脂異常4號(hào)病例 男，50歲，管理人員BP 146/92mmHg，心率 68次/分血TC 6.2 mmol/L，TG 2.3mmol/L 每日飲白酒3兩, 痛風(fēng)史BMI 2