重癥加強(qiáng)治療病房icu患者血糖的管理

1、ICU患者血糖監(jiān)測(cè)與管理劉玉梅第1頁(yè)血糖起源和去路血糖3.89 6.11CO2+H2O其它糖肝，肌糖原脂肪，氨基酸等肝糖原非糖物質(zhì)食物糖消化吸收分解糖異生氧化分解糖原合成磷酸戊糖路徑等脂類，氨基酸代謝第2頁(yè) 血糖水平調(diào)整升糖激素： 胰高血糖素，腎上腺皮質(zhì)激素，腎上腺髓質(zhì)激素，生長(zhǎng)激素，甲狀腺素，性激素，降糖激素： 胰島素(體內(nèi)唯一降低血糖激素) 第3頁(yè)胰島素與血糖胰腺胰島細(xì)胞分泌對(duì)糖代謝調(diào)整：促進(jìn)組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖攝取和利用；加速葡萄糖合成為糖原，儲(chǔ)存于肝和肌肉；抑制糖異生；促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹舅?，?chǔ)存于脂肪組織第4頁(yè)血糖水平異常糖代謝障礙血糖水平紊亂1.高血糖（1）糖尿病：型，型，特異型糖尿病

2、 妊娠糖尿病（2）應(yīng)激狀態(tài)下高血糖狀態(tài) 2.低血糖第5頁(yè)應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生高血糖原因反向調(diào)整激素產(chǎn)生增加誘發(fā)炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子產(chǎn)生增多，誘發(fā)胰島素抵抗外源性原因作用深入促使高血糖發(fā)生（激素，含糖液體）高血糖第6頁(yè)高血糖危害1.降低免疫功效和增加感染性并發(fā)癥，成為獨(dú)立原因影響危重癥預(yù)后2.長(zhǎng)久慢性高血糖所致心腦腎血管損害，視網(wǎng)膜病變和神經(jīng)病變3.減慢傷口愈合4.高血糖毒性第7頁(yè)患者血糖異常應(yīng)激狀態(tài)下高血糖狀態(tài)合并胰島素抵抗分解代謝加速,糖異生作用加強(qiáng)激活機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 致使代謝激素(兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素) 分泌異常細(xì)胞因子大量釋放和胰島素抵抗第8頁(yè)最正確目標(biāo)血糖水平？是否血糖水平

3、在正常范圍內(nèi)就能降低死亡率？什么樣血糖水平可使ICU患者獲益最大？第9頁(yè)血糖控制 -強(qiáng)化胰島素治療研究表明：盡管將血糖控制在80110 mg/dL (4.46.1 mmol/L)最正確不過(guò)與高血糖比較，目標(biāo)為血糖 150 mg/dL (8.3 mmol/L)也能改進(jìn)預(yù)后 不論有沒(méi)有糖尿病病史，應(yīng)用胰島素將血糖水平控制在110 mg/dL以下能降低外科ICU患者死亡率第10頁(yè)1.穩(wěn)定后，發(fā)生高血糖嚴(yán)重膿毒癥ICU患者應(yīng)接收靜脈胰島素治療來(lái)降低血糖水平 2.全部接收靜脈注射胰島素患者應(yīng)接收葡萄糖為熱量起源，而且每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖值，直到血糖水平和胰島素輸注率穩(wěn)定后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖值3.由手指測(cè)得

4、低血糖水平應(yīng)慎重，因?yàn)檫@種測(cè)量取得數(shù)值可能高于動(dòng)脈血或血清值第11頁(yè)最正確目標(biāo)血糖水平 大樣本國(guó)際隨機(jī)試驗(yàn)顯示：在ICU患者強(qiáng)化胰島素治療增加死亡率，與4.5-6mmol/dl目標(biāo)血糖水平相比 ，10mmol/dl及以下血糖水平能降低死亡率 推建目標(biāo)血糖水平為10mmol/dl及以下第12頁(yè)小結(jié)血糖控制能夠總結(jié)為過(guò)去是“七（mmol/L）上八（mmol/L）下”，現(xiàn)在是“八九不離十（mmol/L）低血糖危害更大，應(yīng)防止低血糖發(fā)生第13頁(yè)血糖監(jiān)測(cè)和血糖控制 常規(guī)測(cè)紙片法化驗(yàn)室用血清法 監(jiān)測(cè)血糖值早期頻繁監(jiān)測(cè)血糖(每3060min)血糖穩(wěn)定后定時(shí)監(jiān)測(cè)(每4h)控制血糖方法：連續(xù)輸注胰島素和葡萄糖第

5、14頁(yè)微量泵連續(xù)泵入普通胰島素 基礎(chǔ)治療 生理鹽水50 ml+胰島素50 u，其含量為1U /ml，使用微量泵泵入,泵入速率1 ml/h即1U /h調(diào)整方法 入院時(shí)同時(shí)送檢試驗(yàn)室血糖及紙片法血糖測(cè)定，明確血糖增高，開(kāi)啟治療腸外營(yíng)養(yǎng) 補(bǔ)充胰島素按常規(guī)劑量 （1：46），再依據(jù)患者血糖水平調(diào)整百分比第15頁(yè)血糖控制要求在1224h內(nèi)使血糖到達(dá)控制目標(biāo)血糖測(cè)定連續(xù)3次以上達(dá)控制目標(biāo),測(cè)定頻率可改為4h一次起始劑量46U/ h 血糖以每小時(shí)46mmol/ L 速度下降假如2 h 血糖不能滿意下降, 提醒患者對(duì)胰島素敏感性下降, 胰島素劑量宜加倍至1012U/ h 若血糖下降速度過(guò)快, 則依據(jù)情況降低胰

6、島素泵入初始血糖值30 mmol/L，先皮下注射 5 u，再靜脈泵入第16頁(yè)應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者以營(yíng)養(yǎng)泵輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，固定輸入速度血糖偏高患者可選取適合糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)劑（如：瑞代）行CRRT患者CRRT可影響血糖水平選取無(wú)糖配方置換液CRRT時(shí)加強(qiáng)血糖檢測(cè)，CRRT時(shí)每2小時(shí)測(cè)一次血糖第17頁(yè)恢復(fù)三餐飲食患者危重期患者不進(jìn)食血糖控制較輕易,血糖波動(dòng)較小而患者恢復(fù)進(jìn)食后要加用三餐胰島素 能夠按0. 41. 0 U/ kg 給予胰島素總量40 %50 %作為胰島素基礎(chǔ)量;或者按0. 2 U/ kg 胰島素作為基礎(chǔ)量余下5060 %按早、中、晚各1/ 3 ,于3 餐前以追加劑量形式輸入皮下第18頁(yè)胰島

7、素輸入方案：血糖目標(biāo)80150 mg/dL（4.48.3mmol/dl）起始血糖濃度100-150 mg/dL（ 4.48.3mmol/dl ）1U/h151-200 mg/dL （ 8.311mmol/dl ）2U/h201-250 mg/dL （ 1113.7mmol/dl ）2U iv, 然后2U/h251-300 mg/dL （ 13.716.5mmol/dl ）4U iv, 然后2U/h300 mg/dL （ 16.5mmol/dl ）4U iv, 然后4U/h第19頁(yè)*FootnoteSource:Source假如葡萄糖，腸內(nèi)或腸外輸入速度下降（或全腸外營(yíng)養(yǎng)要換成腸內(nèi)），胰島素輸入

8、速度減半 營(yíng)養(yǎng)支持患者當(dāng)治療ARDS等疾病時(shí)，可將氫化可松每日總量連續(xù)靜脈泵入 應(yīng)用皮質(zhì)類固醇患者繼續(xù)之前胰島素使用方法和口服降糖藥品使用方法按調(diào)整方案調(diào)整胰島素用量，假如血糖6小時(shí)仍未達(dá)標(biāo)或速度超出10U/h， 請(qǐng)通知醫(yī)生假如縮血管藥品（腎上腺素，去甲腎上腺素，血管加壓素，.苯腎上腺素， 多巴胺），皮質(zhì)類固醇或者連續(xù)靜脈血液透析停用，將之前泵入速度減半, 并1小時(shí)內(nèi)復(fù)測(cè)血糖第20頁(yè)血糖監(jiān)測(cè)每12小時(shí)然后每二十四小時(shí)檢驗(yàn)血鉀濃度假如血糖5.5則復(fù)查假如血糖27.5mmol/dl或者與臨床情況不符，送試驗(yàn)室復(fù)查假如臨床情況顯著改變則恢復(fù)為Q1h（縮血管藥物，CRRT，營(yíng)養(yǎng)支持，糖皮質(zhì)激素）血糖穩(wěn)

9、定（最少2次測(cè)得值達(dá)標(biāo)）前每小時(shí)測(cè)一次，然后改為Q2h，一旦達(dá)標(biāo)達(dá)12h，減為Q4h第21頁(yè)調(diào)整方案血糖濃度0.13.9 U/h46.9 U/h710 U/h10 U/h5.5時(shí)，胰島素減半輸入，Q1h復(fù)測(cè)2.73.8停用胰島素，20ml 50%葡萄糖IV，15min復(fù)測(cè)血糖，必要時(shí)重復(fù)最少1h后再用胰島素，通知醫(yī)生假如沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)，可用5%葡萄糖滴注當(dāng)血糖5.5時(shí)，胰島素減半輸入，Q1h復(fù)測(cè)3.84.4停用胰島素， 1h復(fù)測(cè)血糖，若血糖5.5，減半輸入， 1h復(fù)測(cè)血糖停用胰島素， 1h復(fù)測(cè)血糖，若血糖5.5，降低2U/h輸入， 1h復(fù)測(cè)血糖停用胰島素， 1h復(fù)測(cè)血糖，若血糖5.5，降低3U/h輸

10、入， 1h復(fù)測(cè)血糖停用胰島素， 1h復(fù)測(cè)血糖，若血糖5.5，降低4U/h輸入， 1h復(fù)測(cè)血糖4.48.3血糖下降2.7，停用30min，復(fù)查，若4.4，減半輸入，1h復(fù)測(cè)血糖血糖下降2.7，停用30min，復(fù)查，若4.4，降低2U/h輸入，1h復(fù)測(cè)血糖血糖下降2.7，停用30min，復(fù)查，若4.4，降低3U/h輸入，1h復(fù)測(cè)血糖血糖下降2.7，停用30min，復(fù)查，若4.4，降低4U/h輸入，1h復(fù)測(cè)血糖血糖下降1.32.7，減半輸入，1h復(fù)測(cè)血糖血糖下降1.32.7，降低2U/h輸入，1h復(fù)測(cè)血糖血糖下降1.32.7，降低3U/h輸入，1h復(fù)測(cè)血糖血糖下降1.32.7，降低4U/h輸入，1h

11、復(fù)測(cè)血糖若不是上述2種情況，則輸入速度不變，若血糖連續(xù)2次在此濃度范圍內(nèi)，則改為Q2h若不是上述2種情況，則輸入速度不變，若血糖連續(xù)2次在此濃度范圍內(nèi)，則改為Q2h若不是上述2種情況，則輸入速度不變，若血糖連續(xù)2次在此濃度范圍內(nèi)，則改為Q2h若不是上述2種情況，則輸入速度不變，若血糖連續(xù)2次在此濃度范圍內(nèi)，則改為Q2h第22頁(yè)低血糖正常空腹血糖3.3mmol/L(60mg/dl)可疑低血糖空腹血糖2.53.3mmol/L低血糖空腹血糖2.5mmol/L(45mg/dl）低血糖癥出現(xiàn)對(duì)應(yīng)癥狀和體征第23頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腦細(xì)胞所需能量幾乎完全來(lái)自葡萄糖肝糖原耗竭，酮體生成需一定時(shí)間腦功效障礙癥狀：認(rèn)知障礙，抽搐，昏迷交感神經(jīng)興奮癥狀：心悸，出汗，焦慮，肌肉顫動(dòng)，饑餓感重復(fù)發(fā)作，連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)：神經(jīng)元變性壞死，腦水腫，永久性腦功效障礙，死亡第24頁(yè)臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度低血糖濃度