ESPEN重癥加強(qiáng)治療病房ICU營養(yǎng)指南

1、ESPEN指南更新ICU1第1頁 ESPEN-ICU指南Pierre Singer,er Mette m. Berg et al. Clinical Nutrtion. 28:387-400第2頁 ESICM早期腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)踐指南Reintam A, Van Zanten AR et al. Intensive Care Med. Mar;43(3):30-398第3頁ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 4 ESPEN-ICU指南第4頁推薦意見40：應(yīng)實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)ECMO治療患者創(chuàng)傷性顱腦損傷患者 腦卒中患者（缺血或出血性

2、） 脊髓損傷患者 重癥急性胰腺炎患者 胃腸道手術(shù)術(shù)后患者 腹主動(dòng)脈術(shù)后患者 腹部創(chuàng)傷但胃腸道連續(xù)性完好或已確認(rèn)患者接收神經(jīng)肌肉阻滯劑治療患者 俯臥位患者腹部開放患者不論有沒有腸鳴音腹瀉患者（除非懷疑腸道缺血或梗阻）證據(jù)級(jí)別: B 強(qiáng)共識(shí)（95.83%贊同）應(yīng)該實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)： ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 第5頁推薦1：營養(yǎng)支持治療應(yīng)針對(duì)全部ICU患者，尤其是住ICU時(shí)間超出48小時(shí)者。推薦級(jí)別：GPP 強(qiáng)共識(shí)（100%贊同）推薦3：能夠經(jīng)口進(jìn)食重癥患者，經(jīng)口進(jìn)食優(yōu)于EN或PN。推薦級(jí)別：GPP 強(qiáng)共識(shí)（100%贊同

3、）推薦4：不能經(jīng)口進(jìn)食重癥患者，早期EN（48小時(shí)內(nèi)）優(yōu)于延遲EN。推薦級(jí)別：B 強(qiáng)共識(shí)（100%贊同） 推薦5：不能經(jīng)口進(jìn)食重癥患者，早期EN（48小時(shí)內(nèi)）優(yōu)于早期PN。推薦級(jí)別：A 強(qiáng)共識(shí)（100%贊同）何時(shí)開始?ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 第6頁推薦2：在尚缺乏有效特異性評(píng)定工具時(shí)，需對(duì)ICU患者進(jìn)行全方面臨床評(píng)定以發(fā)覺營養(yǎng)不良狀態(tài)。推薦級(jí)別：GPP 強(qiáng)共識(shí)（100%贊同）備注：全方面臨床評(píng)定需包含既往史、入ICU前非刻意減輕體重或體力活動(dòng)下降統(tǒng)計(jì)、體格檢驗(yàn)以及機(jī)體成份常規(guī)評(píng)定，有條件還需評(píng)定患者肌肉質(zhì)量及力量

4、。 開始營養(yǎng)治療前評(píng)定ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 第7頁基于測定能量消耗，ICU患者累積能量不足和醫(yī)院死亡率8P = 0.012理想80-90% 726名非膿毒癥ICU患者在ICU前4天Zusman et al. Crit Care ;20:367, Weijs P. Crit Care ;18:701以100% EN為目標(biāo)，因?yàn)槲桂B(yǎng)中止達(dá)標(biāo)常在80-85%8理想70%過分喂養(yǎng)喂養(yǎng)不足過分喂養(yǎng)喂養(yǎng)不足8第8頁喂養(yǎng)健康人與喂養(yǎng)分解代謝ICU病人喂養(yǎng)健康人糖原分解為血糖0 脂肪分解為游離脂肪酸0肌肉消耗產(chǎn)生氨基酸0胰島素

5、饑餓糖原分解以升高血糖脂肪分解以升高游離脂肪酸肌肉消耗以升高氨基酸 胰高血糖素喂養(yǎng)ICU患者胰島素糖原分解以升高血糖脂肪分解以升高游離脂肪酸肌肉消耗以升高氨基酸 合成代謝分解代謝分解代謝第9頁重癥疾病早期非抑制內(nèi)源性熱量產(chǎn)生結(jié)果和過分喂養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)10Fraipont V, Preiser JC. JPEN J Parenter Enteral Nutr. ;37(6):705-13.內(nèi)源產(chǎn)生營養(yǎng)攝入總攝入10疾病早期喂養(yǎng)ICU患者不會(huì)抑制內(nèi)源性熱量產(chǎn)生激進(jìn)得早期喂養(yǎng)ICU患者+早期內(nèi)源性熱量產(chǎn)生總內(nèi)源性+喂養(yǎng)可能造成過分喂養(yǎng)！第10頁重癥患者進(jìn)行能量代謝指導(dǎo)熱卡攝入1111總能量需求=內(nèi)源性供能+

6、外源性供能Components of energy expenditure in patients with severe sepsis and major trauma: A basis for clinical care.TEE第一周： 第二周： 25kcal/kg 47kcal/kgCrit Care Med. 1999;27(7):1295302第11頁該給多少熱量？用什么公式？Wichansawakun S et al. Appl. Physiol. Nutr. Metab. 40: 207210 ()全部均非常不準(zhǔn)確12第12頁間接測熱法：ESPEN指南必要要求采樣點(diǎn)HME 過濾器

7、流量感受器呼末CO2感受器呼吸機(jī)流量感受器靜息能量消耗 (kcal/ min) = 3.9 * VO2 (l / min) + 1.1 * VCO2 (l/ min)每二十四小時(shí)能量消耗*144013是當(dāng)前測量機(jī)體能量代謝“金標(biāo)準(zhǔn)”基本原理：依據(jù)一定時(shí)間內(nèi)吸入氣和呼出氣中O和CO體積及濃度差，計(jì)算出該時(shí)間內(nèi)氧耗量和CO排出量，同時(shí)計(jì)算出吸入O和呼出 CO濃度，依據(jù)糖、脂肪和蛋白質(zhì)氧熱價(jià)，利用微型計(jì)算機(jī)計(jì)算出人體單位時(shí)間內(nèi)能量消耗第13頁間接測熱法：ESPEN指南必要要求ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr Q-NRG是ICU和

8、歐洲危重癥學(xué)會(huì)營養(yǎng)領(lǐng)域國家級(jí)研究所緊密合作研制而成14推薦 15 重癥機(jī)械通氣患者，能量消耗應(yīng)由間接測熱法取得。推薦級(jí)別: B 強(qiáng)共識(shí)（95%贊同）陳說2 假如無法使用測熱法，從肺動(dòng)脈導(dǎo)管獲取VO2（氧氣消耗）或者呼吸機(jī)處取得VCO2（CO2產(chǎn)生）比預(yù)測公式更加好反應(yīng)能量消耗共識(shí)（82%贊同）第14頁不足：設(shè)備昂貴，維護(hù)成本高，需定時(shí)校準(zhǔn)，受限制調(diào)整多，解讀參數(shù)，使用受限制Nutr Clin Pract. ;18:434-43 Crit Care Med ; 39:26192626間接測熱法第15頁ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin

9、Nutr 無間接測熱法不超出公式計(jì)算值70%逐步增加至100%沒有間接測熱法：現(xiàn)在怎么辦？3天后16推薦16 假如使用間接測熱法，在疾病急性期度過后，逐步給予等熱量營養(yǎng)優(yōu)于低熱量營養(yǎng)推薦級(jí)別: 0 強(qiáng)共識(shí)（95%贊同）推薦17 疾病早期應(yīng)給予低熱量營養(yǎng)（不超出70%能量消耗）推薦級(jí)別: B 強(qiáng)共識(shí)（100%贊同）推薦18 3天后，熱量供給應(yīng)增加至測定能量代謝80-100%推薦級(jí)別: 0 強(qiáng)共識(shí)（95%贊同）急性期又包含“早期（early period）”和“晚期（later period）”兩個(gè)時(shí)期：早期是指代謝不穩(wěn)定時(shí)，且該時(shí)期機(jī)體分解代謝顯著增加；晚期時(shí)肌肉消耗顯著，同時(shí)紊亂代謝情況逐步趨

10、于穩(wěn)定。后急性期可表現(xiàn)為機(jī)體逐步改進(jìn)并康復(fù)，或者連續(xù)炎癥反應(yīng)分解代謝狀態(tài)使得住院時(shí)間延長。等熱卡膳食：指與預(yù)定目標(biāo)相近能量攝入。低熱卡喂指能量攝入低于目標(biāo)值70%。 第16頁葡萄糖丙泊酚枸櫞酸鈉機(jī)械通氣患者非營養(yǎng)熱量相關(guān)物在部分患者占每日攝入量30%過分喂養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)Bousie, Van Blokland, Van Zanten AR. Clin Nutr 17第17頁再喂養(yǎng)綜合征一段時(shí)間饑餓后血糖水平升高引發(fā)胰島素分泌，從而造成電解質(zhì)紊亂和代謝改變van Zanten AR. Lancet Respir Med. Dec;3(12):904-5.18第18頁19Olthof L, Koekkoe

11、k K, .Van Zanten AR Clin Nutr 19對(duì)于再喂養(yǎng)低磷血癥患者，我們應(yīng)該限制熱量嗎？第19頁重癥疾病期間發(fā)生再喂養(yǎng)低磷血癥/綜合征有意義嗎？診療: 開始營養(yǎng)支持72小時(shí)候血磷低于065 mmol/l，或下降016 mmol/l排除：患者有其它造成低磷血癥原因：連續(xù)透析，近期甲狀旁腺切除術(shù)，治療高磷血癥20Olthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Clin Nutr 第20頁基線特征不能預(yù)測再喂養(yǎng)綜合征磷監(jiān)測是必要This content may not be amended, modified or commercially exploi

12、ted without prior written consent21Olthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Clin Nutr 沒有基線特征能夠預(yù)測ICU患者再喂養(yǎng)綜合征.鎂和鉀在再喂養(yǎng)患者顯著降低，不過詳細(xì)到每日操作實(shí)踐，差異太小無法使用每日監(jiān)測磷是必要第21頁ICU患者有沒有再喂養(yǎng)綜合征低熱量攝入僅在再喂養(yǎng)綜合征患者中改進(jìn)6-月生存率，對(duì)非再喂養(yǎng)綜合征患者無此作用再喂養(yǎng)綜合征使用低熱量攝入再喂養(yǎng)綜合征使用高熱量攝入2周后效果更顯著：代謝障礙？22Olthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Clin Nutr 第22頁再喂養(yǎng)綜

13、合征患者6-月死亡率再喂養(yǎng)綜合征人群變量單變量COX回歸 多變量COX回歸HR (95%CI)P 值HR (95%CI)P 值熱量攝入50%目標(biāo)值0.38 (0.16 0.91)0,0300.39 (0.16-0.95)0.037Charlton 合并癥指數(shù)1.23 (1.07-1.40)0,0031.14 (0.94-1.38)0.19NUTRIC 評(píng)分1.34 (1.09-1.64)0,0060.89 (0.62-1.27)0.51入院年紀(jì)1.05 (1.01-1.08)0,0041.03 (0.99-1.07)0.12APACHE II 評(píng)分1.07 (1.01-1.12)0,0141.

14、10 (1.102-1.19)0,01723Olthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Clin Nutr 第23頁再喂養(yǎng)低磷血癥中熱量限制（500kcal/天）及50%熱量攝入降低死亡率Doig GS, et al. Lancet Respir Med. .Olthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Clin Nutr 1009080700204060生存率（%）納入后存活時(shí)間（天）熱量限制標(biāo)準(zhǔn)治療p=0.00202周后效果更顯著：代謝障礙？再喂養(yǎng)綜合征使用低熱量攝入再喂養(yǎng)綜合征使用高熱量攝入2周后效果更顯著：代謝障礙？Doig R

15、CTOlthof 回顧性研究死亡率在2周后出現(xiàn)差異，提醒原因主要為代謝原因而非電解質(zhì)紊亂24第24頁磷監(jiān)測主要性ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 25再喂養(yǎng)低磷血癥和再喂養(yǎng)綜合征患者需要限制熱量攝入ICU患者中維生素B1，磷，鎂，鉀和胰島素補(bǔ)充不足推薦55 電解質(zhì)（鉀，鎂，磷）在第一周最少天天監(jiān)測一次推薦級(jí)別: GPP- 強(qiáng)共識(shí)（92%贊同）推薦56 再喂養(yǎng)低磷血癥患者（0.65mmol/l或下降0.16mmol/l），需要天天監(jiān)測2-3次，如有需要補(bǔ)充監(jiān)測推薦級(jí)別：GPP- 強(qiáng)共識(shí)（100%贊同）推薦57 出現(xiàn)再喂養(yǎng)低磷

16、血癥患者，能量供給應(yīng)該限制48小時(shí)，今后逐步增加推薦級(jí)別: B- 強(qiáng)共識(shí)（100%贊同）第25頁ICU患者能量目標(biāo)26ICU 患者80 kgBMI 2525 kcal/kg 天天100%75%50%25%30 kcal/kg 天天35 kcal/kg 天天?間接測熱法檢測磷平衡：再喂養(yǎng)綜合征Koekkoek KWAC, van Zanten ARH. Curr Opin Anaesthesiol. 26第26頁推薦10：經(jīng)胃喂養(yǎng)應(yīng)作為開啟EN標(biāo)準(zhǔn)路徑。推薦級(jí)別：GPP 強(qiáng)共識(shí)（100%贊同）推薦11：不耐受經(jīng)胃喂養(yǎng)且無法經(jīng)過胃動(dòng)力藥品處理者，能夠使用幽門后喂養(yǎng)。推薦級(jí)別：B 強(qiáng)共識(shí)（100%贊

17、同）推薦12： 反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，能夠使用幽門后喂養(yǎng)，主要是空腸營養(yǎng)管。推薦級(jí)別：GPP 強(qiáng)共識(shí)（95%贊同）推薦13：重癥患者合并經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受，靜脈紅霉素應(yīng)作為一線促胃腸動(dòng)力治療。推薦級(jí)別：B 強(qiáng)共識(shí) （100%贊同）推薦14：靜脈使用胃復(fù)安或聯(lián)合胃復(fù)安和紅霉素也可作為促動(dòng)力治療辦法。推薦級(jí)別：0 強(qiáng)共識(shí) （100%贊同）ESPEN 指南：腸內(nèi)營養(yǎng)，路徑，胃動(dòng)力藥品ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 第27頁我們是否應(yīng)該使用全腸外營養(yǎng)來增加營養(yǎng)供給？Casaer M et al. N Engl J Med ; 365:

18、 506-51728第28頁29Casaer M et al. N Engl J Med ; 365: 506-517n=4640P = 0.008CRRT連續(xù)時(shí)間DaysP = 0.004中位住院時(shí)間DaysEPaNIC研究：早期PN增加不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)29存活轉(zhuǎn)出ICU時(shí)風(fēng)險(xiǎn)比（95% CI）1.06（1.00-1.13）第29頁早期補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)SPN結(jié)果沖突Epanic: 早期PN降低出院存活率（無長久存活率區(qū)分），延長器官功效障礙時(shí)間SPN trial: 無區(qū)分，可疑感染發(fā)生率區(qū)分Anzics trial: No 結(jié)果無顯著區(qū)分，機(jī)械通氣時(shí)間短0.4天，生存質(zhì)量更加好，但無相關(guān)性，95%患者在4.1天內(nèi)能夠耐受EN30ICU患者，當(dāng)無法滿足全量腸內(nèi)營養(yǎng)或無法到達(dá)熱量目標(biāo)，早期開啟補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)相較晚期給予（入ICU1周后），在并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率上沒有顯著區(qū)分考慮到合并感染和器官功效障礙可能性還未被研究透徹，以及PN花費(fèi)高于EN，我