ICU中急性左心衰的處理

1、急性左心衰在ICU中處理海南醫(yī)學(xué)院第二從屬醫(yī)院甘惠玲第1頁(yè)心臟功效生理基礎(chǔ) -心力衰竭基本病因心排血量心肌收縮力后負(fù)荷前負(fù)荷心率心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性房室收縮協(xié)調(diào)性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左向右心分流動(dòng)靜脈分流、血容量增加貧血、甲亢等第2頁(yè)急性左心衰定義急性發(fā)作或加重左心功效異常所致心肌收縮力顯著降低、心臟負(fù)荷增加；造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加；引發(fā)肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克臨床綜合征。病因病理臨床表現(xiàn)Ardehali H,Sab

2、bah HN,Burke MA,et al .Targeting myocardial substrate metabolism in heart failure:potential for new therapies. Eur J Heart Fail,14:120 129.第3頁(yè)流行病學(xué)1、美國(guó)過(guò)去中因急性左心衰而急診就醫(yī)者達(dá)1000萬(wàn)次；2、我國(guó)因心衰住院占住院心血管病患者16.3%-17.9%；平均年紀(jì)63-67歲；3、急性心衰預(yù)后很差，住院病死率3%，3年和5年病死率分別高達(dá)30%和60%。4、我國(guó)心衰病種主要是冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓。第4頁(yè)常見(jiàn)病因及誘因第5頁(yè)常見(jiàn)病因及誘因

3、第6頁(yè)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)CO下降血壓下降、組織灌注不足PCWP增高肺水腫、低氧學(xué)者第7頁(yè)臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)急性肺水腫心源性休克心源性暈厥第8頁(yè)嚴(yán)重程度分級(jí)Killip 分級(jí)依據(jù)急性心衰臨床癥狀和體征為基礎(chǔ)評(píng)定Forrester分級(jí)主要依據(jù)急性心衰血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)榛A(chǔ)評(píng)定臨床程度分級(jí)第9頁(yè)級(jí)：沒(méi)有心功效失代償癥狀級(jí)：輕度至中度心力衰竭,肺啰音范圍小于兩 肺野之50%,出現(xiàn)第三心音,靜脈高壓升高級(jí)：重度心衰,顯著肺水腫，肺啰音聽(tīng)取范圍 大于兩肺野50%級(jí)：心源性休克Killip分級(jí) 第10頁(yè)Forrester分級(jí)級(jí): 心功效代償期 CI 2.2/L ; PCWP18mmHg級(jí)：肺淤血，無(wú)周圍血管灌注不足

4、癥 CI 2.2/L ； PCWP18mmHg級(jí)：周圍灌注不足，末梢循環(huán)不良，低血壓， 尿少無(wú)肺淤血 CI 2.2/L ； PCWP 18mmHg級(jí)：肺淤血和周圍灌注不足同時(shí)存在 CI 2.2/L ； PCWP 18mmHg第11頁(yè)臨床分級(jí)皮膚肺部啰音I級(jí)干、暖無(wú)II級(jí)濕、暖有III級(jí)干、冷無(wú)有IV級(jí)濕、冷有第12頁(yè)輔助檢驗(yàn)：1、心電圖 Q波2、胸部X線檢驗(yàn) 心影能夠不大，排除其它原因造成呼吸困難 3、重癥超聲 超聲心動(dòng)圖 Ef能夠正常4、血?dú)夥治?呼吸衰竭 酸中毒5、心肌壞死標(biāo)志物 肌鈣蛋白，絕大多數(shù)AHF患者肌鈣蛋白水平有升高，除非其水平低于正常99分位，不然極難和急性冠脈綜合征分開(kāi)。與診

5、療類似，肌鈣蛋白測(cè)量可用于預(yù)測(cè)預(yù)后，肌鈣蛋白水平增高預(yù)示預(yù)后較差。 6、心衰標(biāo)志物 BNP、NT-proBNP或者M(jìn)R-ProANP 第13頁(yè)重癥超聲-可視聽(tīng)診器伴隨重癥超聲發(fā)展，超聲在重癥監(jiān)護(hù)中題為日益提升。床旁重癥超聲對(duì)判斷呼吸、循環(huán)系統(tǒng)問(wèn)題有獨(dú)到之處?！皩?duì)于疑似心源性休克患者，應(yīng)馬上進(jìn)行心電圖及心臟超聲檢驗(yàn)?！?歐洲急性心衰院前和院內(nèi)管理指南第14頁(yè)，NATURE REVIEWS | CARDIOLOGY 第15頁(yè)胸水判斷c.無(wú)胸腔積液膈肌面：可見(jiàn)脊柱和膈 ；d.胸腔積液：膈肌以上低回聲或無(wú)回聲胸腔積液， 伴有肺不張，在膈以上可見(jiàn)脊柱。第16頁(yè)肺水腫判斷肺和胸膜超聲。a.正常肺：胸膜線和

6、肋骨（*）；b. 肺水腫： 多條發(fā)自胸膜垂直B線第17頁(yè)血容量判斷嚴(yán)重低血容量患者和快速擴(kuò)容增加每搏輸出量反應(yīng)。a，左室短軸切面顯示左室舒張末期容積（紅色虛線圈）。b，從劍下切面能夠觀察到呼氣末IVC1cm。下列圖顯示了依據(jù)二維心臟超聲參數(shù)，該患者不會(huì)預(yù)測(cè)出擴(kuò)容將增加SV。c，左室短軸切面，顯示正常LVEDA（紅色虛線圖）。d，呼氣末擴(kuò)張IVC。第18頁(yè)血容量判斷寬大而固定下腔靜脈（IVC）提醒血容量負(fù)荷大大增加！第19頁(yè)心包填塞胸骨旁短軸切面顯示，右室和左室（LV）被心包積液所圍繞（星號(hào)標(biāo)識(shí)），誘發(fā)心包填塞。第20頁(yè)心功效判斷1、左房壓監(jiān)測(cè)2、CO與EF值PCWP超聲pastNow第21頁(yè)治

7、療：ESC 急、慢性心力衰竭診療和治療指南年歐洲急性心力衰竭院前和院內(nèi)管理教授共識(shí) 對(duì)ICU內(nèi)急性左心衰病人指導(dǎo)應(yīng)用第22頁(yè)總的治療目標(biāo)保護(hù)重要器官緩解各種癥狀穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)改善近期、遠(yuǎn)期預(yù)后控制病因及誘因糾正水、電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡低氧：吸氧、呼吸機(jī)胸痛：?jiǎn)岱葰獾蜡d攣：解除痙攣淤血：利尿控制高血壓預(yù)防及糾正低血壓血壓、血糖、感染心律失常、貧血、心肌缺血襻利尿劑酸堿失衡及時(shí)糾正第23頁(yè)我們目標(biāo)是緩解癥狀恢復(fù)氧合SpO2大于90%改進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)和器官灌注：SBP大于90mmHg限制心臟和腎臟損害預(yù)防血栓栓塞縮短ICU滯留時(shí)間預(yù)防器官功效惡化第24頁(yè)ICU內(nèi)治療特點(diǎn)初始評(píng)估治療輔助檢查1、初始

8、評(píng)定至關(guān)主要；2、治療經(jīng)常必須與診療性檢驗(yàn)同時(shí)進(jìn)行 一旦進(jìn)入急診科/CCU/ICU，馬上開(kāi)始初步臨床體檢、臨床評(píng)定及治療。第25頁(yè)評(píng)定和治療同時(shí)性初始評(píng)定至關(guān)主要：(1) 患者有心衰嗎? 其癥狀和體征存在其它原因(即慢性肺病、貧血、腎衰和肺栓塞)嗎? (2) 假如患者確有心衰，存在誘因嗎?需要馬上處理或糾正(即心律失?；?ACS)嗎?(3) 患者病情因?yàn)榈脱跹Y或低血壓引發(fā)主要器官(心、腎、腦)低灌注即刻威脅其生命嗎? 第26頁(yè)治療與診療性檢驗(yàn)同時(shí)進(jìn)行 第27頁(yè)氧氣低氧與短期死亡率風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)，急性心力衰竭患者SpO2低于90時(shí)應(yīng)考慮氧療。依據(jù)SpO2提升FiO2，除非有禁忌證，F(xiàn)iO2必要時(shí)

9、可提升至100。應(yīng)盡力防止低氧血癥發(fā)生。第28頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣20世80年代起，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣（non-invasive ventilation，NIV）治療急性左心衰取得了顯著即刻臨床效果，降低了氣管插管風(fēng)險(xiǎn)和病死率。歐洲心臟病學(xué)會(huì)自首次頒布AHF指南中對(duì)NIV進(jìn)行了闡述，而年指南中明確提出了NIV和有創(chuàng)通氣兩種治療方法。第29頁(yè)NIV治療急性心源性肺水腫機(jī)制1、促進(jìn)氣體交換、降低吸氣功耗2、降低心臟前、后負(fù)荷，改進(jìn)心臟功效第30頁(yè)“出現(xiàn)呼吸窘迫患者提議盡早給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）。無(wú)創(chuàng)通氣可改進(jìn)呼吸窘迫，并降低機(jī)械通氣氣管插管率。”禁忌癥包含低血壓和嘔吐。無(wú)創(chuàng)呼吸可引發(fā)氣胸和意識(shí)障礙。 第31頁(yè)

10、氣管插管和有創(chuàng)通氣 氣管插管和有創(chuàng)通氣主要適應(yīng)癥是引發(fā)低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒呼吸衰竭。體力耗竭、 意識(shí)障礙和不能維持或保護(hù)氣道是考慮插管和通氣其它原因。 第32頁(yè)急性心衰氧療和機(jī)械通氣第33頁(yè)藥品治療嗎啡利尿劑血管擴(kuò)張劑氨茶堿正性肌力藥腎上腺皮質(zhì)激素其他第34頁(yè)嗎啡鴉片制劑如嗎啡對(duì)一些急性肺水腫患者可能是有用，因?yàn)槠淇蓽p輕焦慮和緩解與呼吸困難相關(guān) 痛苦。鴉片制劑還被認(rèn)為是血管擴(kuò)張劑，可降低前負(fù)荷，還可降低交感神經(jīng)輸出。但鴉片制劑可引發(fā) 惡心(迫使聯(lián)用一個(gè)止吐劑如賽克利嗪，它有血管收縮活性)并降低呼吸頻率，可能需要無(wú)創(chuàng)通氣。 第35頁(yè)利尿劑大多數(shù)因肺水腫引發(fā)呼吸困難患者，經(jīng)靜注利尿劑，因?yàn)?/p>

11、其即刻靜脈擴(kuò)張作用和隨即液體消除，可快速緩解癥狀。其最正確劑量和給藥路徑(彈丸式或連續(xù)輸注)還未明確。最近，一項(xiàng)小型前瞻性 比較了 12 小時(shí)彈丸式注射與連續(xù)輸注、小劑量(=原用口服劑量)與大劑量 (原用口服劑量2.5 倍)效果。一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)(患者癥狀和血清肌酐總體評(píng)價(jià))比較，兩種治療沒(méi)有差異。然而，與小劑量策略相比，大劑量策略與許多二級(jí)終點(diǎn)(包含呼吸困難)更大改進(jìn)相 關(guān)，但出現(xiàn)更多腎功效短暫惡化。對(duì)于頑固性外周水腫(和腹水)患者，為到達(dá)充分利尿，可能需要袢利尿劑與噻嗪類(即芐氟噻嗪) 或噻嗪樣利尿劑(美托拉宗)聯(lián)用(見(jiàn)附表 15)。這種有效聯(lián)合通常僅需要用幾天并需要仔細(xì)監(jiān)測(cè)， 以免發(fā)生低鉀血

12、癥、腎功效不全和血容量不足。 第36頁(yè)血管擴(kuò)張劑即使血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油可降低前負(fù)荷和后負(fù)荷并增加搏出量，但沒(méi)有堅(jiān)實(shí)證據(jù)表 明其可緩解呼吸困難或改進(jìn)其它臨床預(yù)后。血管擴(kuò)張劑可能最慣用于高血壓患者，但應(yīng)防止用于收縮 壓110 mmHg 患者。收縮壓過(guò)分降低也應(yīng)該防止，因?yàn)樵?AHF 患者，低血壓伴有更高死亡率。 對(duì)有顯著二尖瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣狹窄患者，血管擴(kuò)張劑應(yīng)慎用。 第37頁(yè)第38頁(yè)第39頁(yè)第40頁(yè)第41頁(yè)非藥品治療第42頁(yè)腎臟替換治療-超濾有顯著容量超負(fù)荷心衰患者，能夠考慮進(jìn)行超濾以減輕淤血癥狀和液體重量，IIb類推薦(獲益風(fēng)險(xiǎn))。 對(duì)藥品治療不反應(yīng)難治性肺水腫，能夠考慮進(jìn)行超濾，IIb類推

13、薦(獲益風(fēng)險(xiǎn))。ACCF/AHA PRACTICE GUIDELINE ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary第43頁(yè)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP） 反搏已成為心源性休克或嚴(yán)重左心衰標(biāo)準(zhǔn)治療一部分適應(yīng)癥：對(duì)補(bǔ)液、擴(kuò)管和強(qiáng)心治療短期反應(yīng)不佳；并發(fā)嚴(yán)重二尖瓣反流或室間隔破裂，為了取得血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以利深入確定診療或治療；嚴(yán)重心肌缺血，準(zhǔn)備行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和血運(yùn)重建術(shù)。 第44頁(yè)第45頁(yè)體外膜肺氧合（extracorporeal membrance oxygenation，ECMO是用于暫時(shí)替換

14、心肺功效一個(gè)體外循環(huán)伎倆，最先用于治療急性呼吸窘迫綜合征，近年來(lái)被嘗試用于心臟患者生命支持，能快速穩(wěn)定循環(huán)和呼吸功效，重新恢復(fù)主要臟器血液灌注和氧供。第46頁(yè)離心泵：將靜脈血引出體外，降低肺動(dòng)脈壓和心臟前負(fù)荷氧合膜：經(jīng)過(guò)膜肺對(duì)血液進(jìn)行氧合快速穩(wěn)定 循環(huán)和呼吸功效，重新恢復(fù)主要臟器血液灌注和氧供 第47頁(yè)適應(yīng)癥暴發(fā)型心肌炎(fulminmat myoearditis)、急性大面積心肌梗死等起病急、病情兇險(xiǎn)、發(fā)展快速，臨床表現(xiàn)為心源性休克、心力衰竭和惡性心律失常等心臟重癥疾病。 第48頁(yè)治療急性心力衰竭處理法則第49頁(yè)普通監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓和氧飽和度最少在入院后頭 24 小時(shí)應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)，今后經(jīng)常