臨床醫(yī)術(shù)胸腔積液

1、、女、45歲、因“間斷咳嗽、發(fā)熱12天，加重伴氣短1天，于門診以“胸腔積液”收入院。病例特點(diǎn)：1.中年女性，慢，急性發(fā)作2.該患于12天前無明確原因出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱癥狀，無咳痰、咳血，自測(cè)體溫38.8,未到醫(yī)院治療，在家附近診所治療（具體用藥不詳）后病情無明顯緩解，在此期間病情逐漸加重，反復(fù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9，自服退熱藥后體溫降至正常，入院前1天無明確原因上述癥狀再次加重并伴有氣短，自測(cè)體溫38.5，為求治療急來我院入我科。現(xiàn)癥：咳嗽、發(fā)熱、氣短。3.既往史：否認(rèn)高血壓、病史，否認(rèn)過敏史、否認(rèn)傳染病史。4.查體：T：37.9 P：134次/分 R：24次/分 Bp：120/80mmHg神清

2、語明，表情痛苦、查體合作。無貧血貌，皮膚鞏膜無，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無頸靜脈怒張，頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)，雙肺呼吸音粗，未聞及干，右側(cè)呼吸音弱，叩診呈濁音，心界不大，心率134次/分，各瓣膜聽診區(qū)可聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。5.2014-09-15心臟彩色： 2014-09-15 心電圖：竇性心律、心率 134 次/ 分， 超聲(心臟) 影像所見：心臟測(cè)量（mm）LVPW: 10AO:32LA:32RV:23IVS:10LV:41/27PA:21EF:62%FS:32%心內(nèi)結(jié)構(gòu)大小正常，心室壁厚度正常，運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，幅

3、度正常。主動(dòng)脈主波正常，重搏波存在。主動(dòng)脈瓣開閉正常，回聲正常。二尖瓣舒張期前后葉呈雙峰逆向運(yùn)動(dòng)，開閉正常，回聲正常。肺動(dòng)脈瓣a波存在，三尖瓣開閉正常。 CDFI 、PW ：二尖瓣舒張期前向血流單峰層流， 最高血流速度 1.3cm/s。心內(nèi)未探及病理性反流。雙側(cè)胸腔掃查：右側(cè)胸腔可見大量游離液體，深度11.0cm，距體表2.2cm，左側(cè)胸腔未見游離液體。影像提示：室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié) 動(dòng)周期縮短 右側(cè)胸腔積液（穿刺點(diǎn)見體表標(biāo)記）初步：1.右側(cè)胸腔積液依據(jù)：1.間斷咳嗽、發(fā)熱12天，加重伴氣短1天2.既往史：否認(rèn)高血壓、病史，否認(rèn)過敏史、否認(rèn)傳染病史。3.T：37.9 P：134次/分 R：24次/分

4、Bp：120/80mmHg 表情痛苦、皮膚鞏膜無，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無頸靜脈怒張，頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)，雙肺呼吸音粗，未聞及干，右側(cè)呼吸音弱，叩診呈濁音，心界不大，心率134次/分，各瓣膜聽診區(qū)可聞及病理性雜音4.： 2014-09-15 心電圖：竇性心律、心率 134 次/ 分， 2014-09-15心臟彩色超聲(心臟) 影像所見：心臟測(cè)量（mm）AO:32LA:32RV:23IVS:10LV:41/27LVPW: 10心內(nèi)結(jié)構(gòu)大小正常，心室壁厚度正常，運(yùn)動(dòng)PA:21EF:62%FS:32%不協(xié)調(diào)，幅度正常。主動(dòng)脈主波正常，重搏波存在。主動(dòng)脈瓣開閉正常，回聲正常。二尖瓣

5、舒張期前后葉呈雙峰逆向運(yùn)動(dòng)，開閉正常，回聲正常。肺動(dòng)脈瓣a波存在，三尖瓣開閉正常。 CDFI 、PW ：二尖瓣舒張期前向血流單峰層流， 最高血流速度 1.3cm/s。心內(nèi)未探及病理性反流。雙側(cè)胸腔掃查：右側(cè)胸腔可見大量游離液體，深度11.0cm，距體表2.2cm，左側(cè)胸腔未見游離液體。影像提示：室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)動(dòng)周期縮短 右側(cè)胸腔積液（穿刺點(diǎn)見體表標(biāo)記）診療計(jì)劃：一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食。完善入院各項(xiàng)檢查，請(qǐng)醫(yī)師會(huì)診盡早明確。避風(fēng)寒，西藥治療志，慎饑飽，注意休息，避免勞累?？寡?，止咳，化痰支持對(duì)癥病情評(píng)估：患者以“胸腔積液”入院，為明確治療擬行“胸腔閉式術(shù)”。胸腔微管2014-09-1514:05患

6、者取仰臥位，雙手平放，選擇右側(cè)肩胛下第7肋間為穿刺點(diǎn)，常規(guī)強(qiáng)力碘皮膚，鋪無菌洞巾，2%利多卡因注射液5毫升局部浸潤(rùn)麻醉生效后，將帶有尾孔的穿刺針沿第8肋骨上緣逐層刺入胸腔，回抽，見有茶色液體放出，沿尾孔置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，置入擴(kuò)充器擴(kuò)充皮膚，將10號(hào)微型管沿導(dǎo)絲置入胸腔，退出導(dǎo)絲，管尾端接上袋，見有茶色液體流出，管給予縫扎固定，無菌敷料包扎，手術(shù)順利，術(shù)中患者無不良反應(yīng)，術(shù)畢，液送檢，給予對(duì)癥治療。主治醫(yī)師查房2013-09-16 08:10主治醫(yī)師查房：患者一般狀態(tài)可，T 38.5 BP 130/80mmHg,呼吸23次/分，心率120次/分，氣短，略有氣促，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞

7、及干濕，右側(cè)呼吸音弱，但較入院時(shí)改善，管在位通暢，引出黃色液體約600ml，詳查后指示如下：患者反復(fù)咳嗽，發(fā)熱12天，根據(jù)相關(guān)理化檢查“右側(cè)胸腔積液”明確，胸腔積液一般分為漏出液，滲出液，心彩示：主動(dòng)脈彈性減低，左室舒張功能減低，考慮與心臟無直接關(guān)系，為明確，主治醫(yī)師建議胸腔積液流盡后行肺CT檢查以明確，根據(jù)患者的一般狀態(tài)及生命體征符合手術(shù)指征。于2013-09-15 13:30，胸腔穿刺引出茶色液體約600ml，液送檢。2014-09-16回報(bào)：他試驗(yàn)陽性，AFP及CEA回報(bào)均在正常范圍內(nèi)。當(dāng)前給予抗炎、止咳化痰、支持對(duì)癥治療。2014-09-1708:35醫(yī)師查房醫(yī)師查房：患者一般狀態(tài)可，

8、T 37.8 BP 130/80mmHg,呼吸22次/分，心率100次/分，略有氣短，略有氣促，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干，右側(cè)呼吸音正常，管在位通暢，無液體流出。為明確胸腔有無積液提檢胸部彩超回報(bào)：右側(cè)胸腔可見液性回聲，深度0.9cm，左側(cè)胸腔未見明顯異常。故提檢肺CT，詳查后指示如下：同意經(jīng)治醫(yī)師的診療計(jì)劃，癥狀、體征及理化檢查可作出如下臨床醫(yī)師根據(jù)病史、臨床：左肺肺大泡右側(cè)胸腔積液依據(jù)：1.活動(dòng)后胸悶、氣短5年，加重伴呼吸20分鐘2.T：37.9 P：134次/分 R：24次/分 Bp：120/80mmHg 無貧血貌，皮膚鞏膜無，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無頸靜

9、脈怒張，頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)，雙肺呼吸音粗，未聞及干，右側(cè)呼吸音弱，叩診呈濁音，心界不大，心率134次/分，各瓣膜聽診區(qū)可聞及病理性雜音。3.2014-09-15心臟彩色： 2014-09-15 心電圖：竇性心律、心率 134 次/ 分， 超聲(心臟) 影像所見：心臟測(cè)量（mm）AO:32LA:32RV:23IVS:10LV:41/27LVPW: 10PA:21EF:62%FS:32%心內(nèi)結(jié)構(gòu)大小正常，心室壁厚度正常，運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，幅度正常。主動(dòng)脈主波正常，重搏波存在。主動(dòng)脈瓣開閉正常，回聲正常。二尖瓣舒張期前后葉呈雙峰逆向運(yùn)動(dòng)，開閉正常，回聲正常。肺動(dòng)脈瓣a波存在，三尖瓣開閉正常。 CDFI 、P

10、W ：二尖瓣舒張期前向血流單峰層流， 最高血流速度1.3cm/s。心內(nèi)未探及病理性反流。雙側(cè)胸腔掃查：右側(cè)胸腔可見大量游離液體，深度11.0cm，距體表2.2cm，左側(cè)胸腔未見游離液體。影像提示：室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)周期縮短 右側(cè)胸腔積液（穿刺點(diǎn)見體表標(biāo)記）動(dòng)2014-09-17CT體部平掃（肺）（40排*）(雙肺) 影像所見：胸廓對(duì)稱，氣管縱隔居中；雙肺內(nèi)可見索條狀、片狀高密度影，邊界模糊；左肺內(nèi)見類圓形無肺紋理區(qū)；右側(cè)胸腔見液性密度影，同側(cè)肋骨間見管影。余未見異常。建議：。治療計(jì)劃：1.抗炎、止咳化痰2.支持對(duì)癥病情評(píng)估：患者年紀(jì)尚輕，積極治療預(yù)后尚可。2014-09-18 08:00今日查房：患

11、者一般狀態(tài)良好，T 37.1 BP 120/80mmHg,呼吸20次/分，心率90次/分，無氣短、氣促，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干，右側(cè)呼吸音正常，管在位通暢，無液體流出?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，繼續(xù)給予當(dāng)前治療。2014-09-1908:10主治醫(yī)師查房今日主治醫(yī)師查房：患者一般狀態(tài)良好，T 37.4 BP 120/70mmHg,呼吸20次/分，心率82次/分，無氣短、氣促，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕，雙側(cè)呼吸音略粗，管在位通暢，無液體流出。主治醫(yī)師詳查后指示：根據(jù)患者癥狀、體征、及相關(guān)理化檢查分析患者除了患有，也存在胸膜炎可能性，故今日給予性治療，給予葡萄糖注射液150ml+異煙肼

12、注射液0.3g，日一次靜點(diǎn)，口服吡嗪酰胺1.5g，乙胺丁醇0.75g，變。0.45g日一次口服，余治療不2014-09-20 08:00今日查房：患者一般狀態(tài)良好，T 36.5 BP 120/70mmHg,呼吸18次/分，心率80次/分，無氣短、氣促，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干，雙側(cè)呼吸音略粗，管在位通暢，無液體流出，患者病情明顯改善，擬明日提檢胸部彩超，若無胸腔積液將撤出管，余治療不變。2014-09-21 08:10主治醫(yī)師查房今日主治醫(yī)師查房：患者一般狀態(tài)良好，T 36.6 BP 120/80mmHg,呼吸18次/分，心率78次/分，無氣短、氣促，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕，雙側(cè)呼吸音略粗，管在位通暢，無液體流出，今日彩色超聲常規(guī)檢查(胸腔) 影像所見：雙側(cè)胸腔探查 ：未見明顯液性回聲。主治醫(yī)師詳查后指示：患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，已無胸腔積液，故囑其患者屏住呼吸，慢慢撤出管，用無菌紗布覆蓋，膠布固定，觀察病情，定期復(fù)檢胸部彩超，余治療不變。今日改為II級(jí)護(hù)理。2014-09-23 08:10醫(yī)師查房今日醫(yī)師查房：患者一般狀態(tài)良好，T 36.7 BP 120/80mmHg,呼吸18次/分，心率77次/分，無氣短、氣促，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕，雙側(cè)呼吸音略粗，醫(yī)師詳查后指示：患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，已無胸腔積液，管已撤