醫(yī)院護理文書書寫質(zhì)量標價標準

1、醫(yī)院護理文書書寫質(zhì)量標價標準文件編號： 護理質(zhì)量評價標準制訂日期：修訂日期：檢查部門: 受檢科室: 檢查日期： 檢查人：檢查項目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.體溫單1.1頁面整潔、字跡清楚、無涂改、無破損1.2患者信息填寫完整、準確1.3新入院、發(fā)熱(37.5體溫39)、危重、術(shù)后患者,每日至少測4次體溫、脈搏、呼吸1.4高熱(體溫39)或體溫不升患者,每日測6次體溫、脈搏、呼吸,連續(xù)測至體溫正常3天1.5體溫正常患者每日監(jiān)測1-2次體溫、脈搏、呼吸,病情變化隨時測量1.6高熱患者降溫處理半小時后監(jiān)測體溫并有標識1.7入院時測量患者身高有記錄1.8入院時測量患者血壓有記錄1.9住院期間根據(jù)病情或

2、醫(yī)囑測量血壓并記錄1.10入院時測量患者體重有記錄1.11住院期間每周或根據(jù)醫(yī)囑測量體重并記錄1.12根據(jù)病情或醫(yī)囑記錄出入量2.醫(yī)囑單2.1頁面整潔、字跡清楚、無遺漏、無破損2.2患者信息填寫完整、準確2.3醫(yī)囑處理及時2.4醫(yī)囑執(zhí)行正確2.5簽名符合病歷要求2.6藥敏試驗結(jié)果標記及時、正確3.護理記錄單3.1患者入院2小時內(nèi)行自理能力( Barthel指數(shù))評估,并記錄3.2對患者進行病情及安全風險(如MEWS、壓力性損傷、疼痛、VTE、跌倒、非計劃拔管、感染等風險)評估并記錄對所有疼痛的均要進行評估3.3根據(jù)患者病情、用藥變化等進行動態(tài)評估并記錄3.4危重癥患者有護理計劃3.5患者有壓力

3、性損傷、跌倒、疼痛、VTE、非計劃拔管、感染等風險時有預防措施3.6患者特殊檢査、特殊治療(化療、放療)時有護理措施與觀察記錄3.6有效落實各項預防措施3.7預防措施有效果評價并記錄3.8觀察患者治療及用藥反應并記錄3.9轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院前對患者進行病情及活動能力評估并記錄3.10提供符合患者個體需求的疾病及健康指導3.11依據(jù)患者需求制定個體化的出院計劃視為做了的3.12轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或出院時有護理小結(jié)3.13護理記錄規(guī)范,無不當?shù)膹椭?、粘貼,縮寫或?qū)Ｓ忻~規(guī)范,無錯字落實率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“”表示正確(或完整),各項完全相符;“”表示不正確(或不完整),有一項不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。3.樣本量: 根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量,但應達到統(tǒng)計學相關(guān)要求。計算公式1.護理文書書寫得分百分比(%)=檢查完全正確(或完整)項自數(shù)/(總的檢查項目數(shù)不適用項目數(shù))100%.2.護理文件書寫合格率=書寫合格的病歷份數(shù)/檢查的病歷總數(shù)100%。3.單項正確或完整率(%)=各單項檢查結(jié)果正確(或完整)