小兒支氣管肺炎診斷與治療

1、小兒支氣管肺炎診斷與治療小兒支氣管肺炎診斷與治療第1頁病因 病毒：呼吸道合胞病毒、偏肺病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒等細(xì)菌：肺炎鏈球菌最為多見，金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等肺炎支原體、衣原體小兒支氣管肺炎診斷與治療第2頁SARS小兒支氣管肺炎診斷與治療第3頁肺炎鏈球菌純培養(yǎng)鏡下形態(tài)（革蘭染色）肺炎鏈球菌，俗稱肺炎球菌，革蘭陽性，呈矛頭狀，成雙或鏈狀排列，有莢膜；在痰標(biāo)本中大多數(shù)成雙排列 小兒支氣管肺炎診斷與治療第4頁肺炎支原體 小兒支氣管肺炎診斷與治療第5頁病理肺泡炎癥為主肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張充血肺泡壁水腫肺泡內(nèi)有大量中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、纖 維素滲出液及細(xì)菌支氣管壁與肺泡間質(zhì)炎性病變較輕融合

2、成片，肺氣腫，肺不張小兒支氣管肺炎診斷與治療第6頁間質(zhì)性肺炎 小兒支氣管肺炎診斷與治療第7頁肺呼吸道合胞體病毒肺炎插圖顯示一個經(jīng)典巨細(xì)胞，形狀為圓形,帶有粉紅色胞質(zhì)包涵體 小兒支氣管肺炎診斷與治療第8頁肺吸入性肺炎,高倍鏡高倍鏡下，可看到對吸入物質(zhì)產(chǎn)生局部異物巨細(xì)胞反應(yīng) 小兒支氣管肺炎診斷與治療第9頁病理生理 (一)呼吸功效不全肺炎肺泡壁增厚彌散阻力增加支氣管粘膜充血、水腫及分泌物潴留管腔狹窄 通氣和換氣PaO2PaCO2小兒支氣管肺炎診斷與治療第10頁（二）循環(huán)系統(tǒng)病原體和毒素侵襲心肌中毒性心肌炎心衰缺氧肺小動脈收縮肺動脈高壓右心負(fù)荷心衰小兒支氣管肺炎診斷與治療第11頁（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)Pa

3、CO2 腦脊液PH值腦脊液H+血管擴(kuò)張 顱高壓病原體毒素腦細(xì)胞、血管透性顱高壓PaO2 無氧代謝乳酸ATPNaK泵功效腦細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留腦水腫小兒支氣管肺炎診斷與治療第12頁（四）消化系統(tǒng)低氧、毒素胃腸黏膜損傷黏膜糜爛、出血應(yīng)急性潰瘍胃腸功效紊亂厭食、嘔吐、腹脹、腹瀉中毒性腸麻痹小兒支氣管肺炎診斷與治療第13頁（五）內(nèi)環(huán)境紊亂PaO2 PaCO2 腎小動脈痙攣水鈉儲留ADH 分泌，細(xì)胞滲透性，Na泵功效Na進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)稀釋性低鈉血癥吐、瀉、攝入Na攝入，排出脫水、缺鈉性低鈉血癥小兒支氣管肺炎診斷與治療第14頁（五）內(nèi)環(huán)境紊亂PaO2 +高熱、進(jìn)食吐瀉無氧代謝產(chǎn)酸代酸氣道阻塞PaCO2 呼酸5.H+

4、H+ 到細(xì)胞內(nèi)K+到細(xì)胞外血鉀吐、瀉、攝入血鉀小兒支氣管肺炎診斷與治療第15頁臨床表現(xiàn) (一) 呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)燒咳嗽氣促、呼吸困難肺部固定濕羅音小兒支氣管肺炎診斷與治療第16頁 (一) 呼吸系統(tǒng)癥狀：呼衰診療依據(jù) 臨床表現(xiàn)：呼吸困難，紫紺，心血管和神經(jīng)系改變血氣診療標(biāo)準(zhǔn)： 型呼衰：Po2 6.67Kpa(50mmHg) 型呼衰：Po26.67Kpa(50mmHg) 氧合指數(shù)（PaO2/FiO233.3Kpa(250mmHg）小兒支氣管肺炎診斷與治療第17頁(一) 呼吸系統(tǒng)癥狀：呼衰(A-a)DO2=PAO2-PaO2=(PIO2-PaCO2/R)-PaO2 （A-a)DO2.15mmHg: 肺

5、內(nèi)分流 ，彌散障礙、V/Q比列失調(diào)PaCO2+PaO2 140mmHg（不吸氧）：可能技術(shù)誤差小兒支氣管肺炎診斷與治療第18頁(二) 循環(huán)系統(tǒng)癥狀嬰幼兒肺炎合并心衰診療標(biāo)準(zhǔn)心率突然超出180次分呼吸突然加緊，超出60次分突然極度煩躁不安，顯著發(fā)紺，面色蒼灰，指(趾)甲微循環(huán)再充盈時間延長、心音低鈍，或有奔馬律，頸靜脈怒張肝臟快速增大顏面、尿少或無尿、眼瞼或下肢水腫小兒支氣管肺炎診斷與治療第19頁嬰幼兒肺炎合并心衰診療標(biāo)準(zhǔn)： 前5項出現(xiàn)可確診小兒支氣管肺炎診斷與治療第20頁(三) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀1.煩躁、嗜睡8小時以上，兩眼上翻、凝視、斜視2.球結(jié)膜水腫3.昏迷、昏睡、重復(fù)驚厥（除低鈣、高熱驚厥）

6、4.瞳孔改變、對光反射遲鈍或消失5.中樞性呼吸節(jié)律不齊、紊亂或暫停6.腦脊液檢驗，壓力增高外，余正常 1.2項出現(xiàn)示腦水腫，伴其它1項以上者可確診小兒支氣管肺炎診斷與治療第21頁（四）抗利尿激素分泌異常綜合癥 （SIADH)診療標(biāo)準(zhǔn)血鈉130mmol/L，血滲透壓275mosm/Kg腎臟排鈉增加，尿鈉20mmol/L臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常尿滲透克分子濃度高于血腎功效正常腎上腺皮質(zhì)功效正常ADH升高小兒支氣管肺炎診斷與治療第22頁（五）稀釋性低鈉血癥診療標(biāo)準(zhǔn) ADH不升高，余同SIADH 小兒支氣管肺炎診斷與治療第23頁(六）酸堿平衡紊亂呼酸：改進(jìn)通氣呼酸伴代酸：改進(jìn)通氣基礎(chǔ)上用堿乳酸

7、酸中毒血乳酸4mmol/LPH低，不能用PaCO2增高解釋HCO3-降低除外其它代酸70%vs20%小兒支氣管肺炎診斷與治療第24頁(六）酸堿平衡紊亂陰離子間隙（aniongap，AG) 高AG酸中毒：15mmol/L，高乳酸，改進(jìn)通氣循環(huán)正常AG酸中毒：615mmol/L，胃腸道丟失HCO3-、腎小管酸中毒，補堿小兒支氣管肺炎診斷與治療第25頁(七) 消化系統(tǒng)癥狀食欲下降、嘔吐、腹瀉、腹脹嚴(yán)重者嘔吐物為咖啡色或便血，腸鳴音消失，中毒性腸麻痹，以及中毒性肝炎小兒支氣管肺炎診斷與治療第26頁（八）微循環(huán)障礙（休克或DIC)精神萎靡或煩躁不安面色蒼白四肢發(fā)涼皮膚花紋尿少或無尿血壓下降，脈速而弱皮膚

8、粘膜及胃腸道出血毛細(xì)血管再充盈時間延長、眼底動脈痙攣小兒支氣管肺炎診斷與治療第27頁并發(fā)癥膿胸膿氣胸肺大皰小兒支氣管肺炎診斷與治療第28頁Empyema caused by Streptococcus pneumoniae. Anteroposterior film. Courtesy of R. Duperval 膿胸小兒支氣管肺炎診斷與治療第29頁This patient developed a left tension pneumothorax during treatment of a severe pneumonia. Note the 張力性氣胸小兒支氣管肺炎診斷與治療第30頁Pn

9、eumonia with multiple pneumatoceles 肺大泡小兒支氣管肺炎診斷與治療第31頁試驗室檢驗（一）病原學(xué)檢驗細(xì)菌培養(yǎng)病毒分離病原特異性抗原或抗體檢測小兒支氣管肺炎診斷與治療第32頁（二）外周血檢驗WBC：細(xì)菌感染W(wǎng)BC總數(shù)及分?jǐn)?shù)增高；病毒感染W(wǎng)BC正?；蚪档虲RP：細(xì)菌感染CRP增高，非細(xì)菌感染CRP增高不顯著小兒支氣管肺炎診斷與治療第33頁X線檢驗早期雙肺紋理增粗以后出現(xiàn)小點片狀陰影，以雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈旁居多，可伴肺不張或肺氣腫小兒支氣管肺炎診斷與治療第34頁支氣管肺炎小兒支氣管肺炎診斷與治療第35頁診療臨床表現(xiàn)結(jié)合X線胸片可診療小兒支氣管肺炎診斷與治療第3

10、6頁治療采取合理綜合辦法主動控制感染保持呼吸道通暢、糾正缺氧防治并發(fā)癥增強機體抵抗力以促進(jìn)康復(fù)。小兒支氣管肺炎診斷與治療第37頁(一) 普通治療保持空氣流通，室溫維持在20左右，濕度以60為宜。給予足量維生素和蛋白質(zhì)，經(jīng)常飲水及少許屢次進(jìn)食。保持呼吸道通暢呼吸道隔離小兒支氣管肺炎診斷與治療第38頁（二）抗生素治療適應(yīng)癥：用于細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎及有繼發(fā)細(xì)菌感染病毒性肺炎。用藥標(biāo)準(zhǔn)：敏感早期肺組織滲透性強足量、足療程，重癥聯(lián)合靜脈給藥小兒支氣管肺炎診斷與治療第39頁（二）抗生素治療療程體溫正常后5-7天，臨床癥狀基礎(chǔ)消失后3天；支原體、衣原體感染最少2-3周；金葡菌感染體溫正常后繼

11、續(xù)用23周，總療程6周小兒支氣管肺炎診斷與治療第40頁(三) 抗病毒藥品治療病毒唑、利巴偉林、干擾素等小兒支氣管肺炎診斷與治療第41頁(四) 對癥治療：1.祛痰止咳祛痰劑：復(fù)方甘草合劑、10氯化胺溶液、吐根糖漿等；超聲霧化吸入干咳影響睡眠和飲食者，可服用鎮(zhèn)咳劑小兒支氣管肺炎診斷與治療第42頁2. 氧氣療法鼻導(dǎo)管：0.51L/min，F(xiàn)iO240%面罩:24L/min，F(xiàn)iO25060%頭罩或氧帳給氧人工機械通氣小兒支氣管肺炎診斷與治療第43頁3.鎮(zhèn)靜：煩躁不安小兒鎮(zhèn)靜劑：氯丙嗪與異丙嗪合劑，每次0.5-1mg/kg肌注，或5%水合氯醛1ml/kg.次（灌腸或口服），二者可交替使用注意鎮(zhèn)靜劑對呼

12、吸中樞抑制作用，及時吸痰預(yù)防氣道阻塞小兒支氣管肺炎診斷與治療第44頁4.利尿：浮腫、尿少：速尿0.5-1mg/kg.次，防治水腫，減輕心臟前負(fù)荷小兒支氣管肺炎診斷與治療第45頁5.抗心衰治療：標(biāo)準(zhǔn)：鎮(zhèn)靜吸氧利尿強心改進(jìn)微循環(huán)小兒支氣管肺炎診斷與治療第46頁 5.抗心衰治療：洋地黃制劑毒毛旋花子甙K： 飽和量0.0070.01mgkg，遲緩靜脈注射，12小時后可重復(fù)一次西地蘭：飽和量2歲以下0.030.04 mgkg，2歲以上為0.020.03mgkg，分次給予首次給飽和量12，余量分2次，每隔46小時給藥1次，可肌內(nèi)注射或遲緩靜脈注射小兒支氣管肺炎診斷與治療第47頁 5.抗心衰治療：洋地黃制劑地高辛：飽和量0.04-0.06mg/kg，首次給飽和量12，余量分2次，每隔46小時給藥1次，可肌內(nèi)注射或遲緩靜脈注射注意：不宜同時靜脈應(yīng)用鈣劑，若合并低鈣抽搐必需使用