患者疼痛管理

1、患者疼痛管理患者疼痛管理第1頁主要內(nèi)容疼痛概念我國當(dāng)前疼痛管理現(xiàn)實狀況為何進行疼痛管理疼痛處理患者疼痛管理第2頁 疼痛定義年國際疼痛組織定義： 疼痛是一個不愉快感覺體驗，和伴有實際或潛在組織損傷情緒體驗。 疼痛表示在某種程度上能夠降低個體正經(jīng)受傷害?；颊咛弁垂芾淼?頁疼痛是主觀性，每個人在生命早期就經(jīng)過損傷經(jīng)驗學(xué)會了表示疼痛確實切詞匯。是身體局部或整體感覺?；颊咛弁垂芾淼?頁疼痛為第五生命體征患者疼痛管理第5頁 疼痛分類按疼痛程度分類 輕，中，重，嚴(yán)重按疼痛連續(xù)時間分類 急性，慢性按病理學(xué)特點分類 傷害（感受）性疼痛， 神經(jīng)（病理）性疼痛， 混合型患者疼痛管理第6頁 疼痛分類疼痛按時程分類3個

2、月3個月3個月手術(shù)后疼痛是臨床最常見和最需緊急處理急性傷害性疼痛急性疼痛慢性疼痛假如不能在初始狀態(tài)下充分被控制,急性疼痛可能發(fā)展為慢性疼痛患者疼痛管理第7頁疼痛不容忽略疼痛不但是一個醫(yī)學(xué)問題，還是一個社會問題疼痛控制指標(biāo)表達(dá)了一個國家人文關(guān)心程度，是一個國家文明素質(zhì)表達(dá)消除疼痛是患者基礎(chǔ)權(quán)利患者疼痛管理第8頁國外疼痛研究先后發(fā)生了兩大轉(zhuǎn)變疼痛管理理念：疼痛控制疼痛管理;疼痛管理組成人員：麻醉師為主體以護士為主體，同時有醫(yī)師、麻醉師、心理治療師和患者等共同參加?；颊咛弁垂芾淼?頁我國當(dāng)前疼痛管理現(xiàn)實狀況疼痛管理培訓(xùn)不足在校教育不夠臨床管理沒有納入質(zhì)量考評醫(yī)療不重視 原因：除與發(fā)達(dá)國家醫(yī)療技術(shù)上差

3、異外，主要是觀念和認(rèn)識問題患者疼痛管理第10頁60%人不知道醫(yī)院有疼痛門診患者疼痛管理第11頁疼痛控制現(xiàn)實狀況 95%以上急性疼痛 理論上 80%-85%癌痛 50%-60%以上慢性疼痛。 國外文件報道仍有50% 70%病人術(shù)后疼痛得不到最有效緩解。 有效地控制患者疼痛管理第12頁 為何進行疼痛管理患者疼痛管理第13頁疼痛生物學(xué)意義有利一面 警報作用： 疼痛是機體對周圍環(huán)境保護性反應(yīng)方式 依據(jù)疼痛防止危險、做出防御性保護反射患者看醫(yī)生醫(yī)生診療疾病無痛兒 因缺乏疼痛警報系統(tǒng)，多因外傷夭亡患者疼痛管理第14頁疼痛生物學(xué)意義不利一面 病因猛烈疼痛可引發(fā)休克等一系列機體功效改變慢性疼痛?？墒共∪送床挥?/p>

4、生致病、致殘、致死原因患者疼痛管理第15頁 為何進行疼痛管理 患者更早開始功效鍛煉， 降低并發(fā)癥發(fā)生 提升患者滿意度 降低患者住院天數(shù) 降低患者住院費用患者疼痛管理第16頁疼痛管理是JCI認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)中一項主要內(nèi)容JCI疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)包含：住院病人和急診病人都要進行疼痛復(fù)查和評定；醫(yī)生與護士協(xié)作對病人進行評定，要依據(jù)疼痛評定結(jié)果和病人情況，決定疼痛治療辦法；并對進行疼痛治療病人定時評定，及時調(diào)整改療計劃等。 患者疼痛管理第17頁JCI關(guān)于疼痛管理提議降低疼痛是病人權(quán)利疼痛控制不充分是一個醫(yī)療過失強調(diào)進行病人宣傳教育對醫(yī)務(wù)工作者進行培訓(xùn)進行系統(tǒng)量化評定和再評定、監(jiān) 測和統(tǒng)計依據(jù)評定結(jié)果選擇合理治療方案

5、依據(jù)治療結(jié)果調(diào)整改療方案出院后隨訪溝通全方面認(rèn)識術(shù)后疼痛管理患者疼痛管理第18頁疼痛管理是醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中一項主要內(nèi)容 4.7.6.1 建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與流程，能按醫(yī)囑執(zhí)行。 C1：有術(shù)后、慢性疼痛鎮(zhèn)痛治療規(guī)范； C2：對參加疼痛評定與治療相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行定時培訓(xùn)與考評； C3：對鎮(zhèn)痛治療效果正確評價、有統(tǒng)計； C4：合理使用相關(guān)器材與藥品?；颊咛弁垂芾淼?9頁 外科常見疼痛類型圍手術(shù)期疼痛急性創(chuàng)傷/組織損傷慢性疼痛急性發(fā)作外科常見疼痛類型患者疼痛管理第20頁術(shù)后疼痛對機體影響水鈉潴留水電解質(zhì)代謝異常 內(nèi)分泌反應(yīng) 心肌氧耗增加深靜脈栓塞肺動脈栓塞交感神經(jīng)興奮性增強肺不

6、張肺炎促血栓形成惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻慢性疼痛 心功效影響 肺功效影響 術(shù)后高凝狀態(tài) 胃腸道影響術(shù)后疼痛患者疼痛管理第21頁術(shù)后疼痛對患者帶來遠(yuǎn)期危害 術(shù)后疼痛對病人帶來遠(yuǎn)期危害尿潴留肺部并發(fā)癥深靜脈血栓失眠、焦慮、恐懼、無助、憂郁、不滿、過分敏感、挫折、 沮喪胃腸蠕動降低和胃腸功效恢復(fù)延遲肢體僵硬、萎縮患者疼痛管理第22頁疼痛處理患者疼痛管理第23頁疼痛評定是疼痛治療第一步患者疼痛管理第24頁準(zhǔn)確評定是困難！主觀感受，看不見摸不著，無法客觀察量影響原因繁多：生理、心理原因 個體感受及表示各異 護士主觀影響患者疼痛管理第25頁 疼痛評定疼痛評定標(biāo)準(zhǔn)評定內(nèi)容評定方法相信患者主訴全方面 動態(tài)及時

7、量化準(zhǔn)確疼痛原因部位性質(zhì)強度數(shù)字分級法面部表情評定量表法主訴疼痛程度分級法視覺模擬法患者疼痛管理第26頁資料搜集患者疼痛管理第27頁資料搜集 加重或減輕疼痛原因有哪些？對鎮(zhèn)痛治療評價怎樣？疼痛對患者造成影響？（進食、活動、情緒、睡眠）客觀體格檢驗患者疼痛管理第28頁 疼痛評定注意事項 以評定流程為準(zhǔn)則，不但要評定患者靜息狀態(tài)，而且還應(yīng)綜合評定深呼吸時、咳嗽時、下地行走時疼痛強度，以及康復(fù)訓(xùn)練時疼痛強度和對睡眠影響程度等患者疼痛管理第29頁主動耐心與患者交談，傾聽患者述說檢驗患者姿勢和體位指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰進行操作時動作輕柔，解釋耐心，態(tài)度和善 疼痛評定注意事項患者疼痛管理第30頁 疼痛評定

8、關(guān)鍵點 部位性質(zhì)程度 發(fā)作及連續(xù)時間疼痛部位和病變部位有親密關(guān)系，但不一定與該器官體表投影一致；讓患者在體表上指出疼痛確實切部位，也可使用身體圖表為指導(dǎo)?；颊咛弁垂芾淼?1頁疼痛評定關(guān)鍵點部位性質(zhì)程度 發(fā)作及連續(xù)時間 脹痛 鈍痛（隱痛） 刀割樣（刺痛） 絞痛 抽搐痛 燒灼痛 麻痛 撕裂痛悶痛或壓榨性疼痛 患者疼痛管理第32頁疼痛評定關(guān)鍵點部位性質(zhì)程度發(fā)作及連續(xù)時間分為輕度、中度、重度和極重度疼痛。 對疼痛程度評定采取評定工具 患者疼痛管理第33頁疼痛評定關(guān)鍵點部位性質(zhì)程度發(fā)作及時間疼痛發(fā)作: 急緩 時間: 開始時間、連續(xù)時間、有沒有規(guī)律性等患者疼痛管理第34頁疼痛評定關(guān)鍵點影響原因誘發(fā)原因伴隨

9、癥狀體格檢驗局部有沒有紅、腫、熱、痛炎癥表現(xiàn)； 有沒有肢體功效障礙； 腹痛是否伴腹肌擔(dān)心、發(fā)燒、胃腸道功效紊亂； 有沒有生命體征改變等。 患者疼痛管理第35頁疼痛評定關(guān)鍵點體格檢驗誘發(fā)原因伴隨癥狀影響原因 激動、咳嗽、大便、憋氣時 患者疼痛管理第36頁疼痛評定關(guān)鍵點伴隨癥狀誘發(fā)原因影響原因體格檢驗?zāi)昙o(jì) 社會文化背景 個人經(jīng)歷注意力 情緒 疲乏 個體差異病人支持系統(tǒng) 治療及護理原因患者疼痛管理第37頁疼痛評定關(guān)鍵點伴隨癥狀誘發(fā)原因影響原因體格檢驗意識、血壓、表情、體位、姿勢、運動功效、發(fā)育、營養(yǎng)、皮膚、淋巴結(jié) 患者疼痛管理第38頁 疼痛測定 患者疼痛管理第39頁 WHO疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)級0級級級級級

10、級級級重度疼痛：靜臥時疼痛猛烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)靜藥嚴(yán)重疼痛：連續(xù)性猛烈疼痛，不能忍受，伴有血壓、脈搏等改變，需要用鎮(zhèn)靜藥無痛輕度疼痛：平臥時無疼痛，翻身咳嗽時有輕度疼痛，但能夠忍受，睡眠不受影響中度疼痛：靜臥時痛，翻身咳嗽時加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥患者疼痛管理第40頁描述疼痛量表（VRS-5） 0 1 2 3 4 5無法忍受：嚴(yán)重影響睡眠，伴有其它癥狀無痛輕度疼痛：能忍受，能正常生活睡眠中度疼痛：適當(dāng)影響睡眠，需止痛藥重度疼痛：影響睡眠，需用麻醉止痛藥猛烈疼痛：影響睡眠較重，伴有其它癥狀患者疼痛管理第41頁 數(shù)字疼痛量表（NRS-10） 0 1 2 3 4

11、5 6 7 8 9 10 無痛劇痛患者疼痛管理第42頁長海痛尺患者疼痛管理第43頁 面部表情評分Wong-Baker臉患者疼痛管理第44頁視覺模擬評分法（VAS劃線法）無痛劇痛一條長100mm標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一端標(biāo)示“最猛烈疼痛”，患者依據(jù)疼痛強度標(biāo)定對應(yīng)位置?；颊咛弁垂芾淼?5頁 疼痛評定 當(dāng)班完成評定，每日最少評定1次直至0分評定分值3分患者，護士遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理后，隨時評定一次，直至3分。特殊情況時遵醫(yī)囑進行疼痛評定 評定分值3分患者，采取處理辦法 術(shù)后即刻進行評定，6小時后再評定一次1234患者疼痛管理第46頁 術(shù)后第1日1. 瞳孔：改變 無改變 2. 意識：清醒 嗜睡 昏

12、迷 其它 3. 引流管：無 有 通暢 異常 處理4. 尿管：無 有 通暢 異常 會陰護理5. 觀察刀口敷料：清潔干燥 有少許滲血 有大量滲血6. 疼痛：無 輕度 中度 重度；護理：心理護理 通知醫(yī)生 用藥7. 皮膚護理，按時翻身： 已做 未做 幫助8. 按醫(yī)囑給藥，通知藥品名稱及注意事項： 已完成 未完成9. 指導(dǎo)飲食種類及注意事項：已做 未做 10. 功效鍛煉：已做 未做11. 按分級護理巡視：有 無 患者疼痛管理第47頁疼痛處理疼痛處理目標(biāo)解除或緩解疼痛改進功效降低藥品不良反應(yīng)提升生活質(zhì)量疼痛處理標(biāo)準(zhǔn)選擇合理評定重視健康宣傳教育盡早治療疼痛 提倡多模式鎮(zhèn)痛 重視個體化鎮(zhèn)痛患者疼痛管理第48

13、頁1 疼痛處理目標(biāo)患者疼痛評分3分24小時疼痛頻率3次24小時內(nèi)需要解救藥品3次消除患者對手術(shù)恐懼及焦慮情緒術(shù)后患者盡早進行無痛功效鍛煉降低術(shù)后并發(fā)癥23423456目 標(biāo)患者疼痛管理第49頁 疼痛治療患者疼痛管理第50頁 疼痛治療標(biāo)準(zhǔn)1986年，WHO提出了鎮(zhèn)痛階梯療法，填補了疼痛管理尤其是癌痛管理缺點132第三階段 重度疼痛第二階段 中度疼痛第一階段 輕度疼痛非阿片類藥品(如NSAIDs)+/-輔助藥品弱阿片類藥品+/-非阿片類藥品(如NSAIDs)+/-輔助藥品強阿片類藥品+/-非阿片類藥品(如NSAIDs )+/-輔助藥品VAS：0-3VAS：7-10VAS：4-6患者疼痛管理第51頁

14、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛五要素外科常見疼痛教授處理提議超前鎮(zhèn)痛疼痛宣傳教育合理評定疼痛多模式鎮(zhèn)痛個體化鎮(zhèn)痛患者疼痛管理第52頁圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案 評定疼痛包含診療、病史、藥品史、體格檢驗和相關(guān)輔助檢驗結(jié)果、疼痛評分圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案標(biāo)準(zhǔn)：(1)參考原因：手術(shù)類型及預(yù)期術(shù)后疼痛強度，并綜合考慮 各種治療利益風(fēng)險。(2)疼痛治療計劃制訂標(biāo)準(zhǔn)：及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛、 多模式鎮(zhèn)痛術(shù)前準(zhǔn)備：(1) 藥品調(diào)整，防止突然撤藥； (2) 降低術(shù)前疼痛和焦慮治療；(3) 作為多模式鎮(zhèn)痛組成個別之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛； (4) 患者及家眷教育(包含行為疼痛控制技巧等)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評定手術(shù)風(fēng)險，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛:(1)用藥多路徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥品選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2 抑制劑(術(shù)前3天開始應(yīng)用塞來昔布，術(shù)后3日內(nèi)應(yīng)用帕瑞昔布，3日后應(yīng)用塞來昔布進行鎮(zhèn)痛)或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用；(3)個體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、路徑及用藥時間應(yīng)個體化。關(guān)注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認(rèn)知、交流有障礙者。再次評定疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案?；颊咛弁垂芾淼?3頁術(shù)后常