消化道出血分析

1、消化道出血分析消化道出血分析第1頁一、概 述依據(jù)國外大宗病例統(tǒng)計(jì)資料，上消化道出血發(fā)病率約為每年40150人次10萬人，而因急性下消化道出血住院者為每年2027人次/10萬人，越是老年人發(fā)病率越高，如 8089歲年紀(jì)組發(fā)病率約為2029歲年紀(jì)組200倍。 消化道出血分析第2頁一、概 述消化道出血分類是處理臨床實(shí)際問題為標(biāo)準(zhǔn).當(dāng)判斷出血部位時(shí)，臨床上以Treitz韌帶為界分上消化道出血和下消化道出血。當(dāng)了解出血性質(zhì)時(shí)，則把出血按急慢性分類。為了便于在臨床工作中診療和治療消化道出血，將消化道出血分成三類，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小兒消化道出血。 消化道出血分析第3頁急性上消化道出血Acu

2、te upper gastrointestinal bleeding中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)消化道出血分析第4頁概 念急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上消化道，包含食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引發(fā)出血。依據(jù)出血病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。消化道出血分析第5頁三、病因與發(fā)病機(jī)制胃十二指腸潰瘍門脈高壓癥應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎胃癌膽道出血其它少見原因：賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引發(fā)消化道出血。消化道出血分析第6頁良性胃潰瘍消化道出血分析第7頁中度食管靜脈曲張（紅色征）消化道出血分析第8頁胃體潰瘍型癌(Borrmann

3、 Type II)消化道出血分析第9頁食管炎消化道出血分析第10頁Mallory-Weiss tear消化道出血分析第11頁臨床表現(xiàn)經(jīng)典臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便，常伴失血性周圍循環(huán)衰竭。消化道出血分析第12頁嘔血上消化道出血特征性癥狀上消化道出血不一定都有嘔血，通常幽門以上大量出血表現(xiàn)為嘔血。嘔吐物多為棕褐色呈咖啡渣樣；但如出血量大、出血速度快、在胃內(nèi)停留時(shí)間短，嘔吐物可呈鮮紅或有血凝塊。消化道出血分析第13頁嘔血與咯血判別(distinguish) 判別項(xiàng)目 嘔血hematemesis 咯血hemoptysis 病 史 消化性潰瘍、肝硬化 肺結(jié)核，支氣 管擴(kuò)張 急性胃粘膜病變、胃癌 肺癌，

4、風(fēng)心病二尖瓣狹窄 出血前癥狀 上腹不適、惡心、嘔吐 喉癢、胸悶、咳嗽 出血方式 嘔出，可為噴射性 咯出 血顏色 棕黑色或暗紅色有時(shí)鮮紅色 鮮紅色 血混合物 食物殘?jiān)敢?泡沫、痰PH反應(yīng) 酸性 堿性 柏油樣便 有，嘔吐停頓后仍連續(xù)數(shù)天 無（咽下時(shí)有）出血后痰性狀 無痰 痰中帶血 消化道出血分析第14頁黑便或便血上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便。黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短影響。通常黑便或柏油樣便是血紅蛋白鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；出血量大、速度快、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)時(shí)糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，類似下消化道出血。消化道出血分析第15頁失血性周圍循環(huán)衰竭出血量大、出血速度快時(shí)，可出現(xiàn)不一樣程

5、度頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識(shí)改變。少數(shù)患者就診時(shí)僅有低血容量性周圍循環(huán)衰竭癥狀，而無顯性嘔血或黑便，需注意防止漏診。消化道出血分析第16頁其它臨床表現(xiàn)消化道出血分析第17頁貧血和血常規(guī)改變急性大量出血后都有失血性貧血，但在出血早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容可無顯著改變。上消化道大量出血25 小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高達(dá)(1020)10 /，止血后23 天可恢復(fù)正常。但肝硬化患者如同時(shí)有脾功效亢進(jìn)，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。消化道出血分析第18頁發(fā)燒上消化道大量出血后，多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，連續(xù)數(shù)日至一星期。發(fā)燒原因可能因?yàn)檠萘拷档?、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血

6、分解蛋白吸收等原因造成體溫調(diào)整中樞功效障礙。消化道出血分析第19頁氮質(zhì)血癥上消化道大量出血后，因?yàn)榇罅垦悍纸猱a(chǎn)物被腸道吸收，引發(fā)血尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。常于出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，2448 小時(shí)可達(dá)高峰，34 天后降至正常。若活動(dòng)性出血已停頓，且血容量已基礎(chǔ)糾正而尿量仍少，則應(yīng)考慮因?yàn)樾菘藭r(shí)間過長(zhǎng)或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功效衰竭。消化道出血分析第20頁初步診療患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血初步診療可基礎(chǔ)成立。需要注意是，應(yīng)該除外一些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管引發(fā)嘔血，以及服用一些藥品（如鐵劑、鉍

7、劑等）和食物（如動(dòng)物血）引發(fā)糞便發(fā)黑。對(duì)可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。消化道出血分析第21頁緊急處理消化道出血分析第22頁1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血征象統(tǒng)計(jì)嘔血、黑便和便血頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和量。定時(shí)復(fù)查血細(xì)胞比容、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮等。觀察意識(shí)狀態(tài)、血壓、脈搏、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等，意識(shí)障礙和排尿困難者需留置尿管。危重大出血者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓、血清乳酸測(cè)定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)。消化道出血分析第23頁2.備血、建立靜脈通道危重大出血和老年患者應(yīng)建立中心靜脈通道，便于快速補(bǔ)液輸血。消化道出血分析第24頁3.快速補(bǔ)液、輸血糾正休

8、克通常主張先輸液，存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓下降超出30mmHg；血紅蛋白低于70g/L，紅細(xì)胞壓積低于25%；心率增快，超出120次min。病情危重、緊急時(shí)，輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。不宜單獨(dú)輸血而不輸液。對(duì)肝硬化或急性胃黏膜損害患者，盡可能采取新鮮血。消化道出血分析第25頁對(duì)高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)預(yù)防輸液量過多，以免引發(fā)急性肺水腫。對(duì)于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)液體輸入量。血容量充分指征：收縮壓90120mmHg ；脈搏40mL/h、血Na0.5ml/min，可顯示向小腸腔內(nèi)出血；可判別無活動(dòng)性出血血管發(fā)育異?；騽?dòng)脈瘤可進(jìn)行介入性治療

9、，但有一定并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)腹部計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)腹部二維成像可判別較大新生物或非特異性炎性改變，但不能判斷出血灶消化道出血分析第51頁治療明確定位及病因作出對(duì)應(yīng)治療消化道出血分析第52頁大便隱血試驗(yàn)(FOB)指南 NHS（英國國家醫(yī)療服務(wù)體系）編寫 消化道出血分析第53頁糞便隱血試驗(yàn)常見方法為愈創(chuàng)木法，檢測(cè)糞便中血紅蛋白及其產(chǎn)物；試驗(yàn)很靈敏，每日出血量5毫升時(shí)即可出現(xiàn)陽性反應(yīng)；應(yīng)強(qiáng)調(diào)重復(fù)屢次進(jìn)行糞便隱血試驗(yàn)檢驗(yàn)，因?qū)掖螠y(cè)定可使結(jié)果更為可靠，而且糞便隱血連續(xù)陽性與偶而一二次陽性意義是完全不一樣。 消化道出血分析第54頁FOB程序涂抹少許大便標(biāo)本于玻片上；將試劑置于玻片上標(biāo)本中，標(biāo)本變色則表明大便潛血陽性

10、。因?yàn)槲改c道是間歇性出血，為了預(yù)防漏診，在一段時(shí)間內(nèi)(幾天中)需常規(guī)做FOB 23次。消化道出血分析第55頁注意事項(xiàng)： 病人取第一次標(biāo)本前4 d內(nèi)及整個(gè)檢測(cè)期間應(yīng)注意問題消化道出血分析第56頁(1)防止進(jìn)食紅色肉和血制品(如黑色布丁、肝、腎)及黑色魚肉(如鯊魚、金槍魚、沙丁魚等)；(2)防止進(jìn)食西紅柿、花菜、甜瓜、香蕉，黃豆等；(3)防止飲酒和藥品服用，如阿司匹林或其它非激素類抗炎藥品、維生素c、含鐵劑等； (4)防止過于粗糙食物刺激潰瘍部出血；消化道出血分析第57頁 (5)假如病人在腹瀉期和月經(jīng)期，或最近有鼻、咽喉出血者應(yīng)暫停試驗(yàn)；(6)FOB試驗(yàn)準(zhǔn)確是否與過氧化酶有很大關(guān)系，因?yàn)槭澄镏羞^氧

11、化酶可致FOB假陽性，所以，應(yīng)指導(dǎo)患者在檢驗(yàn)前4 d及檢驗(yàn)中要吃低過氧化酶食物，還應(yīng)防止吃刺激消化道出血藥品； (7)病人對(duì)怎樣留取標(biāo)本有疑問時(shí)，應(yīng)及時(shí)咨詢醫(yī)生或護(hù)士。 消化道出血分析第58頁留存標(biāo)本(1)留取標(biāo)本應(yīng)馬上進(jìn)行檢驗(yàn)。標(biāo)本留取后，待檢時(shí)間越長(zhǎng)，假陰性率越高。如標(biāo)本暫時(shí)不能檢測(cè)，最好放置于冰箱中保留，且不能超出12 h。(2)肛查時(shí)不宜留取大便做標(biāo)本，因?yàn)楦夭闀r(shí)受傷部位血液滲透大便標(biāo)本可能造成FOB假陽性。消化道出血分析第59頁不明原因消化道出血診治消化道出血分析第60頁消化道出血是一個(gè)常見癥狀, 大個(gè)別消化道出血經(jīng)胃鏡或腸鏡檢驗(yàn)均能明確病因, 但仍有近5% 患者無法明確, 稱之為不

12、明原因消化道出血( obscure gastrointestinal blooding, OGIB) , 即經(jīng)胃鏡和結(jié)腸鏡等常規(guī)檢驗(yàn)未能發(fā)覺出血部位間歇性或連續(xù)性消化道出血。消化道出血分析第61頁其病變部位主要位于小腸, 最常見病因?yàn)檠芑? 其它則可見于平滑肌瘤、淋巴瘤、Meckel 憩室和小腸Crohn 病等。消化道出血分析第62頁OGIB 在臨床上分為兩種類型: （1）隱性出血, 表現(xiàn)為重復(fù)大便隱血試驗(yàn)陽性和( 或) 缺鐵性貧血。（2）顯性出血, 表現(xiàn)為黑便或便血。消化道出血分析第63頁檢驗(yàn)方法內(nèi)鏡檢驗(yàn)消化道出血分析第64頁1.重復(fù)胃鏡、結(jié)腸鏡檢驗(yàn)35% 75%消化道出血患者可于首次胃

13、鏡和( 或) 腸鏡檢驗(yàn)明確病因；研究表明，盡管OGIB 患者行膠囊內(nèi)鏡檢驗(yàn)前已行胃鏡、結(jié)腸鏡、消化道鋇餐等多項(xiàng)檢驗(yàn)， 但非小腸部位病變漏診率仍有8%；故多數(shù)教授推薦行小腸檢驗(yàn)前有必要重復(fù)胃鏡或結(jié)腸鏡檢驗(yàn)，以降低首次檢驗(yàn)漏診率。消化道出血分析第65頁2.探頭式小腸鏡檢驗(yàn)探頭式小腸鏡于1977 年創(chuàng)造, 被用于OGIB 需行全小腸檢驗(yàn)患者。其長(zhǎng)度不一，最長(zhǎng)可達(dá)400 cm, 普通鏡長(zhǎng)約270 cm，鏡身纖細(xì)柔軟，由腸蠕動(dòng)將其推進(jìn)小腸，檢驗(yàn)耗時(shí)約6 8 h，抵達(dá)回腸末端成功率約80%，經(jīng)過撤鏡方式觀察腸腔和黏膜情況；因無角度控制裝置, 須依靠壓腹調(diào)整視野方向，僅有40%70%腸黏膜可能得到充分觀察，

14、陽性檢出率為40% 50%，無活檢和治療作用； 常見并發(fā)癥有鼻出血、腸穿孔等。消化道出血分析第66頁3.雙氣囊推進(jìn)式小腸鏡檢驗(yàn)與傳統(tǒng)推進(jìn)式小腸鏡相比, 其鏡身先端部和外套管各多了一個(gè)用于固定腸腔氣囊, 以防止內(nèi)鏡結(jié)襻。操作者經(jīng)過對(duì)氣囊交替充氣、放氣, 滑行外套管和鉤拉等操作, 使鏡身遲緩、均勻推進(jìn)到深部小腸?？山?jīng)口或經(jīng)肛門進(jìn)入, 或兩種方法結(jié)合使用, 從而實(shí)現(xiàn)全小腸檢驗(yàn)。消化道出血分析第67頁國外研究表明,雙氣囊推進(jìn)式小腸鏡對(duì)整個(gè)小腸完整檢驗(yàn)率高達(dá)86. 0%,小腸出血診療率為76. 0%, 并發(fā)癥發(fā)生率為1. 1%。提醒該方法診療率可與膠囊內(nèi)鏡相媲美 。含有安全性較高、可控制鏡頭移動(dòng)、有效選

15、擇觀察病灶視角、提供高質(zhì)量圖片、進(jìn)行活檢甚至治療等特點(diǎn)，當(dāng)前已廣泛應(yīng)用于臨床。其主要缺點(diǎn)是依從性不如膠囊內(nèi)鏡, 必要時(shí)需行二次操作, 費(fèi)時(shí)費(fèi)勁。消化道出血分析第68頁4.膠囊內(nèi)鏡檢驗(yàn)?zāi)z囊內(nèi)鏡是密閉由含有生物適合性和抗消化液材料組成塑料膠囊，大小為27 mm *11 mm, 每秒可捕捉2 幀圖像，電池可連續(xù)工作6 8 h，整個(gè)過程可獲取約50 000幀圖像資料。其圖像特點(diǎn)包含: 140視野、1：8 放大率、1 30 mm 視野深度、最小分辨率距離為0. 1 mm。自膠囊內(nèi)鏡應(yīng)用于臨床以來, 多項(xiàng)研究提醒其對(duì)小腸疾病診療含有顯著優(yōu)勢(shì), 年國際膠囊內(nèi)鏡會(huì)議上達(dá)成共識(shí), 推薦將其作為檢驗(yàn)小腸黏膜病變首

16、選方式；消化道出血分析第69頁膠囊內(nèi)鏡陽性檢出率高于單一進(jìn)鏡雙氣囊推進(jìn)式小腸， 而且此檢驗(yàn)為非侵入性, 檢驗(yàn)過程中活動(dòng)不受限制，安全性高，更輕易被患者所接收；但此檢驗(yàn)尚存在單項(xiàng)費(fèi)用高，不能隨意控制、不能取活檢和無治療作用等缺點(diǎn)，其并發(fā)癥主要為膠囊潴留和運(yùn)行異常；膠囊內(nèi)鏡是消化道內(nèi)鏡技術(shù)一場(chǎng)革命，伴隨其設(shè)備不停改進(jìn)和創(chuàng)新，將有望成為OGIB 患者常規(guī)選擇檢驗(yàn)方法之一。 陳翔, 冉志華等. 膠囊內(nèi)鏡與雙氣囊小腸鏡對(duì)小腸疾病診療薈萃分析 J . 中華消化內(nèi)鏡雜志, , 24( 4) : 269272.消化道出血分析第70頁傳統(tǒng)推進(jìn)式小腸鏡檢驗(yàn)術(shù)中小腸鏡檢驗(yàn)消化道出血分析第71頁非內(nèi)鏡檢驗(yàn)消化道出血分

17、析第72頁小腸鋇餐、鋇灌曾是常見小腸檢驗(yàn)方法, 對(duì)于腸道黏膜有顯著改變者意義較大, 但對(duì)OGIB 診療率低,小腸鋇餐診療率5.6%, 而小腸鋇灌診療率也只有10% 21%, 且此兩種檢驗(yàn)顯示均為間接征象, 定位粗略, 無定性作用, 當(dāng)前臨床應(yīng)用甚少。消化道出血分析第73頁CT 或MRI 小腸造影技術(shù)不但可使腸腔顯現(xiàn), 還能對(duì)腸壁結(jié)構(gòu)改變進(jìn)行觀察和判別, 但一樣僅對(duì)腸黏膜結(jié)構(gòu)有顯著改變病灶含有診療意義。消化道出血分析第74頁核素掃描和血管造影核素掃描主要是采取99 Tcm 標(biāo)識(shí)紅細(xì)胞方法實(shí)現(xiàn)對(duì)消化道出血診療, 對(duì)不明原因顯性、急性出血含有一定診療價(jià)值, 理論上當(dāng)出血速度到達(dá)0. 1 0. 4 mL/ min 時(shí)可有陽性結(jié)果。但其定位不準(zhǔn)確, 假陽性率較高, 當(dāng)前應(yīng)用此項(xiàng)檢驗(yàn)作為OGIB 診療伎倆已日益降低。當(dāng)出血