護(hù)理不良事件總結(jié)

1、護(hù)理不良事件總結(jié)護(hù)理不良事件總結(jié)第1頁(yè)目 錄01護(hù)理安全主要性02護(hù)理安全（不良）事件匯報(bào)制度03護(hù)理不良事件匯總分析04經(jīng)典案例分享護(hù)理不良事件總結(jié)第2頁(yè)護(hù)理安全警示，心中長(zhǎng)鳴！安全是一個(gè)責(zé)任，作為一名護(hù)理工作者，病人安全就是咱們本身安全，面對(duì)當(dāng)今醫(yī)患糾紛熱浪中，咱們就在浪尖上。護(hù)理不良事件總結(jié)第3頁(yè)1護(hù)理安全主要性護(hù)理不良事件總結(jié)第4頁(yè)護(hù)理安全主要性知識(shí)技術(shù)愛心事故、差錯(cuò) 發(fā)生護(hù)理不良事件總結(jié)第5頁(yè)護(hù)理安全主要性 護(hù)士在工作中，無(wú)時(shí)無(wú)刻和各種病人接觸，尤其是護(hù)理操作，接觸病人肌膚、血液和分泌物等，也就是接觸病原，隨時(shí)都可能被病原菌感染。護(hù)理不良事件總結(jié)第6頁(yè)護(hù)理安全主要性因?yàn)槭韬?、不慎、?/p>

2、誤給病人帶來(lái)不應(yīng)有損失和痛苦，給自己工作、生活和精神造成很大影響。護(hù)理不良事件總結(jié)第7頁(yè)護(hù)理安全主要性護(hù)士自我安全保護(hù)是做好護(hù)理工作基礎(chǔ)保障。護(hù)理不良事件總結(jié)第8頁(yè)護(hù)理不良事件匯報(bào)制度2護(hù)理不良事件總結(jié)第9頁(yè)護(hù)理不良事件匯報(bào)意義 經(jīng)過(guò)匯報(bào)不良事件, 使管理者及時(shí)發(fā)覺潛在不安全原因, 前瞻性預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)與糾紛發(fā)生, 保障病人安全。不良事件全方面匯報(bào),有利于發(fā)覺醫(yī)院安全系統(tǒng)存在不足, 提升醫(yī)院系統(tǒng)安全水平, 促進(jìn)醫(yī)院及時(shí)發(fā)覺事故隱患, 不停提升對(duì)錯(cuò)誤識(shí)別能力。不良事件匯報(bào)后信息共享,能夠使相關(guān)人員從他人過(guò)失中吸收經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn), 以免重蹈覆轍。護(hù)理不良事件總結(jié)第10頁(yè)護(hù)理不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 級(jí)事件

3、（警告事件） 級(jí)事件（未造成后果事件）級(jí)事件（不良后果事件）在疾病過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成患者機(jī)體與功效損害級(jí)事件（隱患事件） 非預(yù)期死亡，或非疾病自然過(guò)程中造成永久性功效喪失。 有錯(cuò)誤事實(shí)，但無(wú)任何損害或輕微損害不需處理可完全康復(fù)。因?yàn)榧皶r(shí)發(fā)覺錯(cuò)誤未形成事實(shí)。護(hù)理不良事件總結(jié)第11頁(yè)級(jí)級(jí)事件屬于強(qiáng)制性匯報(bào)范圍。級(jí)級(jí)事件屬于自愿匯報(bào)范圍。含有自愿性、保密性、非處罰性和公開性特點(diǎn)。匯報(bào)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理不良事件總結(jié)第12頁(yè)匯報(bào)路徑及時(shí)限級(jí)級(jí)：當(dāng)事護(hù)士馬上口頭匯報(bào)主管醫(yī)生或值班醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)；護(hù)士長(zhǎng)必要時(shí)匯報(bào)科主任。護(hù)士長(zhǎng)不需口頭匯報(bào)護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)，如遇患方無(wú)理要求等特殊情節(jié)需馬上逐層口頭匯報(bào)。

4、級(jí)級(jí)：當(dāng)事護(hù)士馬上口頭匯報(bào)主管醫(yī)生或值班醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)；護(hù)士長(zhǎng)接匯報(bào)后馬上口頭匯報(bào)科主任，同時(shí)匯報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部；護(hù)理部主任接匯報(bào)后給予口頭指導(dǎo)意見并馬上匯報(bào)分管院長(zhǎng)；分管院長(zhǎng)接匯報(bào)后馬上口頭匯報(bào)院長(zhǎng)。護(hù)理部及相關(guān)人員到現(xiàn)場(chǎng)了解情況并追蹤事件發(fā)展情況?？陬^匯報(bào)護(hù)理不良事件總結(jié)第13頁(yè)匯報(bào)路徑及時(shí)限級(jí)級(jí)：當(dāng)事護(hù)士本班內(nèi)電子版填寫護(hù)理不良事件匯報(bào)表提交護(hù)士長(zhǎng)；護(hù)士長(zhǎng)審核后1周內(nèi)組織分析討論，提出改進(jìn)辦法，并經(jīng)過(guò)OA系統(tǒng)上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部；科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部接書面匯報(bào)后二十四小時(shí)內(nèi)給予書面指導(dǎo)意見。 級(jí)級(jí)：當(dāng)事護(hù)士本班內(nèi)電子版填寫護(hù)理不良事件匯報(bào)表提交護(hù)士長(zhǎng)；護(hù)士長(zhǎng)審核后3天內(nèi)組織分析討論，提出改進(jìn)

5、辦法，并經(jīng)過(guò)OA系統(tǒng)上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部；科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部接書面匯報(bào)后二十四小時(shí)內(nèi)給予書面指導(dǎo)意見。書面匯報(bào)護(hù)理不良事件總結(jié)第14頁(yè)對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件護(hù)理人員獎(jiǎng)勵(lì)人民幣100元/每例遲報(bào)、瞞報(bào)一經(jīng)發(fā)覺但未造成糾紛個(gè)人、科室，并處罰人民幣200元；對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件非責(zé)任護(hù)士或科室，年度評(píng)選貢獻(xiàn)獎(jiǎng)，累計(jì)例數(shù)最多給予獎(jiǎng)勵(lì)人民幣500元。 激勵(lì)機(jī)制對(duì)不良事件首先提出建設(shè)性意見并被采納科室或個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)人民幣100元/每例。對(duì)同類事件一樣原因同一個(gè)人再次發(fā)生責(zé)任人處罰人民幣200元/每例。開放、公平、非處罰，勉勵(lì)自愿匯報(bào)，對(duì)匯報(bào)人給予保密010203040506工作職責(zé)護(hù)理不良事件總結(jié)第15頁(yè)護(hù)理不良事件

6、表單填寫注意事項(xiàng)護(hù)理不良事件總結(jié)第16頁(yè)護(hù)理不良事件匯總分析3護(hù)理不良事件總結(jié)第17頁(yè)護(hù)理不良事件總結(jié)第18頁(yè)護(hù)理不良事件總結(jié)第19頁(yè)護(hù)理不良事件總結(jié)第20頁(yè)護(hù)理不良事件總結(jié)第21頁(yè)護(hù)理不良事件總結(jié)第22頁(yè)護(hù)理不良事件總結(jié)第23頁(yè)護(hù)理不良事件總結(jié)第24頁(yè)護(hù)理不良事件總結(jié)第25頁(yè)護(hù)理不良事件總結(jié)第26頁(yè)護(hù)理不良事件總結(jié)第27頁(yè)護(hù)理不良事件總結(jié)第28頁(yè)護(hù)理不良事件總結(jié)第29頁(yè)跌倒改進(jìn)辦法1、充分關(guān)注高齡患者，60歲以上，肢體活動(dòng)障礙、視力障礙、活動(dòng)能力改變患者， 及時(shí)評(píng)定，尤其在夜間， 必要時(shí)能夠增加巡視頻率。2、增加夜班護(hù)理人力配置。確保夜間2名護(hù)士上班，保障患者安全和最大程度滿 足患者護(hù)理需求

7、。3、加強(qiáng)病房、廁所、走廊管理：勉勵(lì)患者夜間上廁所開燈。保持床單元與廁所過(guò)道通暢，及時(shí)清理障礙物。 及時(shí)處理病房、走廊積水會(huì)污漬，保持地面干燥，如正在清理及時(shí)放置警示標(biāo)識(shí)。4、細(xì)化落實(shí)宣傳教育內(nèi)容：向患者宣傳教育衛(wèi)生間位置、床欄怎樣使用、呼叫器使用等。勉勵(lì)患者和家眷需要是尋求幫助。5、重復(fù)屢次宣傳教育，尤其是家眷更換頻繁和遵醫(yī)行為較差患者，并采取回復(fù)示教方式及時(shí)評(píng) 價(jià)宣傳教育效果。護(hù)理不良事件總結(jié)第30頁(yè)護(hù)理不良事件總結(jié)第31頁(yè)護(hù)理不良事件總結(jié)第32頁(yè)缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)拔管認(rèn)識(shí)不充分，未能采取防范辦法未充分鎮(zhèn)靜是拔管原因護(hù)理不良事件總結(jié)第33頁(yè)為何要拔管，材質(zhì)？約束是否有效？護(hù)理不良事件總結(jié)第3

8、4頁(yè)管路滑脫改進(jìn)辦法1、規(guī)范約束：動(dòng)態(tài)評(píng)定患者對(duì)插管耐受程度，有拔管傾向患者遵醫(yī)囑給予約束。約束患者變換體位時(shí)，將約束帶纏繞在醫(yī)務(wù)人員手腕上，預(yù)防自行拔管。將管路盡可能防止放置于活動(dòng)側(cè)肢體。翻身后、醫(yī)生查房后、抽血后及時(shí)檢驗(yàn)約束情況。2、醫(yī)護(hù)合作：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，制訂合理鎮(zhèn)靜規(guī)范流程。及時(shí)評(píng)定管路留置必要性，建立拔管指征評(píng)定規(guī)范和拔管流程。3、與醫(yī)學(xué)裝備科溝通，對(duì)導(dǎo)管材質(zhì)舒適度較差，及時(shí)更換廠家。4、合理安排人力資源：針對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科，夜間增加2名護(hù)士管床，保障患者安全。護(hù)理不良事件總結(jié)第35頁(yè)03經(jīng)典案例分享34護(hù)理不良事件總結(jié)第36頁(yè)經(jīng)典案例分享 案例一：事件過(guò)程描述：病員于12月24日2:5

9、6分入院，遵醫(yī)囑3:04抽血查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝功、腎功等，于05:09分接檢驗(yàn)科危急值匯報(bào)：纖維蛋白原含量0.54g/L（小于1g/L，大于8g/L都屬危急值）。于07:35匯報(bào)值班醫(yī)生危急值，馬上復(fù)查血常規(guī)、凝血事項(xiàng)、D-二聚體等，于08:59分又接化驗(yàn)室危急值匯報(bào):APTT 53.40 秒、FIB 0.54 g/L、TT 31.10 秒、PT 17.00 秒、INR 1.35 ，D-二聚體:D-D 16.55 mg/L，最終患者由我院120護(hù)送到上級(jí)醫(yī)院治療。 警示：接獲全部危急值結(jié)果，5分鐘內(nèi)匯報(bào)主管醫(yī)生或值班醫(yī)生！護(hù)理不良事件總結(jié)第37頁(yè)經(jīng)典案例分享11月14日1:40門診患者廖*

10、，因排尿困難來(lái)院行保留導(dǎo)尿術(shù)，曾診療為：前列腺增生。護(hù)士在無(wú)菌技術(shù)下為患者行保留導(dǎo)尿術(shù)（硅膠尿管），按照導(dǎo)尿技術(shù)操作規(guī)范潤(rùn)滑尿管并插入約22cm，未見尿液引出，拔出尿管后見尿道口及尿管頂端少許血跡，護(hù)士使用丁卡因膠漿麻醉及潤(rùn)滑尿道，再次插入尿管約22cm，見少許血性尿液引出，經(jīng)氣囊注入生理鹽水15ml固定尿管。1:50導(dǎo)尿結(jié)束后患者自述尿道口疼痛，疼痛評(píng)定4分，尿袋可見少許血性尿液引出。1:52匯報(bào)值班醫(yī)生，馬上行查體并拔出尿管，急查盆腔CT示：尿道損傷，前列腺增生伴鈣化，急診行恥骨聯(lián)合上膀胱造瘺術(shù)。 警示：1、全部操作按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程執(zhí)行。 2、遇疑難問(wèn)題及時(shí)邀請(qǐng)?？聘吣曩Y醫(yī)生協(xié)同處理。 案

11、例三：沒(méi)有明確是尿液，怎可往氣囊內(nèi)注水？?護(hù)理不良事件總結(jié)第38頁(yè) 11:00護(hù)士黃*與藥房藥工查對(duì)今日藥品，發(fā)覺口服藥磷酸奧司他韋與醫(yī)生所開藥品不符（醫(yī)囑上是顆粒，藥房送來(lái)是膠囊，而且劑量不一樣，膠囊時(shí)75mg,顆粒是15mg），護(hù)士要求更換該藥，藥工拒絕更換，說(shuō)藥房現(xiàn)在只有這種藥，留下該藥品后自行離開。 12:30護(hù)士盧*查對(duì)全部口服藥，未發(fā)覺藥品發(fā)放錯(cuò)誤，未查看藥盒和醫(yī)囑單量，按照醫(yī)囑上寫上每次服用2包于包裝盒上。12:40護(hù)士方*將此口服藥發(fā)放給患者家眷.16:20患者家眷到醫(yī)生辦公室問(wèn)詢醫(yī)生該藥劑量，醫(yī)生問(wèn)詢患者是否服下該藥，患者家眷說(shuō)未服用，醫(yī)生通知該藥不能按照護(hù)士說(shuō)服用，只能服用

12、1/3粒。17：30患者家眷到護(hù)士站再次問(wèn)詢藥品劑量問(wèn)題，護(hù)士長(zhǎng)查看醫(yī)囑發(fā)覺發(fā)放藥品與醫(yī)生醫(yī)囑不符，問(wèn)詢是否服用，患者家眷說(shuō)已服用。護(hù)士長(zhǎng)馬上提議給予洗胃、輸液、抽血、安置心電監(jiān)護(hù)等處理，患者家眷拒絕，并要求馬上轉(zhuǎn)重慶治療，于19:45辦理出院手續(xù)。警示：1、嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士熟悉患者病情及用藥。 2、“三查十對(duì)”中“十對(duì)”是指：床號(hào)、姓名、住院號(hào)、性別、年紀(jì)、藥名及效期、濃度、劑量、時(shí)間、使用方法。 3、與藥房交接發(fā)覺錯(cuò)誤，及時(shí)處理，必要時(shí)匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。經(jīng)典案例分享 案例四：護(hù)理不良事件總結(jié)第39頁(yè)經(jīng)典案例分享 6.17日 晨間責(zé)護(hù)查對(duì)輸液時(shí)發(fā)覺液體顏色與本品實(shí)際顏色有相差（本品加入后應(yīng)該是白色，而現(xiàn)在手上液體顏色較淺，馬上問(wèn)詢晨間準(zhǔn)備液體護(hù)士，該護(hù)士回答該藥換了廠家和劑型，責(zé)護(hù)信認(rèn)為真就沒(méi)有再進(jìn)行追蹤核查），在排氣正準(zhǔn)備給患者輸液時(shí)病員也發(fā)覺即將輸入液體瓶?jī)?nèi)顏色與昨日輸入液體顏色不一樣并提出疑問(wèn)，于是責(zé)護(hù)馬上停頓操作，并匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)調(diào)查發(fā)覺配液