腎功能衰竭及護(hù)理

1、腎功能衰竭及護(hù)理腎功能衰竭及護(hù)理第1頁急性腎功效衰竭（acute renal failure ARF）腎功能衰竭及護(hù)理第2頁急性腎衰竭是因?yàn)楦鞣N病因引發(fā)短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）腎功效突然下降而出現(xiàn)臨床綜合征?；蚋鞣N原因使腎功效急劇、進(jìn)行性降低而出現(xiàn)臨床綜合征。其標(biāo)志是少尿，氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 。主要表現(xiàn)為血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。 ARF概述腎功能衰竭及護(hù)理第3頁【病因/發(fā)病機(jī)制】腎功能衰竭及護(hù)理第4頁一、病因1、腎前性：腎臟本身無器質(zhì)性病變，因一些能致有效循環(huán)血量降低、心輸出量下降及引發(fā)腎血管收縮原因造成腎血流灌注不足，以

2、至腎小球?yàn)V過率下降二發(fā)生急性腎衰竭。1)血容量絕對(duì)或相對(duì)不足: （大出血）（嘔吐、腹瀉、燒傷） 2)心排血量降低 嚴(yán)重心衰、心律失常腎功能衰竭及護(hù)理第5頁2、腎后性 尿路梗阻：結(jié)石、腫瘤、前列腺增生腎后性原因多為可逆性，及時(shí)解除病因?？墒鼓I功效得以恢復(fù)。 腎功能衰竭及護(hù)理第6頁3、腎實(shí)質(zhì)性（腎臟器質(zhì)性病變） 1）小管壞死 ：腎缺血及腎毒物2）小球病變：急性腎小球腎炎3）大血管、：雙側(cè)腎動(dòng)脈栓塞4）間質(zhì)性、： 變態(tài)反應(yīng)因?yàn)槟I實(shí)質(zhì)損傷所致，最常見是腎缺血或腎毒性物質(zhì)損傷腎小管上皮細(xì)胞。 腎功能衰竭及護(hù)理第7頁二、發(fā)病機(jī)制當(dāng)前對(duì)于缺血所致急性腎小管壞死發(fā)病機(jī)制，主要有以下解釋：1、腎血管血流動(dòng)力學(xué)改

3、變：主要為腎血漿流量下降，腎內(nèi)血流重新分布，表現(xiàn)為腎皮質(zhì)血流量降低，腎髓質(zhì)充血等。 2、腎小管上皮脫落，管腔中慣性形成：腎小管管腔堵塞造成壓力過高，加劇了已經(jīng)有組織水腫，深入降低了腎小球?yàn)V過及腎小管間質(zhì)缺血性障礙。3、腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙：主要為缺氧所致 腎功能衰竭及護(hù)理第8頁四、臨床表現(xiàn)急性腎小管壞死是腎性ARF性腎衰竭最常見類型。通常按其病因分為缺血性和腎毒性。臨床上經(jīng)常是多原因，臨床表現(xiàn)包含原發(fā)疾病、急性腎衰竭引發(fā)代謝紊亂和并發(fā)癥等3個(gè)方面。經(jīng)典病程可分為3期：（一）起始期（二）維持期（三）恢復(fù)期腎功能衰竭及護(hù)理第9頁指經(jīng)典腎前性氮質(zhì)血癥至腎小管壞死之前這一階段。此期有嚴(yán)重腎缺血，但還

4、未顯著腎實(shí)質(zhì)損傷，若及時(shí)治療可防止ATN發(fā)生。此期以原發(fā)病癥狀體征為主要表現(xiàn)，伴有尿滲透壓和濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)下降。起始期歷時(shí)短，僅數(shù)小時(shí)至12天，腎腎損害可逆轉(zhuǎn)。（一）起始期腎功能衰竭及護(hù)理第10頁2、維持期 又稱少尿期經(jīng)典為714天，也可短至幾天，有時(shí)可長(zhǎng)至46周。腎小球?yàn)V過率保持在低水平，可出現(xiàn)少尿（400ml/d）。非少尿型急性腎衰竭：尿量在400ml/d以上，情大多較輕，預(yù)后很好不論尿量是否降低，伴隨腎功效減退，臨床上均可出現(xiàn)一系列尿毒癥表現(xiàn)。腎功能衰竭及護(hù)理第11頁急性腎衰竭全身并發(fā)癥消化系統(tǒng)癥狀：為最早出現(xiàn)系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀：除肺部感染癥狀外，因容量負(fù)荷過分，可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、

5、憋氣、胸痛等癥狀。循環(huán)系統(tǒng)癥狀：高血壓、心力衰竭和肺水腫、各種心律失常及心肌病變。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：尿毒癥腦病癥狀。血液系統(tǒng)癥狀：可有出血傾向和輕度貧血現(xiàn)象。其它：感染是急性腎衰竭主要死亡原因之一。還可合并多臟器功效衰竭，病人死亡率可高達(dá)70以上。腎功能衰竭及護(hù)理第12頁水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)高鉀血癥、代謝性酸中毒 最為常見。 高鉀血癥是少尿期主要死因。低鈉血癥：主要是因?yàn)樗罅粢l(fā)稀釋性低鈉血癥。其它：可由低鈣、高磷、低氯血癥腎功能衰竭及護(hù)理第13頁恢復(fù)期少尿型病人開始出現(xiàn)利尿，可有多尿表現(xiàn)，天天尿量可達(dá)30005000ml，甚至更多。通常連續(xù)約13周，繼而再恢復(fù)正常。與腎小球?yàn)V過率相比，腎小

6、管上皮細(xì)胞功效（溶質(zhì)和水重吸收）恢復(fù)相對(duì)延遲，常需數(shù)月后才能恢復(fù)。個(gè)別病例腎小管濃縮功效不全可連續(xù)1年以上，若腎功效持久不恢復(fù)，提醒腎臟遺留有永久性損害。腎功能衰竭及護(hù)理第14頁【試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)】血液檢驗(yàn) 可有輕、中度貧血，血肌酐平均天天增加44.2umol/L,高分解代謝者上升速度更加快，平均天天增加176.8umol/L。血清鉀濃度常5.5 mmol/L。血?dú)夥治鍪荆貉狿H值常低于7.35，碳酸氫根濃度低于20mmol/L。可有低鈉、低鈣、高磷血癥。腎功能衰竭及護(hù)理第15頁【尿液檢驗(yàn)】尿液外觀多混濁，尿蛋白多為，以中、小分子蛋白質(zhì)為主，可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型、顆粒管型、少許紅細(xì)

7、胞和白細(xì)胞等。尿比重降低且固定，多在1.015以下，尿滲透濃度低于350mmol/L，尿與血滲透濃度之比低于1.1。尿鈉增高，多在2060mmol/L,尿肌酐與血肌酐之比常低于10，濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)（即尿鈉、血鈉之比/尿肌酐、血肌酐之比100）大于1。腎衰指數(shù)（尿鈉濃度與尿肌酐、血肌酐比值之比）常大于1。注意尿液指標(biāo)檢驗(yàn)必須在輸液、使用利尿劑和高滲藥品之前，不然結(jié)果有偏差。腎功能衰竭及護(hù)理第16頁其它影像學(xué)檢驗(yàn)?zāi)I活組織檢驗(yàn) 是主要檢驗(yàn)伎倆。在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）腎性急性腎衰竭都有腎活組織檢驗(yàn)指征。腎功能衰竭及護(hù)理第17頁【診療關(guān)鍵點(diǎn)】病人尿量突然顯著降低

8、，腎功效急劇惡化（即血肌酐天天升高超出44.2umol/L或在2472h內(nèi)血肌酐值相對(duì)增加25100），結(jié)合臨床表現(xiàn)、原發(fā)病和試驗(yàn)室檢驗(yàn)，普通不難作出診療。腎功能衰竭及護(hù)理第18頁【治療關(guān)鍵點(diǎn)】糾正可逆病因，預(yù)防額外損傷 維持體液平衡 飲食和營(yíng)養(yǎng) 高鉀血癥代謝性酸中毒 感染 心力衰竭 透析治療 多尿期治療腎功能衰竭及護(hù)理第19頁維持體液平衡天天補(bǔ)液量應(yīng)為顯性失液量加上非顯性失液量減去內(nèi)生水量，應(yīng)堅(jiān)持“量出為入”標(biāo)準(zhǔn)，控制液體入量。詳細(xì)計(jì)算天天進(jìn)液量可按前一天尿量加500ml計(jì)算。發(fā)燒病人只要體重不增加，可適當(dāng)增加進(jìn)液量。腎功能衰竭及護(hù)理第20頁高鉀血癥親密監(jiān)測(cè)血鉀濃度，當(dāng)血鉀超出6.5mmol

9、/L，心電圖表現(xiàn)異常改變時(shí)，應(yīng)給予緊急處理：予10葡萄糖酸鈣1020ml，稀釋后遲緩靜注（不少于5min）。5NaHCO3或11.2乳酸鈉100200ml靜滴，糾正酸中毒并同時(shí)促使向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)。50葡萄糖液50ml加普通胰島素10U遲緩靜注。鈉型離子交換樹脂1530g口服，天天3次。以上辦法無效時(shí)，透析治療是最有效治療。腎功能衰竭及護(hù)理第21頁多尿期治療此期治療重點(diǎn)仍為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防治各種并發(fā)癥。 腎功能衰竭及護(hù)理第22頁【常見護(hù)理診療/問題、辦法及依據(jù)】營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與病人食欲減退、限制蛋白質(zhì)攝入、透析和原發(fā)疾病等原因相關(guān)。有感染危險(xiǎn) 與機(jī)

10、體抵抗力降低及侵入性操作等相關(guān)。潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)腎功能衰竭及護(hù)理第23頁【其它護(hù)理診療/問題】潛在并發(fā)癥：高血壓腦病、急性左心衰竭、心律失常、心包炎、DIC、多臟器功效衰竭等?？謶?與腎功效急驟惡化、病情重等原因相關(guān)。有皮膚完整性受損危險(xiǎn) 與體液過多、抵抗力下降相關(guān)。腎功能衰竭及護(hù)理第24頁慢性腎衰竭慢性腎衰竭（chronic renal failure CRF），簡(jiǎn)稱腎衰它發(fā)生在各種慢性腎臟疾病（包含原發(fā)性和計(jì)發(fā)行）基礎(chǔ)上，遲緩出現(xiàn)腎功效進(jìn)行性減退，最終以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)一組臨床綜合征。腎功能衰竭及護(hù)理第25頁 CRF依據(jù)其腎損害程度分期分

11、4期：腎貯備能力下降期氮質(zhì)血癥期腎衰竭期尿毒癥期 腎功能衰竭及護(hù)理第26頁【病因與發(fā)病機(jī)制】各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病均可造成慢性腎衰竭。腎功能衰竭及護(hù)理第27頁慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化發(fā)生機(jī)制本病發(fā)病機(jī)制還未完全明了，主要有以下幾個(gè)學(xué)說：健存腎單位學(xué)說 矯枉失衡學(xué)說 腎小球高壓力、高灌注和高濾過學(xué)說腎小管高代謝學(xué)說其它 腎功能衰竭及護(hù)理第28頁【臨床表現(xiàn)】慢性腎衰竭病變十分復(fù)雜，可累及人體各個(gè)臟器，出現(xiàn)各種代謝紊亂，從而組成尿毒癥臨床表現(xiàn)。腎功能衰竭及護(hù)理第29頁水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)高鉀或低鉀血癥高鈉或低鈉血癥水腫或脫水低鈣血癥高磷血癥代謝性酸中毒腎功能衰竭及護(hù)理第30頁各系統(tǒng)癥狀體征心血管

12、系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：高血壓和左心室肥大 心力衰竭：是慢性腎衰竭常見死亡原因。 心包炎：可分為尿毒癥性心包炎或透析相關(guān)性心包炎，后者主要見于透析不充分者。其臨床表現(xiàn)與普通心包炎相同，但心包積液多為血性，可能與毛細(xì)血管破裂相關(guān)。嚴(yán)重者可發(fā)生心臟壓塞。動(dòng)脈粥樣硬化 呼吸系統(tǒng)癥狀：尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等表現(xiàn)。 腎功能衰竭及護(hù)理第31頁血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血出血傾向 白細(xì)胞異常 腎功能衰竭及護(hù)理第32頁神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常包含中樞和外周神經(jīng)病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常稱為尿毒癥腦病，早期表現(xiàn)疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。外周神經(jīng)病變

13、多見于晚期病人，可出現(xiàn)肢體麻木、感覺異常，深反射消失。終末期尿毒癥病人插管內(nèi)科出現(xiàn)肌無力和肌肉萎縮等。腎功能衰竭及護(hù)理第33頁胃腸道表現(xiàn)：食欲不振是常見最早期表現(xiàn)。皮膚表現(xiàn)：常有皮膚搔癢，面色深而萎黃，輕度浮腫，呈“尿毒癥”面容。 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥：簡(jiǎn)稱腎性骨病，發(fā)生與活性維生素D3不足、繼發(fā)性甲狀腺旁腺功效亢進(jìn)等相關(guān)。內(nèi)分泌失調(diào)：感染：感染為主要死因之一，最常見感染為肺部感染和尿路感染，代謝失調(diào)：可有體溫過低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥和脂代謝異常等。腎功能衰竭及護(hù)理第34頁【試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)】血常規(guī)檢驗(yàn) 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，血紅蛋白濃度降低，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高或降低。尿液檢驗(yàn) 夜尿增多，尿滲

14、透壓下降。尿沉渣檢驗(yàn)中可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞、顆粒管型和蠟樣管型。腎功效檢驗(yàn) 內(nèi)生肌酐去除率降低，血肌酐、尿素氮水平增高。血生化檢驗(yàn) 血漿清蛋白降低，血鈣降低，血磷增高，血鉀和血鈉可增高或降低，可有代謝性酸中毒等。B超或X線平片 示雙腎縮小。腎功能衰竭及護(hù)理第35頁【診療關(guān)鍵點(diǎn)】依據(jù)慢性腎衰竭臨床表現(xiàn)，內(nèi)生肌酐去除率下降，血肌酐、血尿素氮升高，B超等時(shí)雙腎縮小，即可作出診療。之后應(yīng)深入查明原發(fā)病。腎功能衰竭及護(hù)理第36頁【治療關(guān)鍵點(diǎn)】治療原發(fā)并和糾正加重慢性腎衰竭原因 延遲緩性腎衰竭發(fā)展：飲食治療、應(yīng)用必須氨基酸 、控制高血壓和（或）腎小球內(nèi)高壓力 、其它中西醫(yī)治療 。并發(fā)癥治療替換治療 ：透析療法 、腎移植 腎功能衰竭及護(hù)理第37頁【常見護(hù)理診療/問題】營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)久限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功效紊亂等原因相關(guān)。潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。有皮膚完整性