燒傷病人麻醉

1、燒傷病人麻醉燒傷病人麻醉第1頁 在重大燒傷病人多學科治療團體中，麻醉醫(yī)師發(fā)揮著極其主要作用。 急診：救治患者 非急診：為燒傷患者實施麻醉。2燒傷病人麻醉第2頁 序言 燒傷病理生理 一 燒傷分度 (一) 皮膚結構(三層) 表皮：角質層、透明層、顆粒層、棘細胞層、基底層 真皮層：乳頭層、網(wǎng)狀層、 皮下組織：結締組織、脂肪組織3燒傷病人麻醉第3頁 (二) 燒傷分度 燒傷：損傷表皮前四層，但基底層健在，再生能力強。 淺 燒傷：傷及真皮乳頭層，滲出顯著、有水泡形成、劇列疼痛。 深 燒傷：傷及全真皮層,愈合后留有瘢痕。 燒傷：傷及皮膚全層。4燒傷病人麻醉第4頁 二、燒傷病理生理改變及臨床分期 臨床上普通將

2、燒傷分為三期，即急性體液滲出期、感染期和修復期。 （一）急性體液滲出期 1、體液滲出：普通要連續(xù)3648小時，燒傷早期休克基礎是低血容量休克。傷后23小時最為急劇，8小時達高峰，隨即減緩。所以，主動液體治療，是燒傷后體液滲出期治療主要內容。 2、紅細胞破壞5燒傷病人麻醉第5頁 3、燒傷毒素生成：燒傷毒素來自燒傷壞死組織、細菌感染和燒傷后代謝紊亂。 4、脂質過氧化氧自由基大量生成 5、疼痛：尤其是淺 燒傷，局部疼痛十分猛烈。疼痛造成交感興奮，垂體腎上腺皮質及髓質激素分泌增加，血中、皮質醇、醛固酮、抗利尿激素均增高?；颊哐獕荷仙?、心率增快，強烈疼痛可造成休克。強烈應激反應消耗機體各臟器貯備與代償功

3、效，促進機體走向衰竭。6燒傷病人麻醉第6頁 6、能量消耗增加：主要與燒傷面積、深度、感染嚴重程度及開放創(chuàng)面連續(xù)時間相關。及時對燒傷病人行營養(yǎng)支持十分主要。 7、酸堿平衡改變：嚴重燒傷時常見代謝性酸中毒，其次是呼吸性酸中毒。主要原因為能量消耗增多、組織低灌流、腎功效障礙（H不能排出，消耗HCO3-）等。 8、免疫系統(tǒng)改變：主要是T 淋巴細胞降低。嚴重燒傷后，補體水平下降、纖維結合蛋白含量與生物活性下降7燒傷病人麻醉第7頁 9 、心血管系統(tǒng)改變：可發(fā)生心律失常、急性心力衰竭、心絞痛及毛細血管病變。主要原因為疼痛引發(fā)應激反應、水與電解質紊亂、冠狀動脈循環(huán)血量降低、心肌抑制因子生成、嚴重感染與敗血癥、

4、嚴重呼吸系統(tǒng)病變、并發(fā)心肌炎等。微循環(huán)改變主要是血管壁通透性增加、微血管收縮、微血栓及栓塞形成。8燒傷病人麻醉第8頁 10、呼吸系統(tǒng)改變：主要病變是肺部病變，如充血性肺不張、肺炎、ARDS 等。 11、急性腎功效衰竭：嚴重燒傷后，患者可因血容量降低、腎毒性物質生成、彌散性血管內凝血及嚴重感染等造成急性腎功效衰竭。9燒傷病人麻醉第9頁 （二）、感染期 燒傷水腫回收一開始，感染就上升為主要矛盾，并連續(xù)到創(chuàng)面愈合。 （三）修復期 修復貫通燒傷全程，淺度燒傷多能自行修復；深 靠殘余上皮島融合修復； 燒傷靠皮膚移植修復。10燒傷病人麻醉第10頁 第一節(jié) 燒傷病人早期救治 一、現(xiàn) 場 急 救 快速終止燒傷

5、過程 用溫水（15左右）沖洗11燒傷病人麻醉第11頁 二、初步診察及治療 （一）初步診察 1、氣道和頸椎 ：注意燒傷原因、燒傷過程，判斷氣道和頸椎情況，并及時處理。2、人工和控制呼吸 ：注意檢驗呼吸道通暢度、呼吸頻率和潮氣量、及氧合情況（注意吸入CO對SpO2干擾）。 吸入損傷是患者早期死亡最常見原因。必要時應行氣管插管控制呼吸道。 關于插管：方式？方法？管徑？藥品？ 12燒傷病人麻醉第12頁3、控制出血和循環(huán)管理：控制出血，判斷循環(huán)情況，建立有效靜脈通路（股靜脈、頸內靜脈穿刺），必要時使用血管活性藥品。4、判斷意識水平 5、燒傷面積預計：（1）：中國九分法 頭頸部：1個9 雙上肢：2個9軀干

6、及會陰：3個9 臀及雙下肢：5個9加1 （2）：手掌法：手掌面積為16、燒傷嚴重程度分類（略） 13燒傷病人麻醉第13頁 （二）液體治療及監(jiān)測 成人燒傷15以上或兒童燒傷10以上均需進行液體復蘇治療。 第1個24h總量=燒傷面積（）體重(kg) （成人1.5、兒童2）m1+基礎攝入量 燒傷面積：指、度面積之和 基礎攝入量：成人ml、兒童（4、2、1標準） 種類：晶膠比為2：1或1：1 速度：前8h占總量1/2，后16h為1/2。 監(jiān)測：基礎生命體征和尿量14燒傷病人麻醉第14頁 第二節(jié) 燒傷病人麻醉 一、與麻醉相關病理生理等改變（一）氣道：氣道損傷和梗阻、SIRS、ARDS和低氧血癥（特殊煙霧

7、呼吸鏈損傷）（二）循環(huán)：燒傷刺激、全身炎性反應激活造成廣泛血管滲出和全身水腫，心血管系統(tǒng)“高排低阻”現(xiàn)象。（三）肌肉： 肌肉損傷肌紅蛋白釋放腎功效損害 肌肉損傷Ach受體密度增加 心肌抑制和損害 15燒傷病人麻醉第15頁 二、術前評定和準備 燒傷患者術中可能面對低溫、凝血障礙、電解質紊亂、快速液體轉移等很多難題。只有具備包含氣道評定、氣管插管、血管通路建立、液體復蘇、鎮(zhèn)痛以及重癥監(jiān)護等全方面臨床技能麻醉醫(yī)師才能做好嚴重燒傷病人麻醉。 術前：糾正全身情況，氣道、呼吸功效和全身情況評定，鎮(zhèn)痛，禁食時間？16燒傷病人麻醉第16頁 三、麻醉藥品選擇（一）靜脈麻醉藥：丙泊酚、硫噴妥鈉、氯胺酮、咪唑安定等

8、為常見藥品，因為乙依靠咪酯含有肌顫、肌強直作用，使用應慎重。（二）吸入麻醉藥：使用腎上腺素時防止使用氟烷 （三）鎮(zhèn)痛藥品和鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)痛藥品：阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥 背景疼痛 ：PCA、口服 操作疼痛：可選取各種方案和藥品17燒傷病人麻醉第17頁（四）肌松藥 琥珀膽堿引發(fā)肌纖維去極化使細胞內K釋放而可造成血鉀升高，燒傷后Ach受體密度增加，琥珀膽堿會加重高鉀血癥，造成心律失?；蛲２?。有作者提議，燒傷后1年內均應防止應用琥珀膽堿。 燒傷病人對于非去極化肌松藥有抵抗現(xiàn)象。確切機制當前并不十分清楚，乙酞膽堿受體增生可能只是個別原因。18燒傷病人麻醉第18頁 四、術 中 管 理（一）氣道管理 評定：損傷程度、困難氣道？呼吸功效？ 決議：氣管插管？插管方法？ 參數(shù)：潮氣量、通氣模式（PEEP) 術畢：氣管導管拔除時機、氣管切開？（二）液體和內環(huán)境穩(wěn)定 液體管理目標是血流動力學穩(wěn)定和尿量適當，同時防止液體過負荷。應準確預計失血失液量。