痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)

1、痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第1頁概述痰是氣管、支氣管和肺泡分泌物混合物。健康人痰量極少，當(dāng)下呼吸道粘膜和肺泡受刺激時(shí)痰量會增加。在病理狀態(tài)下，不但痰量增多，其性質(zhì)也會發(fā)生改變。痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第2頁依據(jù)需要對患者痰液進(jìn)行需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、涂片查結(jié)核桿菌等，用于呼吸道感染病因診療；當(dāng)前痰培養(yǎng)是下呼吸道病原學(xué)診療最常見方法。痰培養(yǎng)痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第3頁痰液檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)1.幫助診療一些呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等；2.確診一些呼吸系統(tǒng)疾病，如肺結(jié)核、肺癌、肺吸蟲病等；3.觀察療效和預(yù)后判斷等。普通可用于普通細(xì)菌、分枝桿菌、真菌和軍團(tuán)菌涂片或培

2、養(yǎng)檢驗(yàn)，經(jīng)氣管穿刺吸引物可用于厭氧菌檢測。痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第4頁采集指征 痰液標(biāo)本是臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)最常見標(biāo)本，有以下體征之一時(shí)應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)：1、咳嗽：咳嗽咳痰是下呼吸道感染最常見癥狀；2、咯血：包含泡沫血痰、痰中帶血等；3、呼吸困難：呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛；4、發(fā)燒伴白細(xì)胞增高尤其是中性粒細(xì)胞或CRP顯著增高；5、胸部影像學(xué)檢驗(yàn)提醒有感染可能。痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第5頁痰標(biāo)本采集使用抗生素之前采集；專用痰培養(yǎng)杯，防止正常菌群污染；嚴(yán)格無菌操作；以晨痰最好，主要有自然咳痰法、支氣管鏡采集法、胃內(nèi)采痰法、小兒采痰法和氣管穿刺法等；痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第6頁痰標(biāo)本采集對于普通細(xì)

3、菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢天天1次，連續(xù)2-3天。不提議24h內(nèi)屢次采樣送檢，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變；懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)搜集3天清晨痰液送檢；采集過程應(yīng)有醫(yī)生或護(hù)士指導(dǎo)。痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第7頁常規(guī)痰液采集應(yīng)該以清晨為佳，清晨痰量多，同時(shí)含菌量較大；囑患者用清水漱口3次，以去除口腔淺表固有定植菌；指導(dǎo)患者深咳以采集氣管深部咳痰，而不是唾液及鼻咽部分泌物；標(biāo)本置于專用痰培養(yǎng)杯送檢。指導(dǎo)患者正確咳痰痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第8頁采集后痰標(biāo)本應(yīng)該在0.5h內(nèi)送檢，普通不超出2小時(shí)；延遲送檢標(biāo)本應(yīng)置于4保留，保留標(biāo)本應(yīng)該在24小時(shí)內(nèi)送檢。痰標(biāo)本送檢痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第9頁怎樣判斷痰標(biāo)本

4、是否合格？合格痰標(biāo)本： 鱗狀上皮細(xì)胞10個/低倍視野 白細(xì)胞25個/低倍視野原因：白細(xì)胞代表感染/炎癥存在； 鱗狀上皮細(xì)胞分布在上呼吸道。痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第10頁不合格痰標(biāo)本 指唾液或唾液嚴(yán)重污染痰標(biāo)本，含鱗狀上皮細(xì)胞多，而白細(xì)胞少。鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞 2.5：1痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第11頁合格痰標(biāo)本下呼吸道咳出痰，含鱗狀上皮細(xì)胞少，而白細(xì)胞較多。白細(xì)胞：鱗狀上皮細(xì)胞2.5：1痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第12頁 痰培養(yǎng)結(jié)果解讀 痰培養(yǎng)中經(jīng)常出現(xiàn)口咽部和上呼吸道定值菌群；任何陽性痰培養(yǎng)結(jié)果，都必須結(jié)合詳細(xì)臨床情況進(jìn)行解讀。痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第13頁合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生

5、長，即結(jié)果+；合格痰標(biāo)本少許生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等；3天內(nèi)屢次培養(yǎng)出相同細(xì)菌；假如痰培養(yǎng)陰性，但革蘭氏涂片查見經(jīng)典肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，一樣有意義。有臨床意義結(jié)果痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第14頁痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌等；痰培養(yǎng)為各種病原菌少許生長（+）；無臨床意義結(jié)果痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第15頁口腔常見菌群： 白色念球菌、鏈球菌（甲型或乙型）、肺炎球菌、表皮葡萄球菌、奈瑟氏球菌、乳酸桿菌、類白喉?xiàng)U菌等；鼻咽部常見菌群： 鏈球菌（甲型或乙型）、綠膿桿菌、大腸桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、流感桿菌等。上呼吸道正常菌

6、群痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第16頁下呼吸道則在機(jī)體免疫功效作用下自始至終保持基礎(chǔ)無菌狀態(tài)。PS：下呼吸道包含氣管、支氣管及肺泡。痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第17頁20世紀(jì)50年代以肺炎鏈球菌為主；80年代后以革蘭氏陰性桿菌為主： 如鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌等。痰培養(yǎng)結(jié)果痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第18頁藥敏匯報(bào)為敏感（S）： 表示用常規(guī)劑量治療可取得臨床療效。藥敏匯報(bào)是中介度（I）： 表示加大劑量或藥品濃縮部位可有療效。藥敏匯報(bào)耐藥（R）： 表示該藥無療效。藥品敏感試驗(yàn)痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第19頁藥敏結(jié)果 臨床療效： 敏感有效 耐藥無效 敏感無效（假敏

7、感） 耐藥有效（假耐藥）臨床醫(yī)師正確評價(jià)藥敏試驗(yàn)結(jié)果同時(shí)，必須參考病人機(jī)體情況、臨床治療效果以及藥動學(xué)、藥品毒副作用和藥品價(jià)格以及當(dāng)?shù)赜虮踞t(yī)院等細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)合理選取藥品?？股孛舾性囼?yàn)痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第20頁藥敏試驗(yàn)采取全自動微生物分析儀，為MIC法，有固定藥敏組合；感染對同一個藥品MIC值越小，效果越好；不一樣種抗菌素之間MIC是沒有可比性。MIC解讀痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第21頁葡萄球菌屬判定痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第22頁葡萄球菌屬為革蘭氏陽性球菌，因?yàn)槌６逊e、排列成葡萄串狀而得名。它分布廣泛，存在于自然界及人體表及與外界相通腔道中。大個別是非致病菌。病原性葡萄球菌常引發(fā)皮

8、膚、粘膜及各種組織器官化膿性炎癥，也可引發(fā)敗血癥及膿毒血癥，是最常見化膿性細(xì)菌。因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員葡萄球菌帶菌率高，因而是醫(yī)院內(nèi)交叉感染主要傳染源。痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第23頁生物學(xué)特征形態(tài)染色 菌體呈球形或略呈橢圓形，直徑0.5-1.5um，經(jīng)典葡萄球菌排列成葡萄串狀，無鞭毛，無芽孢，體外培養(yǎng)時(shí)普通不形成莢膜。 革蘭染色陽性，衰老、死亡或被吞噬后菌體常轉(zhuǎn)為革蘭陰性。痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第24頁生物學(xué)特征培養(yǎng)特征 營養(yǎng)要求不高，在普通培養(yǎng)基上生長良好；兼性厭氧或需氧，最適生長溫度為37。最適PH值為7.4。多數(shù)菌株耐鹽性強(qiáng)。 在普通瓊脂培養(yǎng)基中經(jīng)37孵育24-48h后，形成圓形、隆起、表面光

9、滑、濕潤、邊緣整齊、不透明菌落，直徑2mm左右。菌落因菌種不一樣而展現(xiàn)金黃色、白色或檸檬色，色素為脂溶性，多數(shù)致病性菌株菌落周圍有透明溶血環(huán)。痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第25頁生物學(xué)特征生化反應(yīng) 葡萄球菌生化活性強(qiáng)，多數(shù)菌株能夠分解葡萄糖、麥芽糖和蔗糖，產(chǎn)酸不產(chǎn)氣，致病菌株能分解甘露醇。能分解各種蛋白質(zhì)和氨基酸，觸酶陽性。痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第26頁生物學(xué)特征抗原結(jié)構(gòu) 1.葡萄球菌A蛋白（SPA） SPA是存在于細(xì)胞壁表面一個蛋白，90%以上金黃色葡萄球菌菌株有此抗原。SPA可與人和各種哺乳動物lgG分子Fc段非特異性結(jié)合，而lgGFab段仍能與對應(yīng)抗原發(fā)生特異性結(jié)合。可用含SPA葡萄球菌作

10、為載體，結(jié)合特異性lgG類抗體，用以檢測對應(yīng)抗原，稱為協(xié)同凝集試驗(yàn)。該法簡便、快速，已廣泛用于各種微生物抗原檢測。痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第27頁生物學(xué)特征 2.多糖抗原 含有型特異性，存在于細(xì)胞壁。金黃色葡萄球菌所含多糖抗原為核糖醇磷壁酸，檢測其對應(yīng)抗體有利于對金黃色葡萄球菌感染診療。表皮葡萄球菌等凝固酶陰性菌細(xì)胞壁多糖抗原為甘油磷壁酸。痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第28頁生物學(xué)特征分類 依據(jù)色素、生化反應(yīng)等表型不一樣，將葡萄球菌分為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌3種。3種葡萄球菌主要性狀為：痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第29頁三種葡萄球菌主要性狀性狀金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌腐生葡萄球

11、菌色素金黃色白色白色或檸檬色溶血作用+-分解甘露醇+-SPA+-血漿凝固酶+-耐熱核酸酶+-新生霉素敏感試驗(yàn)SSR致病性強(qiáng)弱無痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第30頁生物學(xué)特征抵抗力 葡萄球菌是無芽孢細(xì)菌中抵抗力最強(qiáng)。耐干燥、耐熱，耐鹽性強(qiáng)，能在10%-15%NaCl培養(yǎng)基中生長，可用于篩選菌種。 對龍膽紫敏感；對青霉素、紅霉素和慶大霉素等抗生素敏感。不過耐藥菌株逐年增多，臨床上耐青霉素G金黃色葡萄球菌菌株高達(dá)90%以上，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，當(dāng)前已經(jīng)成為醫(yī)院內(nèi)感染最常見致病菌。痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第31頁臨床意義一、致病物質(zhì) 金黃色葡萄球菌可產(chǎn)生各種侵襲性酶和外毒素，故其毒力最強(qiáng)。表皮

12、葡萄球菌毒力較弱，普通不致病，在特殊情況下可成為條件致病菌。 1、侵襲性物質(zhì) ：包含各種侵襲性酶和菌體表面物質(zhì)。痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第32頁 （1）凝固酶：能使含有枸櫞酸鈉或肝素抗凝劑人或兔血漿發(fā)生凝固酶類物質(zhì)。 凝固酶有兩種：一個是分泌到菌體外，稱為游離凝固酶，用試管法檢測；另一個結(jié)合于菌體表面不釋放，稱為結(jié)合凝固酶，用玻片法檢測。凝固酶能使液態(tài)纖維蛋白原變成固態(tài)纖維蛋白，從而使血漿凝固。痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第33頁 （2）其它侵襲性酶類： 耐熱核酸酶經(jīng)10015min或602h不被破壞，有較強(qiáng)降解DNA和RNA活性，致病性葡萄球菌能產(chǎn)生該酶。另外，還有纖維蛋白溶酶，透明質(zhì)酸酶、脂酶

13、等與細(xì)菌擴(kuò)散和組織損傷相關(guān)。痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第34頁 2、毒素 包含各種外毒素 （1）葡萄球菌溶素：致病性葡萄球菌能產(chǎn)生各種溶素，對細(xì)胞膜有損傷作用。按抗原性不一樣可分為、等，對人有致病作用主要是溶素。 （2）殺白細(xì)胞素：僅攻擊中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞細(xì)胞膜。 （3）腸毒素：是外毒素，能耐受10030min，并能抵抗胃腸液中蛋白酶水解作用，引發(fā)急性胃腸炎和食物中毒。痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第35頁 （4）表皮剝脫毒素：主要由噬菌體II群金黃色葡萄球菌產(chǎn)生。該毒素能造成真皮與表皮分離，引發(fā)燙傷樣皮膚綜合征，又稱剝脫性皮炎。其抗原性強(qiáng)，可制成類毒素。 （5）毒性休克綜合征毒素-1：是由噬菌體I

14、群金黃色葡萄球菌產(chǎn)生一類蛋白質(zhì)，可引發(fā)毒性休克綜合征。痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第36頁二、所致疾病 1、侵襲性疾病 主要引發(fā)化膿性炎癥，是葡萄球菌引發(fā)最常見感染。 （1）局部感染：如毛囊炎、蜂窩組織炎、傷口化膿等皮膚及軟組織感染，多由金黃色葡萄球菌引發(fā)。病灶特點(diǎn)是濃汁黃而黏稠，化膿灶多局限，與周圍組織界限顯著。還可引發(fā)氣管炎、肺炎、膿胸、中耳炎等內(nèi)臟器官感染。 （2）全身感染：如敗血癥、膿毒血癥等，多由金葡引發(fā)。痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第37頁 2、毒素性疾病 由葡萄球菌產(chǎn)生相關(guān)外毒素引發(fā)。 （1）食物中毒：食入含葡萄球菌腸毒素食物后1-6h，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等急性胃腸炎癥狀。在夏秋季多發(fā)，多數(shù)病人于1-2d內(nèi)恢復(fù)，預(yù)后良好。 （2）燙傷樣皮膚綜合征：由表皮剝脫毒素引發(fā)。開始皮膚有紅斑，1-2d表皮起皺繼而出現(xiàn)大皰，最終表皮上層脫落。痰液呼吸道標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第38頁 （3）假膜性腸炎：是一個菌群失調(diào)性腸炎。因?yàn)榭咕幤肥褂貌缓侠碇戮菏д{(diào)，腸道內(nèi)優(yōu)勢菌被抑制或殺滅，而少數(shù)耐藥金黃色葡萄球菌（正常人腸道內(nèi)有少許借居）趁機(jī)大量繁殖，產(chǎn)生腸毒素，引