休克病人液體管理課件

1、 第 三 章 休克病人的護理臨床護理學(xué)教研室 王 瑞廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室張XX,男性,30歲。主訴：寒戰(zhàn),高熱.咳嗽.氣促.四肢厥冷3天?，F(xiàn)病史:3天前受涼過勞后突然寒戰(zhàn),高熱, 伴咳嗽,胸痛,咳暗紅色血痰,并逐漸加重,氣促,煩躁不安,四肢厥冷,出汗,急診入院.體檢:急性病容,T39.5度,P120次/分.節(jié)律規(guī)整,呼吸28次/分.血壓75/45mmHg.神志模糊,煩躁不安,對提出的問題不能正確回答,口唇發(fā)紺明顯,四肢發(fā)涼.右肺上野叩診濁音,語顫增強,可聽到支氣管呼吸音,心律齊,心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音,心率120次/分,腹軟,無壓痛,肝脾未觸及,雙下肢無浮腫,指端發(fā)紺.輔助檢查:X線:

2、顯示右上肺上野可見大片狀致密陰影. 血常規(guī):WBC15.0 x109/L,l0.08,N0.92.病例分析廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室臨床診斷是什么?依據(jù)是什么?處理原則是什么？提出相關(guān)的護理診斷？針對你提的護理診斷擬出相應(yīng)的護理措施？廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室概 述一、休克的概念二、休克的病因三、休克的分類四、休克的病理生理五、休克的臨床表現(xiàn)廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室一、休克的概念 是機體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是由多種疾病引起的一種綜合癥。休克（Shock）廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室二、病 因血容量不足創(chuàng)傷感染過敏心源性因素內(nèi)分泌性因素神

3、經(jīng)源性因素shock廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室三、休克的分類1、病因分類原則：按基礎(chǔ)疾病或病因分類本質(zhì)：對休克的認識和治療是以診斷基礎(chǔ)病 和糾正病因為目標廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室2、病理生理學(xué)分類1975年 Weil等人提出一種休克早期的分類方法基礎(chǔ)：血流動力學(xué)機制、血容量分布廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室、血流動力學(xué)分類低動力型休克（低排高阻型）血流動力學(xué)特征：心輸出量降低，總外周阻力增高；最常見，包括低血容量性，創(chuàng)傷性，心源性和大部分感染性休克。高動力性休克（高排低阻型）血流動力學(xué)特征：心輸出量增高，總外周阻力降低；常見于革蘭氏陽性球菌感染性休克。廣東藥學(xué)院

4、 臨床護理學(xué)教研室不同類型休克的死亡率廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室四、休克的病理生理不同病因的休克發(fā)生機制不同存在共同發(fā)病環(huán)節(jié)：急性微循環(huán)障礙廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室正常微循環(huán)示意圖廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室維持微循環(huán)正常流通的三個條件： 全身血管內(nèi)有充足血量；心臟每次搏出足夠的血量；微小的動脈收縮力正常。人體正常微循環(huán)回顧1不論哪一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會發(fā)生致命休克. 廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室微循環(huán)特點入口： 對兒茶酚胺反應(yīng)敏感，可收縮（快）； 對舒張物質(zhì)耐受差，易舒張。出口： 對兒茶酚胺反應(yīng)遲鈍； 對舒張物質(zhì)耐受強。 在同樣的環(huán)境下卻出現(xiàn)了反應(yīng)時間差。人體正常微循環(huán)回顧3廣東藥學(xué)院

5、臨床護理學(xué)教研室休克的病理生理微循環(huán)收縮期/缺血 缺氧期（又稱“休克早期”）微循環(huán)擴張期/瘀血缺氧期（又稱“休克期” ）彌漫性血管內(nèi)凝血期（又稱“休克晚期”或“衰竭期”）1.微循環(huán)的變化廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室代償表現(xiàn)：自身輸血;自身輸液;血液重新分布代償意義：有利于維持動脈血壓有利于心、腦的血液供應(yīng) 臨床表現(xiàn)： 臉色蒼白，四肢濕冷，出冷汗，脈搏加快，脈壓減小，尿量減少，煩躁不安，但神志清楚。休克早期廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室 微循環(huán)“只出不進”，回心血量增加 但組織細胞低灌注，缺氧 去除病因，積極復(fù)蘇，休克可糾正 微循環(huán)收縮廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室微循環(huán)改變特點： 微血管口徑增大，

6、Cap前括約肌擴張，血管通透性增加，血流緩慢、血液粘滯度增加而導(dǎo)致微循環(huán)淤滯組織灌流：灌而少流、灌大于流，環(huán)淤血缺氧機制：神經(jīng)體液機制 酸中毒； 局部擴血管代謝產(chǎn)物增多；內(nèi)毒素的作用血液流變學(xué)機制血流緩慢、血液粘滯度增加、白細胞黏附內(nèi)皮細胞休克期廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室失代償后果： 回心血量急劇減少；自身輸液停止；心腦血液灌流量減少臨床表現(xiàn)： 血壓和脈壓差進行性下降，呼吸急促，少尿甚至無尿，皮膚粘膜濕冷、紫紺或出現(xiàn)花斑，表情淡漠，甚至昏迷休克期廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室微循環(huán)“只進不出”，回心血量減少血液淤滯，血漿外滲，血粘稠度增加回心血量降低，心排出量減少，血壓下降微循環(huán)擴張期廣東藥學(xué)

7、院 臨床護理學(xué)教研室休克晚期微循環(huán)改變特點兒茶酚胺減少，舒張物質(zhì)增多引起微循環(huán)麻痹擴張（入出口及動靜脈短路均開放）引起滯流DIC形成 組織灌流特點：不灌不流機制：血管反應(yīng)性進行性下降DIC的形成廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室彌漫性血管內(nèi)凝血期廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室臨床表現(xiàn)：循環(huán)衰竭病人出現(xiàn)進行性頑固性低血壓，升壓藥難以恢復(fù)；脈搏細弱而頻速；靜脈塌陷，CVP下降并發(fā)DIC重要器官功能衰竭廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室2.體液代謝的變化能量代謝異常：細胞缺O(jiān)2無O2代謝糖酵解ATP生成代謝性酸中毒：微循環(huán)障礙清除 肝對乳酸代謝力乳酸堆積 酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室細胞膜功能異常

8、Na-K泵失靈細胞內(nèi)外離子分布出現(xiàn)異常溶酶體膜破裂,細胞自溶線粒體膜等功能障礙能量不足影響細胞某些受體的生成激素功能廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室激素分泌改變：醛固酮分泌增加：鈉潴留抗利尿激素增加：水潴留兒茶酚胺釋放增加胰高血糖素釋放增加胰島素分泌減少糖皮質(zhì)激素釋放增加肌肉和肝糖元分解廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室 休克是一種全身性的急性循環(huán)功能紊亂,可累及幾乎所有的組織器官,持續(xù)的缺血缺氧造成廣泛的細胞、組織損傷和器官功能障礙。 器官功能的損傷又進一步惡化休克的進展，兩者相互促進，形成惡性循環(huán)。 休克器官功能障礙導(dǎo)致加重廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害1、腎: BP腎血流量腎小

9、球濾過率 抗利尿激素,醛固酮水,Na重吸收 近髓短路開放,皮質(zhì)外層血流腎小管壞死 急性腎功能衰竭 （ARF）ARF是引起休克病人死亡的重要原因。功能性腎衰：休克早期，腎小管未發(fā)生壞死，恢復(fù)腎灌注后，腎功能可立即恢復(fù)。器質(zhì)性腎衰：休克持續(xù)時間長，嚴重的腎缺血或腎毒素可引起急性腎小管壞死。臨床表現(xiàn)：少尿或無尿，伴氮質(zhì)血癥、高鉀血癥及代謝性酸中毒。廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室2、肺： 肺泡正常結(jié)構(gòu)正常功能依賴于 充足灌注 二者比例適當(dāng)(正常通氣/血流=0.8)休克時,低灌注和缺O(jiān)2損害毛細血管內(nèi)皮細胞（肺泡上皮細胞）肺泡表面活性物質(zhì)生成肺泡表面張力肺泡萎陷肺不張通氣/血流比例失調(diào)。臨床表現(xiàn)：早期，B

10、P呼吸中樞+呼吸深快呼吸性堿中毒進行加重可表現(xiàn)為進行性低氧血癥和進行性呼吸困難，稱“休克肺”(ARDS)廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室3、心: 休克早期：心泵功能無明顯變化 進行性加重:心排出量 主A壓 冠脈灌流量心肌缺O(jiān)2 舒張壓 低氧血癥 代謝性酸中毒 心肌受損 高K 心肌抑制因子急性心衰廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室4、腦早期，無明顯腦功能障礙，興奮，煩躁BP60mmHg或腦循環(huán)出現(xiàn)DIC時，病人出現(xiàn)神志淡漠、意識模糊甚至昏迷機制： BP腦灌注不足腦缺血、缺O(jiān)2 酸中毒血管通透性腦水腫，顱內(nèi)高壓，腦疝廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室5、消化道腸粘膜上皮細胞屏障受損Bp 胃腸道缺血及再灌注損傷胃黏

11、膜受損 腸道細菌移位 6、肝臟肝缺血缺氧肝細胞受損解毒能力內(nèi)毒素血癥代謝能力加重酸中毒加重休克加重休克廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室7、MODS休克晚期的嚴重合并癥重癥休克的主要死因治療相當(dāng)困難，存活率很低廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室休克代償期-休克早期休克抑制期-休克期、休克晚期五、臨床表現(xiàn)廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室1、休克代償期血容量丟失：20%(800ml)神志：清楚，但緊張、興奮、煩躁口渴：明顯皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正?；虬l(fā)涼脈搏：20%(800ml)神志：淡漠，神志昏迷口渴：嚴重皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花斑脈搏：120bpm，細速或摸不清血壓：SBP120次/分休克晚期，弱而慢

12、，甚或不能觸及脈搏不整，表示心肌損害若血壓很低，脈搏可觸及，說明微循環(huán)灌注尚可或休克好轉(zhuǎn)廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室4、血壓意義：休克最重要、最基本的監(jiān)測手段（有創(chuàng)和無創(chuàng)）。但不 是反映休克程度最敏感的指標。表現(xiàn)：SP90mmHg,PP30ml/h-休克糾正廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室6、呼吸表現(xiàn)：早期，呼吸淺快，多有代償性過度通氣代酸，呼吸深快（嚴重時呼吸深慢）晚期，進行性呼吸困難，潮氏呼吸7、體溫意義：皮膚溫度可反映外周循環(huán)血液灌注情況。表現(xiàn)：中心溫度和外周溫度差大于2-3度時提示外周循環(huán)收縮，皮膚循環(huán)血流灌注不足。感染性休克：寒戰(zhàn)，高溫，多汗廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室重在觀察早期的表現(xiàn)

13、!興奮、不安、出冷汗、 P、脈壓、BP 、尿若出現(xiàn)神志淡漠、反映遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg以下及尿少者,標志病人進入了休克抑制期。廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室病情評估-資料收集（二）輔助檢查-血流動力學(xué)監(jiān)測 1、中心靜脈壓（CVP）： 正常值：5-10cmH20 15cmH20 心功能不全靜脈血管床過度收縮或肺循 環(huán)阻力過高 20cmH20 充血性心衰 意義：1)反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系; 2)血壓和CVP的綜合判斷可指導(dǎo)擴容治療。廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室超聲觀測頸內(nèi)靜脈 廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室零點”定義應(yīng)該是腋中線第4肋間

14、， 廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室以動脈血壓和中心靜脈壓作為擴容的監(jiān)測動脈血壓 中心靜脈壓 原因 處理 血容量不足 積極補液 正常 血容量輕度不足 適當(dāng)補液 血容量想對較多 限制輸液， 應(yīng)用強心劑 正常 血管收縮，循環(huán)阻力增加 適當(dāng)應(yīng)用擴血管藥廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室（二）血流動力學(xué)監(jiān)測 2、肺毛細血管楔壓（PCWP）： 正常值：0.8-2.0kPa(6-15mmHg) 意義：1)反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀 態(tài); 過低：血容量不足（較CVP敏感） 過高：左心房壓力增高（急性肺水腫） 2) CVP和PCWP的綜合分析可指導(dǎo)擴容治療。廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室以動脈血壓和中心靜脈壓作為

15、擴容的監(jiān)測 CVP PCWP 原因 處理(cmH2O) (mmHg) 5 5 血容量不足 積極擴容12 15 血容量仍不足 繼續(xù)擴容 12-18 15-18 血容量已接近正?；蛞颜?適當(dāng)限制補液 12-18 20-25 肺充血 限制輸液， 應(yīng)用擴血管藥 12-18 25 肺水腫 嚴格限制輸液，應(yīng)用 強心、利尿及護血管藥廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室 3、心排出量（CO）和心臟指數(shù)(CI)： 正常值：CO 4-6L/min CI 2.5-3.5L/(minm2) 意義：1）CO=SV*HR, CI=CO/BSA 2）監(jiān)測CO和CI有助于診斷休克的類型、時期、治療效果和預(yù)后。 4、休克指數(shù)(P/S

16、BP): 正常值：1.0-1.5 提示有休克存在 2.0 嚴重休克廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室三、實驗室檢查1、血常規(guī)創(chuàng)傷性、失血性休克：早期 血紅蛋白 紅細胞壓積 晚期 血紅蛋白 紅細胞壓積合并感染和SARS時： WBC PC2、血氣分析 意義：了解機體氧代謝和酸堿平衡狀態(tài)。 結(jié)果：低氧血癥、代酸，PaCO2 呼堿（早期）、呼酸（晚期3、電解質(zhì)測定：k+ Mg+ Na+廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室4、動脈血乳酸正常值：1-2mmol/L意義： 休克 組織灌注不足 無氧代謝 高乳酸血癥 監(jiān)測有助于評估休克的變化趨勢和復(fù)蘇效果。5、凝血功能及酶學(xué)檢查 廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室護理評估-病情判

17、斷1、早期1）口渴，面色蒼白、皮膚厥冷，口唇或四肢末梢輕度發(fā)紺；2）神志清楚，伴有輕度興奮、煩躁不安；3）血壓正常，脈壓差校，脈快、弱； 4）呼吸深快；5)尿少； 6)眼底動脈痙攣。2、中期1）全身皮膚淡紅、濕潤，四肢溫暖；2)煩躁不安，神志恍惚；3）體溫正?；蛏?；4）脈細弱，血壓60mmmHg;5)偶爾出現(xiàn)呼衰； 6）尿少； 7）眼底動脈擴張；8）甲皺微循環(huán)不良。廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室3、晚期1）全身皮膚、黏膜發(fā)紺，出現(xiàn)紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；2）神志不清（昏迷）； 3）體溫不升；4）脈細弱、血壓低或測不到，心音呈單音；5）呼吸衰竭； 6）無尿；7）全身有出血傾向；8）眼底視網(wǎng)膜出

18、血或水腫。廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室處理原則快速補充血容量，盡快恢復(fù)有效血容量，糾正微循環(huán)障礙積極治療原發(fā)病維持基本血壓恢復(fù)和維持正常代謝和臟器功能防治并發(fā)癥和MODS廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室（一）一般緊急治療: 1、鎮(zhèn)靜，就地搶救； 2、保證呼吸道通暢，吸氧； 3、安靜、少搬動、保暖；必要時應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑 4、體位：頭和軀干抬高20-30，下肢抬高15-20以增加 回心血量；(如休克者是大月份孕婦，應(yīng)讓她取側(cè)臥位， 否則胎兒以及巨大的子宮會壓迫血管，致使回心血量減 少，加重休克) 5、建立有效的靜脈通路，維持血壓； 6、留置尿管，監(jiān)測尿量，記錄出入量。廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室（二）積極

19、處理原發(fā)病，消除病因嚴重創(chuàng)傷者：立即止血、止痛、包扎、固定感染性休克：控制感染內(nèi)臟出血，絞窄腸梗阻，腸壞死等：抗休克同時進行手術(shù)穿孔，腹膜炎：休克糾正后或好轉(zhuǎn)后積極手術(shù)廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室抗休克褲的應(yīng)用 利用充氣加壓原理研制而成。用它來處理失血性休克及其他原因引起的休克及制止腹內(nèi)和下肢活動性出血等方面，顯示出它獨特的功效，成為院前和醫(yī)院急救復(fù)蘇中不可缺少的裝備。廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室原理和應(yīng)用 1、抗休克作用2、止血3、骨折固定 使用方法1、穿褲2、充氣：血壓100mmHg.3、保持充氣狀態(tài):2小時4、放氣：建立靜脈通路，手術(shù)準備已做好，維持血壓100mmHg.廣東藥學(xué)院 臨床護

20、理學(xué)教研室（三）補充血容量（液體復(fù)蘇） 補液原則:1)及時、快速、足量 2) 需多少、補多少 補液量：補充已喪失量+擴大的血管床容量 1)CVP、血壓、尿量的監(jiān)測； 2)臨床表現(xiàn) 補液種類 晶體液：等滲鹽水、乳酸鈉林格液、復(fù)方氯化鈉 膠體液：中分子右旋糖酐、706代血漿、全血或成分血 高滲液：7.5%的氯化鈉、12%的右旋糖酐(擴容、減輕組織細胞腫脹) 先晶后膠(3:1)、少量高滲液（=400ml） 先濃后淡、先快后慢、 先鹽后糖、見尿補鉀具體實施方案： 3060min內(nèi)補晶體液5001000ml首選復(fù)方氯化鈉、平衡液； 繼而輸入右旋糖酐500ml 糾正組織灌注和缺氧的關(guān)鍵治療休克最基本和首要

21、的措施廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室（四）糾正酸堿失衡（酸中毒）意義：酸性環(huán)境有利于氧與血紅蛋白解離，利于復(fù)蘇處理原則：寧酸勿堿處理措施：快速補充血容量，改善組織灌注，適時、適量的給 與堿性藥物。輕度:擴容、無須堿性藥物即可緩解酸中毒情況。PH7.20:代酸明確，通氣良好的情況為前提5%的NaHCO3（0.5-1.0mmol/Kg）靜脈滴注監(jiān)測血氣分析廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室（五）血管活性藥物的應(yīng)用藥理作用：迅速提高血壓，改善心臟、腦血管、腎臟和腸 道等組織器官的血流灌注。a.血管收縮劑常用藥物：去甲腎上腺素、多巴胺、間羥胺 副作用：減少微循環(huán)灌注，加重組織缺氧 適應(yīng)癥和應(yīng)用原則： 過敏性休

22、克、神經(jīng)源性休克首選且盡早使用 緊急情況（血壓過低又不能及時補液時）暫時使用 感染性 休克、心源性休克綜合治療措施之一劑量不宜過大，時間不宜過長，常與擴張劑聯(lián)合應(yīng)用廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室b.血管擴張劑：擴張血管，改善微循環(huán)，常用藥物：酚妥拉明、酚芐明、阿托品、山莨菪堿副作用：擴大血管容量，血容量相對不足，導(dǎo)致血壓下降，加重 組織灌注不足適應(yīng)癥和應(yīng)用原則：（通常與擴容治療同時進行） 血容量基本補足而病人發(fā)紺、四肢厥冷、毛細血管充盈不良等循環(huán)障礙未見好轉(zhuǎn)時考慮使用。c.強心劑：常用藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭 作用：增加心肌收縮力、減慢心率、增加心輸出量 適應(yīng)癥：心功能不全廣東藥學(xué)院 臨

23、床護理學(xué)教研室（六）皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用適應(yīng)癥：感染性休克、過敏性休克、嚴重休克使用原則：早期（休克發(fā)生后4h）、大劑量、短療程 (72h) 。（七）改善微循環(huán)，治療DIC根本措施及時治療原發(fā)病，盡快去除病因診斷明確的的DIC首選肝素；廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室（八）控制感染處理原發(fā)感染灶應(yīng)用抗菌藥（九）保護臟器功能 廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室護理診斷體液不足組織灌注不足氣體交換受損有感染的危險體溫異常有皮膚完整性受損的危險營養(yǎng)失調(diào)焦慮廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室護理要點休克體位開放靜脈通道，迅速補充血容量密切監(jiān)測病情維持生命體征平穩(wěn)應(yīng)用血管活性藥物的護理預(yù)防感染心理護理廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室靜脈選擇：至少兩條、粗大，有條件者中心靜脈置管根據(jù)微循環(huán)狀態(tài)和血容量狀態(tài)確定補液的量和速度注意觀察病情變化準確記錄出入量動態(tài)監(jiān)測尿量和尿比重1.迅速補充血容量，維持體液的平衡廣東藥學(xué)院 臨床護理學(xué)教研室一看、二聽、三