休克的診斷和治療課件

1、休克的診斷和治療百色市人民醫(yī)院 黃永義休克是指組織需氧和供氧失衡的循環(huán)功能障礙。休克是全身組織低灌注的結(jié)果，伴靜脈氧含量下降和代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）。休克可發(fā)生在血壓正常的病人，而低血壓不一定是休克；堿基缺失或動(dòng)脈血乳酸明顯升高，提示廣泛低灌注，應(yīng)該考慮休克；尿量是生命器官灌注的可靠指征；心動(dòng)過(guò)速，鹼缺失明顯加重，明顯少尿，應(yīng)考慮休克。 二診斷（一）常用休克診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 有誘發(fā)休克的病因；2. 意識(shí)異常；3. 脈搏細(xì)數(shù)、超過(guò)100 次/分或不能觸及；4. 四肢濕冷、胸骨皮膚指壓痕陽(yáng)性，皮膚花斑、黏膜蒼白/紫紺。尿量30 ml/小時(shí)或無(wú)尿；5. 收縮壓低于80 mmHg；6. 脈壓差低于20

2、 mmHg； 7. 原有高血壓SBP下降30%以上。 （二）診斷的線索（以失血性休克為例）1.心率和血壓心率增快是休克的第一指征。 血壓= 心排出量（）血管阻力（），則血壓不變，但已有低灌注。嚴(yán)重失血可致舒張壓消失，Bp 60/40 mmHg，提示失血超過(guò)40%。 休克指數(shù)：心率/收縮壓（0.5 - 0.7）。失血性休克如持續(xù)超過(guò)1.0 則預(yù)后不良。2.尿量尿量是代表內(nèi)臟灌注的敏感指標(biāo)。尿量：1.0 ml/kg/h，提示灌注正常；0.5 - 1 ml/kg/h，提示灌注減少； 0.5 ml/kg/h，提示灌注明顯減少。觀測(cè)尿量應(yīng)注意兩點(diǎn)：早期腎臟對(duì)水分重吸收增加，尿量可能不減少；觀測(cè)尿量至少3

3、0分鐘。3.體位性低血壓 發(fā)現(xiàn)體位性低血壓有助于早期識(shí)別休克。病人站立3 分鐘后測(cè)心率和血壓，比臥位的心率加快15 次/分以上，血壓下降15 mmHg以上，則提示容量不足。失血病人如有體位性頭暈、黑朦、暈厥，則提示失血嚴(yán)重。（三）診斷休克的經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)重病容/意識(shí)改變； 心率 100 次/分； 呼吸 22 次/分或 PaCO232 mmHg；動(dòng)脈血鹼缺乏 -5 mmol/L 或乳酸 4 mmol/L；尿量 0.5 ml/kg/h；動(dòng)脈低血壓 20 分鐘。三治療 液體復(fù)蘇的基本原則：可用人工膠體、晶體液；無(wú)證據(jù)表明某種液體優(yōu)于其他液體；首選生理鹽水、林格液，不宜選葡萄糖；靜脈通路要粗、暢，至少兩條，

4、輸液能流；除心源性休克均需擴(kuò)容。急性失血者輸入1-2 L晶體液（30分鐘內(nèi)），并密切觀察病人的心律、血壓、中心靜脈壓、動(dòng)脈血氧飽和度和混合靜脈血的血氧飽和度。如不能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，則提示失血量超過(guò)總血容量的15 - 20%或有持續(xù)出血。 一般出血50 100 ml即可出現(xiàn)黑便；500 - 1000 ml可致循環(huán)障礙，發(fā)生眩暈、出汗、心率加快、血壓下降；半小時(shí)內(nèi)出血超過(guò)1500 ml發(fā)生休克。（二）處理1. 心電血壓監(jiān)測(cè)18：30：P144 次/分、BP 100/50 mmHg；18：40：P162 次/分、BP 107/58 mmHg。2. 急查血Rt、血生化、血型、配血 3. 吸氧4.

5、快速補(bǔ)液：0.9%NS 999 ml/h 靜點(diǎn)，甲氰咪呱0.4 入壺。18：45：P153 次/分、BP 60/37 mmHg，出現(xiàn)冷汗、神志恍惚、皮膚花紋、肢端紫紺；18：50：P155 次/分、BP 80/47 mmHg，嘔吐1次、 鮮血塊300 mL；19：00：右鎖骨下靜脈穿刺置管，CVP = 0；快速補(bǔ)液，0.9%NS 999 ml/h，賀斯999 ml/h，靜點(diǎn)泵入；血凝酶，1 U入壺，1 U肌注；凝血酶，1000 U口服。 19：10：血Rt，WBC 12.2109/L；RBC 2.161012/L；Hb 60 g/L； PLT 105109/L；19：30：神志不清/全身濕冷/

6、皮膚發(fā)花/肢端發(fā)紺；P150 次/分、BP 70/40 mmHg；多巴胺 200 mg + 0.9% NS 30 ml，2 ml/h；19：40：輸血，壓積紅400ml；20：00：P140 次/分、BP 90/60 mmHg，CVP= 6 cm H2O。 （三）治療 升壓藥的使用：如容量補(bǔ)足或過(guò)程中血壓持續(xù)下降/低水平應(yīng)考慮使用升壓藥，以防致命性合并癥，尤其對(duì)伴有心血管疾病的老年患者特別重要，必須盡快恢復(fù)血壓，MAP 60 mmHg，SBP 90 mmHg，避免心腦腎長(zhǎng)時(shí)間缺血，危及生命。 （四）出血性休克診治注意 出血的部位、性質(zhì)、速度，是否仍在出血；特別注意：神志、血壓、心率，皮膚黏膜、

7、指壓痕、早配血；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：RBC、HCT、HB、PLT、BUN、尿量/比重；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：CVP、SmVO2、Lac、BE；輸血指征： HB100 g/L、HCT30%，不需輸血；HB70 g/L、HCT30%，則需輸血；HB70 - 100 g/L，視病情而定，應(yīng)在80 g/L。 五病例2（一）概況患者：男，43 歲。主訴：發(fā)熱6 天，頭痛4 天，氣促伴神志不清1 天。 現(xiàn)病史：1 個(gè)月前因左下腹壁膿腫于外院切開并抗感染治療。6 天前無(wú)明顯誘因突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、T 40，4 天前出現(xiàn)頭痛伴上腹脹，嘔吐2 次，咖啡色胃內(nèi)容物，非噴射狀，1 天前頭痛頭暈，神志漸差，全身出現(xiàn)皮疹，伴氣促，少尿就診于我院

8、。 （三）初步診斷重癥肺炎，重癥膿毒癥（Severe Sepsis），膿毒癥休克（Septic Shock），多臟器功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。SIRS過(guò)程（全身炎癥反應(yīng)綜合征）：體溫明顯升高，心律明顯加快，呼吸頻率明顯加快，伴有明顯的白細(xì)胞升高和中性分類的明顯升高。有明顯的SIRS且有確切的感染常考慮有膿毒癥；有膿毒癥并有明顯急性器官功能不全的?？紤]為重度膿毒癥；有重度膿毒癥，且液體復(fù)蘇難以維持正常血壓的?？紤]為膿毒癥休克。（四）膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 感染、炎癥參數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、器官功能障礙參數(shù)、組織灌注參數(shù)。1.一般指標(biāo)

9、 已證實(shí)或懷疑感染，加以下表現(xiàn)： 發(fā)熱T380C/T360C；心率90 次/分；呼吸30 次/分；意識(shí)狀態(tài)改變；顯著水腫或液體正平衡20 ml/kg/d；無(wú)DM史高血糖7.7 mmol/L。2.炎癥反應(yīng)參數(shù)WBC12*109/L；WBC4 * 109/L，WBC正常、但桿狀核細(xì)胞10%。3.血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)SBP90 mmHg； MAP70 mmHg； SBP下降超過(guò)40 mmHg。 （五）MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 循環(huán)系統(tǒng)：SBP90 mmHg，并持續(xù)1 小時(shí)以上或需要藥物維持穩(wěn)定；呼吸系統(tǒng)：PO2/FiO2200 mmHg， PCWP18 mmHg，胸片見雙肺浸潤(rùn)；腎臟：血清肌酐濃度177 umo

10、l/L（2 mg/100 ml），伴有少尿或多尿；肝臟：血清總膽紅素34.2 umol/L（2 mg/100 ml），血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2 倍以上或有肝性腦??； 胃腸道：上消化道出血，24 小時(shí)出血量400 ml，或不能耐受食物或消化道穿孔、壞死；血液系統(tǒng)：血小板計(jì)數(shù)50109/L 或減少25%，或出現(xiàn)DIC；代謝：不能提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；中樞神經(jīng)系統(tǒng)：GSW7 分。 2.實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的方法液體復(fù)蘇晶體：500 1000 ml/30分鐘；膠體：300 500 ml/30分鐘； 低右/706代血漿1000 ml可擴(kuò)容700 1000 ml；賀斯/萬(wàn)紋為中分子羥乙基淀粉，對(duì)凝血和腎功能影響減低；5%白蛋白500 ml可擴(kuò)容500 ml。如MAP達(dá)70 mmHg，SmVO270%，HCT30%，輸入壓積紅；如HCT30%，SmVO270%，加多巴酚丁胺20 ug/kg/min； 如SmVO2仍70%，鎮(zhèn)靜劑+機(jī)械通氣；PLT5000/mm3時(shí)，無(wú)論出血與否輸入血小板；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血：H2R阻滯劑/質(zhì)子泵抑制劑。 （七）膿毒癥休克的五種治療1.早期目標(biāo)治療；2