選擇性剖宮產(chǎn)與RDS課件

1、選擇性剖宮產(chǎn)與RDS 新生兒科足月兒肺發(fā)育已相對(duì)成熟，剖宮產(chǎn)會(huì)不會(huì)對(duì)肺造成影響？足月剖宮產(chǎn)兒，出生時(shí)情況很好，怎么生后逐漸出現(xiàn)呻吟、呼吸困難？到底是什么問題？中國兒童保健雜志，2010,18（5）:355-357剖宮產(chǎn)率為什么這么高？醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)安全性的提高醫(yī)患矛盾，產(chǎn)婦自主選擇權(quán)各種社會(huì)因素的影響剖宮產(chǎn)利弊？剖宮產(chǎn)是解決高危妊娠、難產(chǎn)等有效途徑爭議： 可以避免產(chǎn)婦盆底組織的損傷、減少產(chǎn)后并發(fā)癥 （大小便失禁、盆腔器官脫垂等） 避免急診剖宮產(chǎn)，減少試產(chǎn)中出現(xiàn)的胎兒宮內(nèi)窘迫，降低產(chǎn)時(shí)胎兒死亡 適宜的剖宮產(chǎn)技術(shù)在上世紀(jì)六七十年代使圍產(chǎn)兒的死亡率大幅下降，然而近年來剖宮產(chǎn)越來越多，但圍產(chǎn)兒死

2、亡率下降并不明顯，相反選擇性剖宮產(chǎn)新生兒發(fā)生呼吸窘迫和入住NICU的概率明顯增加 對(duì)產(chǎn)婦近遠(yuǎn)期影響：術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥感染、粘連及切口瘢痕，再次妊娠子宮破裂等 RDS的發(fā)生除胎齡外，還與分娩方式、性別、孕母疾病等相關(guān) 特別是由于選擇性的剖宮產(chǎn)的出現(xiàn)，使胎齡與RDS的發(fā)生率變得復(fù)雜，這類剖宮產(chǎn)兒RDS并不少見 在 NICU 救治的早產(chǎn)兒中，晚期早產(chǎn)兒占比例大，其發(fā)病率和死亡率并不低，已成為新生兒熱點(diǎn)問題 晚期早產(chǎn)兒肺相對(duì)不成熟，尤其是選擇性剖宮產(chǎn)兒，其缺乏應(yīng)激而使呼吸系統(tǒng)更不成熟，RDS更易發(fā)生選擇性剖宮產(chǎn)兒RDS發(fā)生率吳秀靜等報(bào)告，2個(gè)醫(yī)院，2年收治10320例足月兒90例發(fā)生RDS，發(fā)生率

3、：0.87%其中，88例為選擇性剖宮產(chǎn)，97.8%中華兒科雜志，2009；47：658選擇性剖宮產(chǎn)兒RDS胎齡分布胎齡（W） 例數(shù) 比例% 37 47 53.4 38 29 33.0 39 9 10.2 40 3 3.4 合計(jì) 88 100.0 中華兒科雜志，2009；47：658剖宮產(chǎn)與足月兒呼吸系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn) A K Hansen, BMJ 2008;336;85-87胎齡選擇性剖宮產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（一般 / 嚴(yán)重）產(chǎn)道分娩產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（一般 / 嚴(yán)重）37周9.6% / 1.5%2.4% / 0.3%38周4.7% / 0.7%1.5% / 0.1%39周2.0% / 01.0%

4、 / 0.140周1.5% / 01.3% / 0.1RDS起病時(shí)間足月兒RDS起病時(shí)間變化比較大，相對(duì)較遲大多在生后1-72小時(shí)12小時(shí)內(nèi)起病者，診斷比較及時(shí)12小時(shí)后起病者，常沒有及時(shí)診斷起病時(shí)間 足月兒RDS 早產(chǎn)兒RDS 例數(shù) 34 26起病時(shí)間(h) 15.23.2 6.92.5 早于39周出生新生兒的死亡或RDS發(fā)生率明顯增高 除非有明確證據(jù)表明胎兒肺已成熟，否則不提倡在39周前進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)（2002年美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)ACOG ）剖宮產(chǎn)兒RDS與濕肺 1/5選擇性剖宮產(chǎn)兒RDS，先有 濕肺（TTN）生后發(fā)生呼吸困難，胸片診斷濕肺。 暫時(shí)性呼吸困難，一般認(rèn)為是自限性疾病1、肺液清除

5、延遲 生后肺液的吸收延遲與RDS關(guān)系密切 以往認(rèn)為產(chǎn)道擠壓是肺液清除的主要途徑 實(shí)際上：肺液的清除開始于產(chǎn)前，由于兒茶酚胺水平的增加，使肺液分泌受到抑制五、RDS發(fā)病機(jī)制 研究顯示：大量的肺液吸收是通過肺泡上皮細(xì)胞Na重吸收機(jī)制完成（晚期早產(chǎn)兒肺泡上皮細(xì)胞的Na通道表達(dá)很低） 過多的肺液使肺組織擴(kuò)張受限，纖維蛋白形成增多，導(dǎo)致肺透明膜病1、早期出現(xiàn)肺透亮度降低同時(shí)，可見代償性肺氣腫征象2、早期看不到細(xì)顆粒網(wǎng)狀影，表現(xiàn)為肺紋理增粗，模糊和小片狀浸潤影3、病變發(fā)展極期胸片可呈“白肺”，但肺臟容積不減少，故肋間不變窄4、支氣管充氣征較早產(chǎn)兒HMD胸片所見支氣管充氣影粗5、胸片表現(xiàn)變化快，機(jī)械通氣數(shù)小

6、時(shí)后，肺透亮度可明顯改善。肺浸潤影也可短期內(nèi)變成“白肺”六、RDS胸片特點(diǎn)1、若出生后出現(xiàn)呼吸困難、呻吟、青紫、頭罩吸氧不能糾正低氧血癥，PaO2/FiO2200mmHg，便應(yīng)考慮RDS2、早期、及時(shí)、動(dòng)態(tài)的X線胸片檢查是診斷 RDS最重要手段3、應(yīng)有床邊攝片條件，對(duì)足月新生兒RDS的 X線胸片表現(xiàn)特點(diǎn)充分認(rèn)識(shí)4、除外先心病、左心功能不良和肺氣漏等七、RDS診斷要點(diǎn)1、選擇性剖宮產(chǎn)史或具備可引起ARDS的原發(fā)病2、臨床表現(xiàn)呼吸困難、青紫，用一般供氧難以糾正3、PaO2/FiO2200mmHg4、X線胸片表現(xiàn)“白肺”或彌漫性浸潤影5、不能用心臟病和呼吸系統(tǒng)其它疾病解釋診斷指標(biāo)新生兒RDS是一危重

7、癥,及時(shí)呼吸支持很重要上機(jī)時(shí)間12小時(shí)是危險(xiǎn)因素對(duì)足月兒選擇性剖宮產(chǎn)，密切觀察呼吸一旦呼吸困難加重，及時(shí)使用呼吸機(jī)兩肺呈白肺者，常需高頻機(jī)械通氣機(jī)械通氣要點(diǎn)是張開肺和保護(hù)肺策略結(jié)合首先以較高的壓力張開肺然后以適當(dāng)?shù)腗AP和PEEP維持肺張開維持階段PIP盡可能低（30mmHg）潮氣量應(yīng)?。?ml/kg）氧濃度盡可能低（ 0.6）加用PS可降低參數(shù)值、減少損傷和提高療效2、肺表面活性物質(zhì)治療 肺部病變嚴(yán)重者，需要使用肺表面活性物質(zhì) 起病比較晚的病例，肺部滲出嚴(yán)重，使用肺表面活性物質(zhì)后被血漿蛋白抑制 常需要多次用藥，劑量要偏大3、吸入一氧化氮治療常合并嚴(yán)重PPHN，需要一氧化氮治療4、速尿如發(fā)生肺

8、水腫、心功能不全，可使用小劑量速尿，每次0.5mg/kg，q12h5、產(chǎn)前皮質(zhì)激素的應(yīng)用 對(duì)于34周難免早產(chǎn)者，產(chǎn)前（48h-7d）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可顯著降低生后RDS的發(fā)生 對(duì)于34周的早產(chǎn)兒或足月兒，情況可有所改變對(duì)選擇性剖宮產(chǎn)兒產(chǎn)前應(yīng)用激素研究較少晚期早產(chǎn)兒（34-37周）產(chǎn)前激素： 減少呼吸窘迫 降低NICU的入院率 隨機(jī)研顯示：產(chǎn)前48小時(shí)用激素降低選擇性剖宮產(chǎn)兒RDS 的發(fā)生 (Stutchfield, BMJ 2005)剖宮產(chǎn)兒RDS的共同特點(diǎn)1、選擇性剖宮產(chǎn)2、生后數(shù)小時(shí)呼吸困難，有些先診斷濕肺3、生后數(shù)小時(shí)病情逐漸加重4、胸片呈白肺，診斷RDS5、易導(dǎo)致重度PPHN6、使用高頻通氣、PS、吸入NO