壓瘡的護(hù)理查房ppt

1、壓瘡的護(hù)(Hu)理查房第一頁，共五十八頁?！皦函忛T(Men)”事件日期患者上報(bào)科室部位面積定性26/4_C12骶尾部6*7cm2壓紅，其中可見1*3cm2和1*2cm2呈黑色，壓之部褪色。病情難免壓瘡29/6_ICU骶尾部4*5cm2深紅色壓紅，壓之不褪色，其間可見1*0.8壓紅水泡。手術(shù)難免壓瘡2/7_C12骶尾部2*0.5cm2紫紅色壓紅，壓之不褪色手術(shù)難免壓瘡_/骶尾部0.5*2cm2深紅色壓紅，壓之不褪色，皮損表面干燥，周圍有結(jié)痂。/_C12骶尾部2*0.8cm2紫紅色壓紅，壓之不褪色壓瘡高危第二頁，共五十八頁。反(Fan)思？壓瘡上報(bào)制度不熟悉交接班不嚴(yán)謹(jǐn)重視程度第三頁，共五十八頁。

2、第四頁，共五十八頁。 1、壓瘡(Chuang)基礎(chǔ)知識(shí)第五頁，共五十八頁。壓瘡(Chuang)的定義是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。第六頁，共五十八頁。壓瘡I期：局部變硬,發(fā)紅、壓之不退色壓瘡II期：水泡或表皮破潰壓瘡III期(Qi)：皮膚破潰，淺表潰瘍，延伸到皮下脂肪壓瘡期：深部組織潰瘍，延伸至骨骼、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)壓瘡分期第七頁，共五十八頁。壓瘡分(Fen)期第八頁，共五十八頁。壓瘡分期的處理原(Yuan)則期瘀血紅潤(rùn)期 處理原則：解除局部繼續(xù)受壓 改善局部血運(yùn)第九頁，共五十八頁。壓瘡分期的處理(Li)原則期炎性

3、浸潤(rùn)期治療原則：防水泡破裂及感染第十頁，共五十八頁。壓瘡分期的處(Chu)理原則 治療原則： 清潔創(chuàng)面，去除壞死組織 促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng) -期潰爛期：第十一頁，共五十八頁。-期壓瘡的處(Chu)理原則清潔創(chuàng)面，去除壞死組織促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)清創(chuàng)處理污染傷口的重要方法。清創(chuàng)能去除被細(xì)菌，異物嚴(yán)重污染的組織，并保護(hù)病人免受侵襲性感染的威脅。清洗創(chuàng)面：可采用3%雙氧水、1：5000高錳酸鉀或生理鹽水 適當(dāng)清創(chuàng)，清除壞死組織可用外科法、機(jī)械法及化學(xué)酶法、自溶法等。外科擴(kuò)創(chuàng)是最有效的方法，銳物清創(chuàng)最迅速，可 用手術(shù)刀或剪子除去腐肉及痂直至暴露健康組織。局部引流通暢保持傷口濕潤(rùn)：可采用濕生理鹽水紗布、水膠

4、體或聚乙烯薄膜，對(duì) 干凈已清創(chuàng)的壓瘡，以生理鹽水浸濕少布、擰干、填充入干凈紅色 的傷口。使傷口的健康細(xì)胞一直在濕潤(rùn)的環(huán)境下增生，目的在保持 傷口底部的濕潤(rùn)預(yù)防傷口周圍皮膚浸漬：可在傷口周圍皮膚用皮膚軟化潤(rùn)滑劑、護(hù) 封劑。如：凡士林油第十二頁，共五十八頁。壓瘡(Chuang)傷口的分類及處理原則紅色傷口：指治療過程中有健康血流的肉芽 組織傷口或增生期外觀紅色的傷 口，清潔或正在愈合中的傷口也 屬于此類。處理原則：保護(hù)傷口及其周圍組織，保持 傷口局部濕潤(rùn)清潔，用等滲無 菌鹽水或者油紗布覆蓋。第十三頁，共五十八頁。壓瘡傷口的分類及(Ji)處理原則黃色傷口：指?jìng)谕庥^有壞死殘留物， 傷口基底多附有黃色

5、分泌物 和脫落壞死組織。一般黃色 傷口又指感染傷口。處理原則：清潔傷口和消炎，清除膿性 分泌物和控制局部感染。第十四頁，共五十八頁。壓瘡傷口的分類及處(Chu)理原則黑色傷口：指缺乏血液供應(yīng)而壞死并 有干硬痂的傷口，如深度 壓瘡表面的壞死痂皮。處理原則：盡早清創(chuàng)，徹底清除壞死 組織。第十五頁，共五十八頁。壓瘡(Chuang)傷口的分類及處理原則混合性傷口：指紅色和黑色混合性傷口， 黃色和黑色混合性傷口， 紅、黃、黑混合性傷口。處理原則：1、清除黑色壞死組織 2、去除黃色分泌物 3、控制局部感染 4、保護(hù)紅色肉芽組織第十六頁，共五十八頁。壓瘡預(yù)防及護(hù)理新(Xin)觀念第十七頁，共五十八頁。一、緩

6、解或消除壓力源1.體位變換是最基本、最簡(jiǎn)單而有效的解除壓力的方法。 實(shí)質(zhì)上是彌補(bǔ)機(jī)(Ji)體對(duì)生理反射活動(dòng)失調(diào)的主要措施第十八頁，共五十八頁。2.避免出現(xiàn)剪切力及摩擦力： 當(dāng)床頭抬高30度時(shí)就會(huì)發(fā)生剪切力和骶尾部受壓。 臨床指導(dǎo)病人半坐臥位最好(Hao)不超過30度，時(shí)間不超過30分鐘。第十九頁，共五十八頁。3.皮膚護(hù)理： 恰當(dāng)?shù)钠つw護(hù)理是預(yù)防皮膚破損的關(guān)鍵 1）皮膚觀察： 密切注意觀察容易發(fā)生壓瘡的部位;指導(dǎo)患者觀察皮膚的變化及壓瘡的早(Zao)期表現(xiàn)。第二十頁，共五十八頁。2).保持皮膚(Fu)清潔： 多汗患者定時(shí)用溫水和中性清潔劑清潔皮膚，及時(shí)更換浸濕的被服，保持皮膚干燥。3).避免皮膚

7、過度干燥第二十一頁，共五十八頁。 二、健康教育(Yu) 1.了解皮膚損害原因和危險(xiǎn)性 2.講解壓瘡的預(yù)防措施及方法積極參與 3.改善營(yíng)養(yǎng)的重要性第二十二頁，共五十八頁。三(San)、營(yíng)養(yǎng)1.保持健康均衡的飲食和適當(dāng)?shù)囊后w攝入是壓瘡預(yù)防中不可忽視的問題。2.美國(guó)AHCPR指南指出，血清白蛋白水平低于35g/L、總淋巴細(xì)胞數(shù)少于1.8*109/l或體重減少超過15%即可認(rèn)為存在明顯的營(yíng)養(yǎng)不良。3.加強(qiáng)飲食補(bǔ)充尤其豐富的蛋白質(zhì)攝入可明顯減少發(fā)生壓瘡。 第二十三頁，共五十八頁。四、早期壓瘡(Chuang)護(hù)理措施 1、加強(qiáng)意識(shí)及監(jiān)管力度：首先正確認(rèn)知及識(shí)別 壓瘡；加強(qiáng)護(hù)士、患者及家屬對(duì)壓瘡的重視。 2

8、、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，重視交接班（關(guān)注科室與科室之間及晚夜班皮膚的交接） 3、全身預(yù)防可加墊棉絮，局部預(yù)防可墊水枕，棉枕。 4、做到四勤，并做到早期下床活動(dòng)。 5、增加營(yíng)養(yǎng)攝入 6、經(jīng)驗(yàn)分享：對(duì)于大小便失禁的患者可用OB棉條填塞肛門，2-3小時(shí)更換一次，以確保肛周皮膚清潔干燥第二十四頁，共五十八頁。各種(Zhong)壓瘡護(hù)理誤區(qū)第二十五頁，共五十八頁。壓瘡分類 帶入壓瘡：入院前發(fā)生(Sheng)的 手術(shù)壓瘡： 術(shù)后第六天 前發(fā)生的 難免壓瘡： 根據(jù)相關(guān) 依據(jù)定性第二十六頁，共五十八頁。KPI 關(guān)鍵績(jī)效指(Zhi)標(biāo)（關(guān)鍵業(yè)績(jī)指(Zhi)標(biāo)）是衡量流程績(jī)效的一種目標(biāo)式管理指標(biāo)將關(guān)鍵指標(biāo)當(dāng)作評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)K

9、P I值第二十七頁，共五十八頁。 壓瘡發(fā) 生(Sheng)率“0” 帶入壓瘡上報(bào)率100%院內(nèi)難免壓瘡發(fā)生率0.6% K P I第二十八頁，共五十八頁。 2、壓瘡管理(Li)制度第二十九頁，共五十八頁。壓瘡管理制(Zhi)度壓瘡報(bào)告制度壓瘡監(jiān)控制度壓 瘡 轉(zhuǎn) 歸第三十頁，共五十八頁。 1、凡帶入壓瘡、發(fā)生壓瘡，科室填寫電子壓瘡上報(bào)單24h內(nèi)上報(bào)壓瘡委員會(huì)以及區(qū)域高級(jí)護(hù)士長(zhǎng)。2、節(jié)假日發(fā)生壓瘡,帶入壓瘡者24h內(nèi)報(bào)值班護(hù)士長(zhǎng)，次日上報(bào)委員會(huì)。3、對(duì)(Dui)于皮膚存在高危因素的病人，科室應(yīng)按照電子壓瘡高危上報(bào)單進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)分，總分16分患者為壓瘡高危患者,并給予相應(yīng)護(hù)理措施。對(duì)于皮膚高?；颊呖刹簧?/p>

10、報(bào)委員會(huì)，遇到特殊情況及時(shí)上報(bào)壓瘡委員會(huì)。壓瘡報(bào)告制度第三十一頁，共五十八頁。4、心臟外科手術(shù)(Shu)患者術(shù)(Shu)后當(dāng)天至術(shù)后第六天內(nèi)默認(rèn)為皮膚高?；颊?，不用另行填寫壓瘡高危上報(bào)單。內(nèi)科治療及外科術(shù)后第七天以后的皮膚高?；颊呱蠄?bào)壓瘡高危需填寫電子壓瘡高危上報(bào)單。 5、對(duì)疑難或有爭(zhēng)議的皮膚問題，科室及時(shí)上報(bào)委員會(huì)，可在結(jié)果未明確的72h內(nèi)暫不填寫電子壓瘡上報(bào)單，由壓瘡委員會(huì)組織討論后再給予定性。壓瘡報(bào)告制度第三十二頁，共五十八頁。1、所有新入病人4小時(shí)內(nèi)，轉(zhuǎn)入病人24小時(shí)內(nèi)常規(guī)進(jìn)行皮膚評(píng)估，如有病情變化及時(shí)再評(píng)估。2、對(duì)帶入壓瘡、發(fā)(Fa)生壓瘡、壓瘡高?；颊撸剖易o(hù)士長(zhǎng)須親自指導(dǎo)皮膚護(hù)理

11、措施, 督促檢查措施落實(shí)情況，如有異常24小時(shí)上報(bào)高級(jí)護(hù)士長(zhǎng)或資深護(hù)士長(zhǎng)和壓瘡委員會(huì)。 3、對(duì)上報(bào)壓瘡委員會(huì)的皮膚問題，委員會(huì)應(yīng)24h內(nèi)到相關(guān)科室，檢查皮膚情況是否屬實(shí)，并提出建議及措施,特殊情況及時(shí)匯報(bào)護(hù)理部。并再次跟蹤檢查壓瘡的護(hù)理落實(shí)及皮膚進(jìn)展情況。壓瘡監(jiān)控制度第三十三頁，共五十八頁。4、科室壓瘡病人，如皮膚問題有進(jìn)展，惡化需要及時(shí)通知壓瘡委員會(huì)區(qū)域負(fù)責(zé)人。 5、護(hù)理記錄及時(shí)體現(xiàn)護(hù)理措施(Shi)。6、壓瘡委員會(huì)定期對(duì)皮膚高危病人進(jìn)行抽查，護(hù)理措施落實(shí)的情況。壓瘡監(jiān)控制度第三十四頁，共五十八頁。 壓(Ya)瘡轉(zhuǎn)歸1、壓瘡轉(zhuǎn)歸或患者出院或死亡，應(yīng)在電子壓瘡上報(bào)單中填寫皮膚轉(zhuǎn)歸情況，并選擇轉(zhuǎn)

12、歸情況“治愈，好轉(zhuǎn)，未愈”,并點(diǎn)擊“歸檔”,表格歸檔后不可以更改。2、出院患者在72小時(shí)內(nèi)仍可以補(bǔ)填，72小時(shí)后不能修改。第三十五頁，共五十八頁。3、皮膚高?；颊呷绺呶Ｒ蛩亟獬?，應(yīng)及時(shí)(Shi)在電子壓瘡高危上報(bào)單中評(píng)分，大于16分及時(shí)解除高危，并點(diǎn)擊歸檔, 歸檔后不可以更改。4、皮膚高?；颊叱鲈?，電子高危單會(huì)自動(dòng)歸檔。壓 瘡 轉(zhuǎn) 歸第三十六頁，共五十八頁。病(Bing)人入院，轉(zhuǎn)入皮膚評(píng)估符合壓瘡高危患者高危皮膚上報(bào)單第三十七頁，共五十八頁。 填(Tian)電子壓瘡高危上報(bào)單采取相應(yīng)護(hù)理措施，并記錄 定期在評(píng)估歸 檔否是評(píng)分小于16分第三十八頁，共五十八頁。病(Bing)人入院、轉(zhuǎn)入皮膚評(píng)估

13、科室24h上報(bào)填壓瘡上報(bào)單區(qū)域護(hù)士長(zhǎng)壓瘡委員會(huì)區(qū)域負(fù)責(zé)人壓瘡皮膚上報(bào)單第三十九頁，共五十八頁。 1、病情惡化(Hua)2、壓瘡進(jìn)展3、壓瘡好轉(zhuǎn)采取相應(yīng)護(hù)理措施并記錄 壓瘡委員會(huì)給予相應(yīng)指導(dǎo)并檢查護(hù)理措施落實(shí) 及時(shí)在評(píng)估填寫皮膚情況，歸檔 第四十頁，共五十八頁。 3、電子皮膚(Fu)高危單的填寫方法第四十一頁，共五十八頁。 第四十二頁，共五十八頁。 第四十三頁，共五十八頁。 皮膚高危單據(jù)的(De)查詢第四十四頁，共五十八頁。 皮膚壓瘡單據(jù)(Ju)的查詢第四十五頁，共五十八頁。 4、電子壓瘡單的(De)填寫方法第四十六頁，共五十八頁。第四十七頁，共五十八頁。 第四十八頁，共五十八頁。 第四十九頁，共五十八頁。 第五