三級醫(yī)院評審核心條款(48條)

1、 三級醫(yī)院評審核心條款（48條）節(jié)核心條款第一章堅持醫(yī)院公益性3(1)4(3)4第二章醫(yī)院服務3(2)6(1)7(2)5第章患者女全1(1)3(1)6(1)9(1)4第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進3(2)5(2)6(2)7(2)8(1)9(2)15(6)19(4)20(4)27(2)27第五章護理管理與質量持續(xù)改進3(2)2第六章醫(yī)院管理1(2)2(1)8(2)9(1)6合計48第一章堅持醫(yī)院公益性三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務評審標準評審要點檢查方法1.3.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，

2、有實施方案，專人負責。1.3.1.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（）【C】支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調工作。針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇23個重點，實施系統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內容。1查看上級關于對口支援下達的任務文件。2查看醫(yī)院對受援醫(yī)院的合作協(xié)議書。3查看院長目標責任制中有關對口支援的條文內容。4查看醫(yī)院對口支援的機關部門人員對工

3、作的落實情況及支援物資賬冊及受援單位的簽收登記資料。5查看支援下級醫(yī)院的計劃、規(guī)劃、實施方案，年度總結與受援單位及其上級主管部門的評估與反饋。6.了解受援單位及其主管部門的評價情況。7查閱能反映幫扶醫(yī)院學科建設、管理水平提升的有關資料?！綛】符合“C”，并主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果?！続】符合“B”，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO取得顯著成效。四、應急管理1.4.2加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立醫(yī)院應急指

4、揮系統(tǒng)，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。檢查方法1.4.2.1建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。（）【C】有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。有醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。主管職能部門負責日常應急管理工作。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。7相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1查看并核實醫(yī)院應急領導小組的成立文件，架構及其工作職責。2查實院長是否任應急指揮管理系統(tǒng)的第一責任人。3查主管職能部門、各相關部門與科室的負責人及其工作人員在

5、日常應急管理中的工作職責與任務分工。4考核總值對應急管理的明確職責和處置流程的熟悉程度。5查看應急隊伍的人員數(shù)量、工種構成，與年齡構成的合理性。6考核10-20名相關部門人員和應急隊員對本部門與本崗位履職要求的知曉率。7查院內外對應急管理工作的協(xié)調機制與協(xié)調性及其工作記錄。8.查相關信息的報告與發(fā)布制度?！綛】符合“C”，并有院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制，有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人。有信息報告和信息發(fā)布相關制度。應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面,確保應急行動的協(xié)調和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持?！続】符合“B”，并1有應急演練或應急實踐總

6、結分析，對應急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應急管理工作。2有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關部門授權履行信息發(fā)布。9.查有無對應急演練與頭踐的總結分析、評價和持續(xù)改進措施。10有無新聞發(fā)言人制度及執(zhí)行情況。1.4.3明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。檢査方法1.4.3.1開展災害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。（）【C】組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點。1查醫(yī)院相關人員對災害脆弱性概念的理解程度。2查看相關部門與人員對各潛在危害的識別、評估、分類【B】符合“C”，并有災害

7、脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施。排序及其應對的重點與預案。3.查看有無災害脆弱性分析報告。4分析報告對可能造成影響和醫(yī)院的承受能力與擔風險能力進行系統(tǒng)分析與改進，加強管理的措施。5醫(yī)院能定期進行分析，動態(tài)調整應對重點并修訂相應預案，并開展再培訓與教育，且記錄資料完整?！続】符合“B”，并定期進行災害脆弱性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂,并開展再培訓與教育。1.4.3.2【C】1查醫(yī)院及相關部門有無對突發(fā)性公共事件、災害性事故編制各類應急預案。1根據(jù)災害脆弱性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共的應急

8、處理預案及其標準的操作程序。()事件的標準操作程序。2查看醫(yī)院各類突發(fā)事件的總預案、相關部門預案是否完2.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下善；各部門及各級各類人員職責是否明確；應急反應的各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。程序是否合理有效。3.有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人3考核各部門和各級各類人員的職責及其在應急反應行員、應急物資、應急通訊工具等。動中的處理程序的熟悉情況。【B】符合“C”，并4查看有無節(jié)假日和夜間應急工作預案及其配備如應急編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部處理

9、資源。門和本崗位相關職責與流程。5查醫(yī)院有無編制應急預案手冊，查閱職能部門組織培訓的資料及記錄，考核各類人員對本部門與本岡位的職責【A】符合“B”，并與流程的知曉率。定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。6查看有無定期并及時修訂總體預案和專項預案，并持續(xù)改進與完善工作及其記錄資料。第二章醫(yī)院服務三、急診綠色通道管理2.3.2加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。檢查方法2.3.2.1加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者（）【C】有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”3.落實急會診制度

10、，保障急危重癥患者得到及時救治。4.建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構急診患者轉接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。1.查看有無首診負責制、急會診制度及執(zhí)行情況。2查看急危重癥患者搶救協(xié)調機制及搶救流程。3.抽查急診120出車情況?！綛】符合“C”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情父接?！続】符合“B”，并有急診信息網(wǎng)絡支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內各相關科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉送或基層醫(yī)療機構轉診患者信息，院內相關各科室在患者收住入院前

11、獲取病歷資料，提高效率。2.3.2.2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范。（）【C】建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程。有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關規(guī)定。重點病種相關科室及醫(yī)務人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責。1查看重點病種的急診服務流程及相關規(guī)定。2.抽考急診科及重點病種相關科室的醫(yī)師對重點病種搶救流程的掌握情況。3查看對重點病種救治質量的分析及持續(xù)改進措施和成效?！綛】符合“C”，并有重點病種急診搶救登記、總結、分析、反饋及

12、持續(xù)改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進重點病種急診服務有成效。六、患者的合法權益評審標準評審要點檢查方法2.6.1醫(yī)院有相關制度保障患者或其近親屬、授權委托人充分了解其權利。2.6.1.1患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（）【C】1有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委托人進仃病情、診斷、醫(yī)療扌曰施和醫(yī)療風險告知的冋時，冃匕提供不冋的診療萬案醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。查看相關制度、流程資料。查看病歷記錄、詢問病人。查看相關制度落實情況。查

13、看職能部門督導檢查記錄、改進措施及成效?！綛】符合“C”，并1患者或近親屬、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。七、投訴管理評審標準評審要點檢査方法2.7.1貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行實行“首訴負責制”設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。2.7.1.1貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（）【C】有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。有投訴管理相關制度及明確

14、的處理流程。3有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。1.查看相關制度措施及流程資料。2查看相關部門的投訴處理記錄?，F(xiàn)場查看投訴接待設施。核實相關制度落實情況。5查看工作總結、改進措施及成效?！綛】符合“C”并實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調處置機制。有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。3職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！続】符合“B”并持續(xù)改進有成效。2.7.1.2妥善處理醫(yī)療糾紛。（）【C】1.有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛2有法律顧問、律師提供相關法律支持。3.相關人員熟悉流程并履行相應職責。1.查看

15、相關制度與流程資料。2查問對相關員工進行教育的形式及記錄。3查問相關人員對流程的熟悉程度?！綛】符合“C”并1以多種形式對相關員工進行醫(yī)療糾紛案例教育。2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！続】符合“B”并1建立發(fā)言人制度。2.持續(xù)改進有成效。第三章患者安全、確立査對制度，識別患者身份評審標準評審要點檢查方法3.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”*（三查七對和床邊兩人核對制度），至少同時使用姓名、年齡*等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.1.2.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”*（三查七對和床邊兩人核【C】1.有標本米集、給藥、輸血或血制品

16、、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。查看資料。所查單元抽考一名護士對制度及流程的掌握情況?，F(xiàn)場抽查護士核對方法。對制度），至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（）*2.執(zhí)行醫(yī)囑前有雙人查對制度。*3.給藥時患者身份確認有床邊雙人查對制度。4至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）5.相關人貝熟悉上述制度和流程并履行相應職責。4查看職能部門對工作督導、檢查、總結、反饋的記錄。5.查看病區(qū)的改進措施記錄及成效。B符合

17、“C”，并1.各科室嚴格執(zhí)行查對制度。2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。十片亠產(chǎn)rtrva.皿4rz曰=t-hrznr八rv4、，小ahlt二、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤3.3.3有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。檢查方法3.3.3.1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（）【C】1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。實施“二步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：二方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、

18、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估

19、”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。手術安全核查項目填寫完整。查相關規(guī)定。查1-2名病人病歷記錄及實際執(zhí)行情況?，F(xiàn)場查看及查閱記錄。查閱職能部門的督導檢查、總結反饋級改進的相關記錄。B符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并手術核查、手術風險評估執(zhí)行率100%o3.6.2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。檢查方法3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程（）【C】醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別

20、信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。1抽查醫(yī)技部門2人是否知曉本部門“危急值”項目及內容，并能夠有效識別和確認。2危急值報告記錄本填寫完善，記錄齊全，包括患者識別信息、危急值內容、報告者信息、報告值班醫(yī)生時間及值班醫(yī)生簽名記錄。3.從病歷查醫(yī)師接到危急值報告后是否及時追蹤、處置及記錄。4當醫(yī)技部門檢出危急值時，網(wǎng)絡系統(tǒng)能自動報警提示出現(xiàn)危急值。發(fā)現(xiàn)危急值后，醫(yī)技部門能將危急值通過網(wǎng)絡傳送給病區(qū)并提示病區(qū)出現(xiàn)“危急值”，必須立即處理。網(wǎng)絡系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)危急值自動彈出所在檢查/檢驗部門以及病區(qū)的電腦窗口

21、，提示發(fā)現(xiàn)“危急值”，必須立即處理。若無人處理將有危急值窗口持續(xù)閃爍或報警提示?！綛】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示?！続】符合“B”，并有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）【C】有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。每百張床位年報告210件。醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率100%o查看相關制度與流程及記錄

22、等相關資料。查看教冃培訓記錄。查看相關制度落實情況。抽查員工對不良事件報告制度的知曉情況查看直報系統(tǒng)的敏感性及有效降低漏報率?！綛】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。每百張床位年報告215件。全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%?！続】符合“B”，并建立院內網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫每百張床位年報告220件。持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技術管理評審標準評審要點檢査方法4.3.5對實施手術

23、、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行，授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。4.3.5.1實行咼風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度。（）【C】有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等咼風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。1查高風險醫(yī)療技術授權管理制度和審批程序、手術分級與醫(yī)師準入授權（含介入、腔鏡與麻醉）目錄。2手術分級目錄與準入醫(yī)師能夠每年動態(tài)更新。3隨機抽查2個手術科室中級、高級醫(yī)師各1名技能與資質數(shù)據(jù)資料?！綛】符合“C”，并1.主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權項目。2相關人員能知曉本部門、本崗位的管

24、理要求?！続】符合“B”,并有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質數(shù)據(jù)庫，定期更新。4.3.5.2建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態(tài)管理。（）【C】有診療技術資格許可授權考評組織。有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。申請資格許可授權，應通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準。有復評和取消、降低操作權利的相關規(guī)定。1查診療技術授權許可管理規(guī)定，有相關考評組織機構，有考評與復評標準，有取消和降低操作權的相關規(guī)定。2根據(jù)醫(yī)院制定的手術分級與醫(yī)師授權目錄，隨機抽查一、二、三、四級手術、麻醉、血管介入、腔鏡診療各2例出院病例，查看分級管理執(zhí)行情況?！綛】符合“C”

25、，并主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權情況實施動態(tài)管理，有授權管理的完整資料?！続】符合并醫(yī)療技術分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術或未經(jīng)授權擅自開展手術的案例。五、住院診療管理與持續(xù)改進評審標準評審要點檢査方法4.5.7.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。()【C】1.對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2有縮短平均住院日的具體措施。有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施(如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、術前準備等)。有提升醫(yī)院信息化建設，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3.應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。1查閱醫(yī)院統(tǒng)計報表，查各臨床科室出院

26、者平均住院日指標。查看醫(yī)院對各臨床科室有關干均住院日的具體要求。查看縮短平均住院日的調研報告、具體措施及近2年的效果。抽查相關管理人員及醫(yī)師是否了解縮短平均住院日的要求?！綛】符合“C”，并相關管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施?！続】符合“B”，并平均住院日達到控制目標。4.5.7.5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。()【C】對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定?？剖覍⒆≡簳r間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄有主管部門監(jiān)管。隨機抽查住院超過30天手術或非手術病例2份，以此查看：1查住院超過30天患者監(jiān)管、評價規(guī)定。2查主管部門監(jiān)

27、管記錄、季度分析資料及持續(xù)改進效果。B符合“C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施?！続】符合“B”，并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質量。六、手術治療管理與持續(xù)改進4.6.8.2醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評【C】1.醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數(shù)據(jù)庫。住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)手術后并發(fā)癥例數(shù)。查看醫(yī)院質量監(jiān)控指標體系，是否設立相關手術質量指標的監(jiān)控。查看是否建立手術質量管理的相關數(shù)據(jù)庫。查看科室和醫(yī)院是否定期分析手術科室手術質價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記

28、錄。（）（3）手術后感染例數(shù)（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質量管理的病種。2.定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平。量與安全指標變化趨勢。4是否采取針對性措施，數(shù)據(jù)變化趨勢能否體現(xiàn)持續(xù)改進的效果。B符合“C”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施?！続】符合“B”，并各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。4.6.8.3有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）【C】1.有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。2將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。把“

29、非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據(jù)。對臨床手術科室醫(yī)師與護理人員培訓。1查看“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。2.查看醫(yī)院質量監(jiān)控指標體系是否有“非計劃再次手術”發(fā)生率的監(jiān)控指標。3查看醫(yī)院手術醫(yī)師資格評價、再授權規(guī)定中是否納入“非計劃再次手術”發(fā)生率指標。4.查看對臨床科室醫(yī)護的人員相關培訓記錄和培訓課件。5主管部門對該指標的監(jiān)測、總結分析、反饋、整改及持續(xù)改進成效?！綛】符合“C”，并主管部門對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改?！続】符合“B”，并有效控制非計劃再次手術，持續(xù)改進有成效。七、麻醉管理與持續(xù)改進4.7.5有麻醉后復蘇室，管理措施到位

30、，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。檢査方法4.7.5.1麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。（）【C】麻醉后復蘇室床位與手術臺比不低于1:3。麻醉復蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。復蘇室每床配備吸氧設備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內的監(jiān)護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求?，F(xiàn)場查看復蘇室床位與手術臺之比。查看麻醉復蘇室配備人員情況，是否配備一名中級職稱的麻醉醫(yī)師?，F(xiàn)場查看復蘇室設備配置是否符合要求。查看定期復蘇室醫(yī)護人員定期培訓考核記錄、培訓課件。查看復蘇室設備使用登記本、定期維護記錄?！綛】符

31、合“C”，并對麻醉復蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。對設施設備進行定期維護?！続】符合“B”，并配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。4.7.5.2有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。（）【C】1有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程?；颊咴趶吞K室內的監(jiān)護結果和處理均有記錄。轉出的患者有評價標準（全身麻醉患者Steward評分），評價結果記錄在病歷中。有患者轉入、轉出麻醉復蘇室交接流程與內容規(guī)定。準確記錄患者進、出麻醉術后復蘇室的時間。1查看麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。2隨機抽查5份復蘇室病例，查看在復蘇室期間監(jiān)護結果和處理記錄是否符合要求。3查看轉入/轉出交接流程和觀測內容、入、出時間記

32、錄等是否符合要求，計算監(jiān)護記錄合格率。4查看麻醉科自查記錄、總結分析、講評及整改資料。5查看主管部門檢查總結、反饋資料。B符合“C”，并1科室定期自查、分析、整改。2主管部門進行檢查、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。八、急診管理與持續(xù)改進4.8.4.3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內進行急診會診。（）【C】醫(yī)院有急診搶救和會診的相關制度。有明確的會診時限規(guī)定。3相關科室與人員均能知曉與遵循。1.查看急診搶救和會診的相關制度及落實情況。2抽查病歷，查看會診工作的開展是

33、否符合要求。3.考查相關科室與人員對會診管理規(guī)定的知曉情況。4查看主管部門的監(jiān)管評價記錄、存在問題分析報告、改進措施及落實情況?！綛】符合“C”，并主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施?！続】符合“B”，并有會診實施記錄，會診人員具備相應資質，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進會診質量。九、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進評審標準評審要點檢査方法4.9.1重癥醫(yī)學科布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本要求。4.9.1.1重癥醫(yī)學科布局、設備設施、人力資源配置符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行的基本要求。（）4.9.1.1.1重癥醫(yī)學科布

34、局、設備設施符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本要求?！綜】重癥醫(yī)學科布局合理，病房配置設備設施符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本設備要求。信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞。1.布局合理指ICU與其主要服務科室接近;有多個ICU單元者，各單元與服務科室接近。設備設施按照指南要求進行核對。2查看信息系統(tǒng)是否符合要求。呼吸機、監(jiān)護儀、B符合“C”，并重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。有專人負責設備維護，設備、設施處于備用完好狀態(tài)。信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。纖支鏡、輸注泵（含營養(yǎng)泵）有1項不達標者。每床使用面積指

35、病床周圍面積，不包括輔助用房面積。設備維護檢查相關記錄本、隨機抽查儀器啟動情況。查看信息系統(tǒng)相關要求功能。3項有1項不達標者，定為C級。查看相關科室是否有ICU優(yōu)先制度，輸血科、檢驗室、影像科、藥學部等不能提供相關制度?！続】符合“B”，并重癥醫(yī)學科與手術室、輸血科、影像科等緊密相關科室距離半徑短，為患者診療提供及時支持。4.9.1.1.2重癥醫(yī)學床位設置與人力資源配置符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本要求?！綜】重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例2%5%。醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8：1,護士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于53：1。保持適宜的床位使用率，每天至少應保留l張空床以備應急使用。醫(yī)

36、護人員經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨立工作能力。1查學科床位數(shù)。如另有NICU、CCU設置，可扣除這些單元服務的病床數(shù)后計算醫(yī)院總床位。固定?？漆t(yī)師總人數(shù)達標（以執(zhí)業(yè)證的執(zhí)業(yè)范圍為“重癥醫(yī)學”的醫(yī)師為依據(jù)）；護士人數(shù)達標。檢查科室排班、醫(yī)院人事編制材料。檢查最近兩年的病床使用率。檢查科室醫(yī)護人員的學習培訓記錄，主要檢查科室自行開展的培訓記錄?！綛】符合“C”，并重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例大于5%且小于8%?？浦魅尉哂懈备呒墝I(yè)技術職務任職資格。護士長具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格?！続】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例達到8%。2科主任具有主任醫(yī)師資格。

37、4.9.2有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征,實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。檢査方法4.9.2.1有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科付合指征，實行“危重程度評分”。（）【C】有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。有抗菌藥物使用與管理的相關規(guī)定。有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程

38、的培訓。工作人員知曉相關崗位職責和履職要求。查看規(guī)章制度包括公共制度，以及ICU相關制度如出入室制度、探視制度、設備管理制度等，主要檢查書面材料，以及實際落實情況。各級崗位職責，主要操作流程（包括監(jiān)護、機械通氣、深靜脈置管、血流動力學監(jiān)測、血液凈化、纖支鏡操作、氣管插管、氣道管理、營養(yǎng)支持等），檢查書面材料并通過病情記錄等檢查實際落實情況。疾病嚴重程度評估，要求自本標準公布后，對入住ICU的病人開展相關評分（如APACHEII）并在病情記錄中有體現(xiàn)。3抗菌藥物使用提問醫(yī)生、查醫(yī)囑和病情記錄。B符合“C”，并科室內有定期質量評價。主管部門履行監(jiān)管職責?！続】符合“B”，并轉入轉出患者與標準的符合

39、率三90%?？咕幬锖侠硎褂寐嗜?0%。疾病嚴重程度評估率達100%。查看儲備藥品、耗材管理記錄，檢查有無過期物品。查看科內質量評價專門記錄，檢查父班會記錄（有無相關內容）。主管部門監(jiān)管職責，查看行政部門對ICU上報問題的答復，以及定期到科室檢查的相關記錄。2項有1項不達標者，定為C級。7科室提供數(shù)據(jù)，隨機抽查病歷。十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進4.15.5醫(yī)師、藥師、護理人員按照抗菌藥物臨床應用指導原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。檢査方法4.15.5.1抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。（）【C】藥事管理組織有抗菌藥物管

40、理小組，人員結構合理、職責明確。召開抗菌藥物管理小組會議三4次/年。有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監(jiān)測與評價制度。對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓。查抗菌藥物管理小組組成文件。查抗菌藥物管理小組的會議記錄。3查抗菌藥物臨床原因的管理、監(jiān)測和評價制度。4查培訓課件、筆記、考卷。5查監(jiān)測和評價分析報告，每季度三一次。查是否加入監(jiān)測網(wǎng)，至少參加省監(jiān)測網(wǎng)，并按時上報材料。查將抗菌藥物合理使用納入質量管理考核指標【B】符合“C”，并1有醫(yī)院抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測與評價分析報告。2.參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。3.醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質量管理考核指標。的相

41、關文件或制度。&查抗菌藥物使用情況：住院患者使用強度W50DDD,急診處方抗菌藥物使用率40%，其余符合（1）（2）規(guī)定；查分析報告。本款同時結合追蹤方法學進行評價?！続】符合“B”，并1根據(jù)本院抗菌藥物臨床應用監(jiān)測的結果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)平均值。（1）門診患者抗菌藥物使用率W20%（2）住院患者抗菌藥物使用率W60%2.有干預前后分析報告，體現(xiàn)改進效果。4.15.5.2根據(jù)指導原則結合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（）【C】有“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”，“抗菌藥物分級管理

42、制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，實行責任制管理。感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人貝和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應用技術支持。有本院檢驗、院感、藥學二方聯(lián)合兀成的纟田菌耐藥情況分析與對朿報告，至少每6個月一次。查制度和應用程序,特殊使用級抗菌藥物應符合嚴重感染、專家會診、副高簽名三個條件。有抗菌藥物專業(yè)臨床藥師并履行職責。查細菌耐藥情況分析與對策報告等資料。查特殊管理抗菌藥物的臨床應用評價標準及一年內使用特殊使用級抗菌藥物病歷五份。查微生物標本送檢率:查一年內任一個月住院患者使用過以下兩類抗菌藥物的病歷號及送檢數(shù)（藥學部、細菌室或信息科提供）計算：限制使用級2

43、50%,特殊使用級三80%。查職能部聯(lián)合檢查評價的相關記錄。7查醫(yī)院、科室對抗菌藥物使用的相關文件或規(guī)定。本款同時結合追蹤方法學進行評價。B符合“C”，并有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應用評價標準，并實施監(jiān)控和干預，臨床應用基本合理?？咕幬镏委熥≡夯颊呶⑸飿颖舅蜋z率三30%。藥學部會同醫(yī)務處、質量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改?！続】符合“B”，并抗菌藥物合理應用情況作為院、科兩級綜合目標考核的重要指標。4.15.5.3落實各類手術（特別是I類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規(guī)定。（）【C】手術室管理規(guī)

44、范，認真洛實外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行），做好感染預防控制工作。有圍術期預防性應用抗菌藥物管理相關規(guī)定，對各類手術圍術期預防性應用抗菌藥物進行規(guī)范管理。3對外科系統(tǒng)圍術期抗菌藥物的使用進行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度。1查外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）執(zhí)行落實情況。查圍術期預防性應用抗菌藥物管理的文件制度。查閱圍術期抗菌藥物監(jiān)控的報表。4抽查的10份一類切口病歷，應符合指導原則和專項整治要求。5查用藥指征、品種選擇、給藥時機、術中追加、B符合“C”，并I類切口（手術時間W2小時）手術，預防性抗菌藥物使用率W30%。持續(xù)時間符合規(guī)定。【A】符合“B”，并“圍術期預

45、防感染”規(guī)范，符合指導原則等要求。4.15.5.4加強抗菌藥物購用管理。（）【C】醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。有特殊感染患者治療需使用本院米購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時米購程序的制度與程序。1.查抗菌藥物才米購目錄的備案文件。2查臨購制度與程序，統(tǒng)一通用名臨購W5例次/年。3.查對抗菌藥物購用專項監(jiān)督的制度與記錄。4查HIS,無違規(guī)采購。本款同時結合追蹤方法學進行評價?！綛】符合“C”，并對抗菌藥物購用有專項監(jiān)督?！続】符合“B”，并根據(jù)監(jiān)督結果，分析、改進工作，無違規(guī)購用。4.15.6有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀

46、察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴重不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。檢查方法4.15.6.1實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序。（）【C】1.有藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)務人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴重的藥物不良反應。有原始記錄。發(fā)生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。將患者發(fā)生的藥品不良反應如實記入病歷中。1查基于HIS的藥品不良事件報告信

47、息平臺，應建立了有各臨床科和藥學部門組成的監(jiān)測網(wǎng)；查ADR/E的管理制度與處理程序。查閱上一年度ADR報告表，從中抽查5份相應的病歷，病程記錄應有相應的ADR記錄，藥物過敏者應在病歷首頁記錄。查鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施及成效。有多學科人員組成的ADR/E評價專家組,對嚴重的ADR/E及嚴重的用藥錯誤進行分析評價并有記錄和整改措施?！綛】符合“C”，并1.有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施。2對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施?！続】符合“B”，并建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。4.15.6.2有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行(

48、)【C】有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應急能力有明確規(guī)定。有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。1查預案及救治藥品目錄，檢查應急藥品質量，應符合規(guī)定。2查培訓課件、培訓記錄、崗位職責；現(xiàn)場詢問門急癥藥房藥學人員對流程及職責。3.查大規(guī)模調集應急藥品的保障方案方案是否可行。B符合“C”，并有突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救。應急藥品具有可及性和質量保證?！続】符合“B”，并有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調集應急藥品的保障方案。十九、輸血管理與持續(xù)改進4.19.4.

49、3建立輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。()【C】有米集血標本的流程。采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領出血液，做到準確無誤。血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標簽標記的血型與受血者的血型無誤。按規(guī)定檢查領取的血液必須與輸血記錄單相符，確認受血者是否正確血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。4由輸血科發(fā)血者和臨床科室領血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對5.有相關流程的培訓與教育，并有記錄。輸血標本米集手冊。輸血標本核對流程。血液發(fā)放流程：血型核對。患者信

50、息核對。交叉配血報告單核對。血液外觀檢查和核對?，F(xiàn)場觀察發(fā)血者和領血者核對過程。輸血標本采集和輸血流程的培訓記錄。輸血科對制度和流程的落實情況,存在問題的識別及糾正記錄。7職能部門對制度和流程監(jiān)督檢查記錄，對存在問題識別與追蹤評價記錄，以及改進效果評價記錄。【B】符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4.19.5開展血液質量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害(SHOT)(輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效)的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。檢査方法4.

51、19.5.1有血液貯存質量監(jiān)測與信息反饋的制度。()【C】1有血液貯存質量監(jiān)測與信息反饋的制度。使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。不冋血型的全血、成分血分型分層存放或在不冋冰箱存放，標識明顯儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。血液保存溫度和保存期符合要求。貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。1.是否制定血液貯存質量監(jiān)測與信息反饋的制度。2血液存放環(huán)境是否符合規(guī)定，各種記錄是否完整。不冋血型的全血、成分血分型分層存放或在不冋冰箱存放，標識明顯。儲血冰箱有不

52、間斷的溫度監(jiān)測與記錄。血液保存溫度和保存期符合要求。貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。3輸血器械是否“三證”齊全。4血袋保存、銷毀記錄。一次性輸血耗材的無害化處理記錄。輸血科對制度和流程的落實情況,存在問題的識別及糾正記錄。7職能部門對制度和流程監(jiān)督檢查記錄，對存在問題識別與追蹤評價記錄，以及改進效果評價記錄。B符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4.19.5.2有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。()【C】

53、1.醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息。明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結束的最長時限。1臨床輸血過程質量管理監(jiān)控制度。制度涵蓋以下內容：醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確保患者輸血過程中的安全。輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核制定使用輸血器和輔助設備(如血液復溫)的操作規(guī)范與流程。在血液輸注過程中不得添加任何藥物。輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應及時處理。輸血全過程的信息應及時記錄于病歷中。對受血者和血液信息。明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結束的最長時限。制定使用輸血器和輔助設備(如血液復溫)的操作規(guī)范與流

54、程。在血液輸注過程中不得添加任何藥物。輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。反應及時處理。(7)輸血全過程的信息應及時記錄于病歷中2.輸血科對制度和流程的落實情況,存在問題的識別及糾正記錄。3職能部門對制度和流程監(jiān)督檢查記錄，對存在問題識別與追蹤評價記錄，以及改進效果評價記錄。4.19.5.4有控制輸血嚴重危害(SHOT)的方案與實施情況記錄。()【C】1有控制輸血嚴重危害(SHOT)的預案，記錄及時、規(guī)范。監(jiān)測輸血的醫(yī)務

55、人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時(不包括風疹和循環(huán)超負荷)立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規(guī)范。輸血科應根據(jù)既定流程調查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應。立即查證：患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。查看床旁和實驗室所有記錄，疋否可能將患者或血源弄錯。肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做

56、直接抗人球蛋白試驗。實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應積極參與解決。1控制輸血嚴重危害的預案及實施記錄。內容包括：檢查輸血不良反應培訓記錄。輸血不良反應處理程序和應急措施。檢查輸血不良反應的處理程序和報告制度臨床處理輸血不良反應的規(guī)范和程序。檢查輸血科處理輸血不良反應的程序和制度。內容涵蓋：患者和供者信息的重新核對；查看床旁和實驗室所有記錄;車刖血不良反應患者血液溶血檢查;患者溶血后米集血液做直接抗人球蛋白試驗的記錄。檢查實驗室是否制定加做其他

57、相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。檢查輸血科主任對輸血不良反應的審核記錄。當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應積極參與解決的記錄。（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。相關部門應根據(jù)既定流程調查發(fā)生不良反應，有記錄。相關部門對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。（9）提供輸血后受血者與供血者標本保存要求。（10）檢查職能部門對輸血不良反應的評價結果記錄。2.醫(yī)教處（科）和輸血委員會等相關部門對輸血不良反應調查記錄。相關部

58、門對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。輸血科對輸血不良反應流程施行、存在問題識別和糾正措施。職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。血液輸注無效的管理程序和制度。輸血傳染性疾病的管理和上報制度。&抽查相關人員對輸血不良反應處理的認知。9職能部門對制度和流程監(jiān)督檢查記錄，對存在問題識別與追蹤評價記錄，以及改進效果評價記錄。B符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。有血液輸注無效的管理措施。4有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度【A】符合“B”，并相關醫(yī)務人員熟悉輸血嚴重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進4.20.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（）【C】有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。重癥醫(yī)學科導管相關性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機相關肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（