中國胃腸道間質(zhì)瘤共識更新

1、中國胃腸道間質(zhì)瘤共識更新中國胃腸道間質(zhì)瘤共識更新第1頁內(nèi)容病理個別外科個別內(nèi)科個別中國胃腸道間質(zhì)瘤共識更新第2頁免疫組織化學(xué)GIST特征性表示CD117（95%）CD117陽性表示應(yīng)定位在腫瘤細胞膜和（或）細胞漿 GIST特征性表示DOG-1（98%）大多數(shù)表示CD34（70%）局灶性表示SMA（40%）和S-100蛋白（5%）通常不表示desmin（2%）版共識新增中國胃腸道間質(zhì)瘤共識更新第3頁GIST病理診療思緒4中國胃腸道間質(zhì)瘤共識更新第4頁年改良NIH危險度評定危險度分級腫瘤大?。–M）核分裂數(shù)/ 50HPF原發(fā)腫瘤部位極低 5胃10任意任意部位任意10任意部位55任意部位2.1-5.

2、05非胃5.1-10.05非胃版共識已刪除中國胃腸道間質(zhì)瘤共識更新第5頁基因檢測基因檢測應(yīng)該在有資質(zhì)試驗室進行基因檢測主要目標(biāo)是明確診療和指導(dǎo)治療應(yīng)優(yōu)先檢測最常見突變位點KIT 11、9、13、17PDGFRA 12、18 推薦采取聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）擴增- 直接測序方法NEW中國胃腸道間質(zhì)瘤共識更新第6頁病理共識（五）哪些病人推薦進行基因突變檢測：推薦對全部轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)性GISTs進行突變分析對原發(fā)GIST手術(shù)后中高危人群進行突變分析對疑難病例（組織學(xué)符合GIST，但CD117 陰性）應(yīng)該進行KIT或PDGFRA突變分析，以明確GIST診療判別家族性GIST，兒童GIST, NF1Blay

3、JY et al. Ann Oncol. ;16 :566-578.NEW中國胃腸道間質(zhì)瘤共識更新第7頁內(nèi)容病理個別外科個別內(nèi)科個別中國胃腸道間質(zhì)瘤共識更新第8頁術(shù)前活檢標(biāo)準(zhǔn)大多數(shù)可完整切除GIST，手術(shù)前不推薦常規(guī)活檢或穿刺需要聯(lián)合多臟器切除者，或手術(shù)后可能影響功效，術(shù)前可考慮行活檢明確病理診療，以決定是否進行手術(shù)還是先用術(shù)前藥品治療對于無法切除或預(yù)計難以取得R0切除病變，采取術(shù)前藥品治療時，應(yīng)先進行活檢經(jīng)皮穿刺可適合用于腫瘤已經(jīng)播散或復(fù)發(fā)患者初發(fā)疑似GIST者，術(shù)前如需明確性質(zhì)（如排除淋巴瘤），首選超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下進行穿刺活檢，造成腔內(nèi)種植概率甚小直腸和盆腔腫物如需術(shù)前

4、活檢，推薦經(jīng)直腸前壁穿刺活檢活檢應(yīng)由有經(jīng)驗醫(yī)生進行版共識新增中國胃腸道間質(zhì)瘤共識更新第9頁手術(shù)目標(biāo)是盡可能爭取R0切除假如首次手術(shù)僅為R1切除，預(yù)計再次手術(shù)難度低而且風(fēng)險能夠控制，不會造成主要功效臟器損傷，能夠考慮二次手術(shù)在完整切除腫瘤同時,應(yīng)防止腫瘤破裂和術(shù)中播散GIST極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除非有明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移跡象，不然無須常規(guī)清掃腫瘤破潰出血：胃間質(zhì)瘤破潰一個原因為較少發(fā)生自發(fā)性出血，另一個原因是手術(shù)中觸摸腫瘤破潰出血。所以手術(shù)中探查要仔細，防止觸摸腫瘤造成破潰術(shù)后切緣陽性：當(dāng)前我國外傾向藥品治療10基礎(chǔ)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)NEW中國胃腸道間質(zhì)瘤共識更新第10頁對于直徑2-3cm小腸間質(zhì)瘤，如包膜完整

5、、無出血壞死者可適當(dāng)降低切緣距離空腸間質(zhì)瘤相對較小，切除后行小腸端端吻合即可，有時腫瘤與腸系膜血管成為一體，以空腸上段為多見，無法切除者，可藥品治療后再考慮二次手術(shù)10-15%GIST病例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，要酌情掌握所屬淋巴結(jié)清掃范圍。小腸GIST較易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，要酌情進行淋巴結(jié)清掃。11小腸手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)NEW中國胃腸道間質(zhì)瘤共識更新第11頁直腸GIST，手術(shù)方式普通分為局部切除、直腸前切除、直腸腹會陰聯(lián)合根治術(shù)多年來因為靶向藥品使用，腹會陰根治術(shù)日益降低，推薦適應(yīng)證為藥品治療后腫瘤未見縮小腫瘤巨大，位于肛門5cm以下，且與直腸壁無法分離復(fù)發(fā)病例，在經(jīng)過一、二線藥品治療后，未見顯著改進，影響排便

6、功效時12直腸手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)NEW中國胃腸道間質(zhì)瘤共識更新第12頁胃腸間質(zhì)瘤起源于粘膜下，生長方式多樣，內(nèi)鏡下恐難行根治性切除且并發(fā)癥高，不常規(guī)推薦13內(nèi)鏡下治療標(biāo)準(zhǔn)NEW中國胃腸道間質(zhì)瘤共識更新第13頁內(nèi)容病理個別外科個別內(nèi)科個別中國胃腸道間質(zhì)瘤共識更新第14頁適應(yīng)癥術(shù)前預(yù)計難以到達R0切除腫瘤體積巨大（10cm），術(shù)中易出血、破裂，可能造成醫(yī)源性播散特殊部位腫瘤（如胃食管結(jié)合部、十二指腸、低位直腸等），手術(shù)易損害主要臟器功效腫瘤雖能夠切除，但預(yù)計手術(shù)風(fēng)險較大，術(shù)后復(fù)發(fā)率、死亡率較高預(yù)計需要多臟器聯(lián)合切除15術(shù)前治療新稱謂NEW中國胃腸道間質(zhì)瘤共識更新第15頁治療期間應(yīng)定時評定治療效果（每3個月）

7、，療效評價推薦使用Choi標(biāo)準(zhǔn)或RECIST標(biāo)準(zhǔn)伊馬替尼推薦術(shù)前治療初始劑量為400mg/d普通認為伊馬替尼術(shù)前治療6個月左右施行手術(shù)比較適宜提議術(shù)前停藥1周左右，待患者情況到達手術(shù)要求，可考慮手術(shù)16術(shù)前治療時間劑量及時機選擇NEW中國胃腸道間質(zhì)瘤共識更新第16頁當(dāng)前推薦中高危復(fù)發(fā)風(fēng)險患者是輔助治療適應(yīng)人群ASOCOG Z9001亞組分析提醒不一樣基因突變類型患者輔助治療獲益存在差異c-kit外顯子11突變與PDGFRA非D842V患者輔助治療獲益尚沒有充分證據(jù)顯示c-kit外顯子9突變GIST能否從輔助治療中獲益PDGFRA D842V突變與野生型GIST輔助治療未能獲益17輔助治療適應(yīng)癥

8、NEW中國胃腸道間質(zhì)瘤共識更新第17頁依據(jù)ASOCOG Z9001以及SSGXVIII/AIO研究結(jié)果，當(dāng)前推薦伊馬替尼輔助治療劑量為400mg/d治療時限：對于中?；颊撸瑧?yīng)最少給予伊馬替尼輔助治療1年高?；颊撸狠o助治療時間3年ASCOGZ9000與Z9001研究中患者接收伊馬替尼輔助治療1年停藥后，GIST復(fù)發(fā)率顯著升高我國研究提醒，中高危GIST患者伊馬替尼輔助治療時間3年，對比單獨接收手術(shù)患者，改進3年無復(fù)發(fā)生存率與總生存期SSGXVIII/AIO研究結(jié)果顯示，高度復(fù)發(fā)風(fēng)險GIST患者術(shù)后接收伊馬替尼輔助治療3年對比1年，深入改進無復(fù)發(fā)生存率與總生存期18輔助治療劑量和時限NEW中國胃腸

9、道間質(zhì)瘤共識更新第18頁伊馬替尼治療12個月一項開放性III期研究伊馬替尼治療36個月隨訪隨訪隨機化分配 1:1分層： 1）R0切除，無腫瘤破裂 2）R1切除或腫瘤破裂SSGXVIII/AIO研究：研究設(shè)計Joensuu H et al. J Clin Oncol. ;29(suppl). Abstract LBA1.N=400中國胃腸道間質(zhì)瘤共識更新第19頁SSGXVIII/AIO研究：方法HPF = 高倍顯微鏡下一個視野。1. Joensuu H et al. J Clin Oncol. ;29(suppl). Abstract LBA1. 2. Fletcher CD et al. Hu

10、m Pathol ; 33:459-65 . 目標(biāo)1主要研究終點RFS次要研究終點總生存（OS）GIST-特異性生存治療安全性治療1伊馬替尼400mg/d（12 vs 36個月）關(guān)鍵入選標(biāo)準(zhǔn)1組織學(xué)檢驗證實為GIST，KIT-陽性高復(fù)發(fā)風(fēng)險（依據(jù)修訂后共識標(biāo)準(zhǔn)）2腫瘤大小10cm或 腫瘤有絲分裂數(shù)10/50HPF或腫瘤大小5cm且有絲分裂數(shù)5/50HPF或 腫瘤自發(fā)性或手術(shù)時破裂中國胃腸道間質(zhì)瘤共識更新第20頁特征 12個月（N=199） 36個月（N=198）中位年紀(jì)（范圍），歲 62（2384） 60（2281）男，% 52 49ECOG體能狀態(tài)評分0分，% 85 86胃原發(fā)腫瘤，% 49

11、 53中位腫瘤大小（范圍），cm 9（235） 10（240）中位有絲分裂數(shù)，/50HPF 10（0-25） 8（0-165）腫瘤破裂，% 18 22GIST基因突變位點 ，%*KIT外顯子9 6 7KIT外顯子11 69 71KIT外顯子13 2 1PDGFRA（PDGFRA D842V） 13（10） 12（8）野生型 10 8*Available for 366 (92%)SSGXVIII/AIO研究：基線特征（ITT）*397例腫瘤中366例可評定（92%）Joensuu H et al. J Clin Oncol. ;29(suppl). Abstract LBA1.中國胃腸道間質(zhì)瘤

12、共識更新第21頁風(fēng)險患者數(shù)（n=397）伊馬替尼治療36個月 198 184 173 133 82 39 8 0 伊馬替尼治療12個月 199 177 137 88 49 27 10 060.1%47.9% 86.6%65.6%36個月12個月HR，0.46（95% CI 0.320.65）P65 1410.49（0.280.85） 0.01性別 男 2010.46（0.280.76） 0.002 女 1960.46（0.280.76） 0.002腫瘤部位 胃 2020.42（0.230.78） 0.005 其它 1950.47（0.310.73）0.001腫瘤大小 10cm 2190.40（

13、0.230.69）10cm 1760.47（0.290.76） 0.002有絲分裂數(shù)/50HPF（局部） 10 2090.76（0.431.32） 0.33 10 1540.29（0.170.49）10 1330.37（0.230.61）0.001腫瘤破裂 否 3180.43（0.280.66）0.001 是 790.47（0.250.89） 0.02腫瘤突變位點 KIT外顯子9 260.61（0.221.68） 0.34 KIT外顯子11 2560.35（0.220.56）0.001 野生型 330.41（0.111.51） 0.16 其它 51 0.78（0.222.78） 0.70亞組

14、患者數(shù) HR P （95% CI）， RFS 36個月更優(yōu) 12個月更優(yōu)更優(yōu)Joensuu H et al. J Clin Oncol. ;29(suppl). Abstract LBA1.中國胃腸道間質(zhì)瘤共識更新第23頁風(fēng)險患者數(shù)（n=397）伊馬替尼治療36個月 198 192 184 152 100 56 13 0 伊馬替尼治療12個月 199 188 176 140 87 46 20 0 HR，0.45（95% CI, 0.22-0.89）P =0.01996.3%92.0%94.0%81.7%36個月12個月01234567020406080100年Joensuu H et al.

15、J Clin Oncol. ;29(suppl). Abstract LBA1.SSGXVIII：總生存（ITT）百分比中國胃腸道間質(zhì)瘤共識更新第24頁SSGXVIII：治療安全性分類12個月（n=194）No.（%）36個月（n=198）No.（%）P任何不良事件192（99） 198（100）0.243/4級事件 39（20） 65（33）0.006心臟事件 8（4） 4（2）0.26第二腫瘤14（7）13（7）0.84死亡，可能與伊馬替尼相關(guān) 1*（1） 0（0）0.49中止伊馬替尼治療，無GIST復(fù)發(fā) 25（13） 51（26）0.001*肺損傷。Joensuu H et al. J

16、Clin Oncol. ;29(suppl). Abstract LBA1.中國胃腸道間質(zhì)瘤共識更新第25頁SSGXVIII：結(jié)論與伊馬替尼輔助治療1年相比，伊馬替尼治療3年可改進患者 RFS 總生存伊馬替尼輔助治療耐受性相對很好，嚴(yán)重不良事件少見所以，年中國教授共識和更新NCCN都將高?；颊咻o助治療3年列入指南。Joensuu H et al. J Clin Oncol. ;29(suppl). Abstract LBA1.中國胃腸道間質(zhì)瘤共識更新第26頁伊馬替尼是轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)/不可切除GIST一線治療，初始推薦劑量為400mg/dEORTC6研究中，外顯子9突變患者初始治療伊馬替尼800mg/

17、d對比400mg/d取得了更長無進展生存期；推薦初始治療給予高劑量伊馬替尼，鑒于我國臨床實踐中，多數(shù)患者無法耐受伊馬替尼800mg/d治療，所以推薦c-kit外顯子9突變中國GIST患者，初始治療可給予伊馬替尼600mg/d對于轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)/不可切除GIST，如伊馬替尼治療有效，應(yīng)連續(xù)用藥，直至疾病進展或因不良反應(yīng)不能耐受。法國肉瘤組BFR14臨床研究結(jié)果顯示，中止伊馬替尼治療將造成疾病快速進展27轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)/不可切除GIST一線治療NEW中國胃腸道間質(zhì)瘤共識更新第27頁不足進展不足進展表現(xiàn)為在伊馬替尼治療期間，個別病灶出現(xiàn)進展，而其它病灶依然穩(wěn)定甚至個別緩解如判斷手術(shù)可完整切除局部進展病灶，提議手

18、術(shù)治療。術(shù)后可繼續(xù)原劑量伊馬替尼或增加劑量治療對無法實施手術(shù)GIST肝轉(zhuǎn)移患者，給予伊馬替尼增加劑量或舒尼替尼治療。也可依據(jù)情況考慮動脈栓塞與射頻消融作為試驗性輔助治療方式28伊馬替尼標(biāo)準(zhǔn)劑量治療失敗后選擇1NEW中國胃腸道間質(zhì)瘤共識更新第28頁伊馬替尼標(biāo)準(zhǔn)劑量治療GIST后出現(xiàn)廣泛性進展，提議給予伊馬替尼增加劑量或換用舒尼替尼治療伊馬替尼增加劑量EORTC6和S0033研究均顯示，對于廣泛性進展GIST患者，增加劑量到800mg，1/3患者能夠再次臨床獲益；年第2版NCCN指南強調(diào)，800mg劑量能夠采取400mg bid方式；伊馬替尼增加劑量后，所致不良反應(yīng)會對應(yīng)增加，中國GIST患者對天

19、天600mg伊馬替尼耐受性好，療效與國外報道天天800mg劑量療效相同，推薦中國GIST患者優(yōu)先增加到600mg/d舒尼替尼治療：37.5mg/d 連續(xù)服用與50mg/d服用4周，休息2周舒尼替尼主要不良反應(yīng)包含貧血、粒細胞降低、血小板降低、手足綜合癥、高血壓、口腔粘膜炎、乏力、甲狀腺功效減退等29伊馬替尼標(biāo)準(zhǔn)劑量治療失敗后選擇2NEW中國胃腸道間質(zhì)瘤共識更新第29頁伊馬替尼與舒尼替尼治療均進展GIST患者，提議進入新藥臨床研究，或可考慮給予之前治療有效且耐受性好分子靶向藥品進行維持治療。也可考慮使用其它分子靶向藥品，如索拉非尼可能有深入治療作用，但需更多臨床數(shù)據(jù)支持30伊馬替尼加量和舒尼替尼治療失敗后維持治療NEW中國胃腸道間質(zhì)瘤共識更新第30頁c-kit/PDGFRA突變類型可預(yù)測伊馬替尼療效，其中c-kit外顯子11突變療