內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛

1、內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第1頁(yè) 1.掌握心絞痛臨床表現(xiàn)、診療、治療辦法 2.熟悉冠心病定義、危險(xiǎn)原因、發(fā)生機(jī)制 3.了解心絞痛預(yù)后、預(yù)防辦法 4.了解冠心病分類講授目標(biāo)和要求內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第2頁(yè)內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第3頁(yè)定義 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功效性改變（痙攣）造成心肌缺血缺氧或壞死而引發(fā)心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronary heart disease)，簡(jiǎn)稱冠心病。亦稱缺血性心臟病(ischemic heart disease)。Coronary Atherosclerotic Heart Disease 內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第4頁(yè)

2、冠狀動(dòng)脈 血供分布內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第5頁(yè)左主干左盤旋支右冠左前降內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第6頁(yè)右冠狀動(dòng)脈右室左室下壁/后壁竇房結(jié)/房室結(jié)內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第7頁(yè)左冠狀動(dòng)脈前降支(LAD)左室心尖左室間隔前2/3左室前壁左束支左室高位前側(cè)壁個(gè)別間隔右側(cè)個(gè)別下壁內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第8頁(yè)左盤旋支左室低位前側(cè)壁左室高位前側(cè)壁左室下壁/后壁左冠狀動(dòng)脈內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第9頁(yè)需氧、供氧動(dòng)態(tài)平衡需氧、供氧失衡內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第10頁(yè)泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動(dòng)脈粥樣化纖維斑塊復(fù)合病變破裂 從十幾歲開(kāi)始 從30歲開(kāi)始 從40歲開(kāi)始動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程 主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原栓塞 出血 內(nèi)皮功效不全Modi

3、fied from Pepine, CJ, Am J Card, 1998內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第11頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第12頁(yè)穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第13頁(yè)斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第14頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)進(jìn)展性過(guò)程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中風(fēng)/TIA 嚴(yán)重下肢缺血臨床無(wú)癥

4、狀心血管死亡年紀(jì)增加穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS*ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過(guò)性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第15頁(yè)外膜lipid core脂核早期斑塊破裂位置溶解中血栓新平滑肌細(xì)胞募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第16頁(yè)纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征 穩(wěn)定性斑塊和脆弱斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛 (UA)ST段不抬高心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高急性心肌梗死 (STEMI)纖維帽中層內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第

5、17頁(yè)臨床分型1、無(wú)癥狀型冠心病：無(wú)癥狀，但有缺血性心電圖改變，心肌無(wú)組織形態(tài)學(xué)改變2、心絞痛型冠心?。河邪l(fā)作性胸骨后疼痛，為一時(shí)性心肌供血不足引發(fā)，心肌多無(wú)組織形態(tài)學(xué)改變3、心肌梗死型冠心病：冠脈堵塞心肌急性缺血性壞死4、缺血性心肌病型冠心?。洪L(zhǎng)久心肌缺血，造成心肌纖維化5、猝死型冠心病：心臟驟停而猝死，多為缺血心肌局部電生理紊亂，引發(fā)嚴(yán)重心律失常所致內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第18頁(yè)分類急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高性心肌梗死ST段抬高性心肌梗死慢性缺血綜合征穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常心絞痛無(wú)癥狀性心肌缺血缺血性心力衰竭內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第19頁(yè)病因（危險(xiǎn)原因）與誘因年紀(jì):40歲以上中老年性

6、別:男女2:1血脂:膽固醇. 甘油三脂. 低密度脂蛋白增高; 高密度脂蛋白降低血壓:60-70%高血壓吸煙:發(fā)病率高出2-6倍糖尿病:高出2倍 超重:肥胖者易患病遺傳:發(fā)病率高出5倍職業(yè):腦力活動(dòng) A型性格者冠心病 內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第20頁(yè)內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第21頁(yè)血中同型半胱氨酸增高胰島素抵抗增強(qiáng)血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原體感染多年來(lái)發(fā)覺(jué)危險(xiǎn)原因還有：內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第22頁(yè)心 絞 痛內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第23頁(yè)定 義 是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇、暫時(shí)缺血、缺氧所引發(fā)臨床綜合征。內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第24頁(yè)發(fā)病機(jī)制 冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝需求一過(guò)性缺血缺氧心絞痛(

7、AP)內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第25頁(yè)心肌耗氧心肌氧耗=心率收縮壓（心肌張力、心肌收縮力）心肌從血中提取65-75%氧 氧需求增加時(shí)，就只能依靠血流量增加內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第26頁(yè)心肌供氧冠脈口徑 冠脈循環(huán)有很大血流貯備能力： 猛烈活動(dòng)時(shí) 可增加67倍 缺氧時(shí)亦可增加45倍 但冠脈狹窄時(shí)，冠脈擴(kuò)張性血流量（相對(duì)固定）內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第27頁(yè)心肌缺血、缺氧 發(fā)病機(jī)理及病理生理冠脈狹窄、痙攣心肌負(fù)荷增加及氧耗增加 大腦心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)及對(duì)應(yīng)脊髓段胸骨后及左臂內(nèi)側(cè)內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第28頁(yè)心絞痛冠脈供血心肌耗氧心率加緊心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量降低冠脈狹窄固定 冠脈

8、痙攣 內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第29頁(yè)病 理 冠狀動(dòng)脈造影顯示： 最少有1支冠狀動(dòng)脈主支管腔顯著狹窄達(dá)橫切面75以上。 15患者無(wú)顯著狹窄冠狀動(dòng)脈痙攣小動(dòng)脈病變交感神經(jīng)張力增高心肌代謝異常提醒可能內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第30頁(yè)分類、分型穩(wěn)定型心絞痛 初發(fā)勞力型心絞痛 惡化勞力型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛 靜息心絞痛 梗死后心絞痛 變異型心絞痛內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第31頁(yè)（一）穩(wěn)定型心絞痛 stable angina pectoris 是在冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上，因?yàn)樾募∝?fù)荷增加而引發(fā)心肌急劇、暫時(shí)缺血與缺氧臨床綜合征。內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第32頁(yè) 勞累 情緒激動(dòng) 飽餐 嚴(yán)寒刺激 急性循環(huán)衰竭常見(jiàn)誘因內(nèi)科學(xué)冠心病心絞

9、痛第33頁(yè)臨床表現(xiàn)癥狀部位 性質(zhì) 誘因 連續(xù)時(shí)間 緩解方式體征以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，經(jīng)典疼痛特點(diǎn)：內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第34頁(yè) 部位：主要在胸骨體上段或中段之后可涉及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。 臨床癥狀內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第35頁(yè) 性質(zhì)：壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發(fā)作時(shí)病人常不自覺(jué)地停頓原來(lái)活動(dòng) 臨床癥狀內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第36頁(yè)體力勞動(dòng)情緒激動(dòng)飽餐嚴(yán)寒吸煙心動(dòng)過(guò)速休克誘因：臨床癥狀內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第37頁(yè) 疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，35min內(nèi)逐步消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)屢次發(fā)作。 臨床

10、癥狀連續(xù)時(shí)間：內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第38頁(yè)休息或含服硝酸甘油可緩解。臨床表現(xiàn)緩解方式內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第39頁(yè)臨 床 表 現(xiàn)癥狀 經(jīng)典心絞痛含有以下5個(gè)特點(diǎn) （1）部位 胸骨體中段或上段之后，可涉及心前區(qū)，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)及無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。 （2）性質(zhì) 壓榨性、悶脹性或窒息性也可有燒灼感，偶有瀕死恐懼感。 （3）誘因 體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)、飽食、嚴(yán)寒、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等。 （4）連續(xù)時(shí)間 35分鐘，小于30min。 （5）緩解方式 停頓原來(lái)誘發(fā)癥 狀活動(dòng)或舌下含用硝酸甘油。內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第40頁(yè)體征平時(shí)無(wú)異常體征發(fā)作時(shí)常見(jiàn)心率增快、血壓升高、表情焦慮、出汗聽(tīng)診可發(fā)覺(jué)

11、心尖部收縮期雜音內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第41頁(yè)試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)心電圖心臟彩超放射性核素檢驗(yàn)冠狀動(dòng)脈造影 靜息心電圖發(fā)作時(shí)心電圖24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第42頁(yè)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn) 1、心電圖(Electrocardiogram ECG) 最常見(jiàn)（1）靜息心電圖：正?；騍T-T異常；心律失常。內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第43頁(yè)（2）發(fā)作時(shí)心電圖：經(jīng)典心肌缺血改變，可見(jiàn)以R波 為主導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低0.1mV ，T波平坦或倒置， 發(fā)作緩解后逐步恢復(fù)；T波假性正?；?；變異型心絞 痛者則相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第44頁(yè)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn) （3）心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（

12、exercise test） 運(yùn)動(dòng)方式：分級(jí)踏板或蹬車運(yùn)動(dòng). 陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平型或下斜型 壓低0.1mV連續(xù)2分鐘 疼痛發(fā)作、室性心動(dòng)過(guò)速、血壓 下降：停頓運(yùn)動(dòng) 禁忌證：心肌梗死急性期、不穩(wěn) 定型心絞痛、顯著心衰、嚴(yán)重心 律失?；蚣毙约膊≌?。 內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第45頁(yè)內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第46頁(yè)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)（4）心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè) 即做動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）監(jiān)測(cè)，常連續(xù)統(tǒng)計(jì)24小時(shí)心電圖。將心電圖ST-T改變和各種心律失常出現(xiàn)時(shí)間與患者活動(dòng)和癥狀相對(duì)照，有利于心絞痛診療。內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第47頁(yè)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)從靜脈注入半衰期短放射性核素，利專心肌細(xì)胞對(duì)一些核素或其標(biāo)識(shí)物選擇性攝取作

13、用可作心肌顯像，幫助判斷心肌缺血及壞死；或利用核素標(biāo)識(shí)蛋白或紅細(xì)胞等短期內(nèi)不會(huì)透過(guò)血管壁物質(zhì)，可測(cè)心室大小及功效 2、放射性核素檢驗(yàn)：內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第48頁(yè)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn) 3、冠狀動(dòng)脈造影 診療金標(biāo)準(zhǔn) 指征： 可疑心絞痛而無(wú)創(chuàng)檢驗(yàn)不能確診者; 內(nèi)科治療仍有胸痛，擬行介入或旁路手術(shù)； 中高危組不穩(wěn)定型心絞痛者。 意義： 管腔直徑狹窄70%75%以上會(huì) 嚴(yán)重影響血供；50%70%也有 一定意義。內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第49頁(yè)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn) 4、超聲檢驗(yàn)：探測(cè)缺血區(qū)心室壁運(yùn)動(dòng)異常情況 超聲心動(dòng)圖 冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像等。內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第50頁(yè)診療關(guān)鍵點(diǎn) 診療仍有困難者，可考慮心電圖負(fù)荷試驗(yàn)Ho

14、lter冠狀動(dòng)脈造影 年紀(jì)和存在冠心病危險(xiǎn)原因 依據(jù)經(jīng)典發(fā)作特點(diǎn)和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年紀(jì)和存在冠心病危險(xiǎn)原因，除外其它原因所致心絞痛，普通即可建立診療。 內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第51頁(yè)診療 3、心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)： I 級(jí) 普通體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快 或長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。 II 級(jí) 普通體力活動(dòng)輕度受限?？觳?、飯后、嚴(yán)寒或刮風(fēng)中、 精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)步行或登樓（步行兩個(gè)街區(qū)以上(200米以上)、 登樓一層以上）和爬山，均引發(fā)心絞痛。 III 級(jí) 普通體力活動(dòng)顯著受限，步行12個(gè)街區(qū)（100-200米），登樓一 層引發(fā)心絞痛。 IV 級(jí) 一切體力活動(dòng)都

15、引發(fā)不適，靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛。內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第52頁(yè)判別診療 1、急性心肌梗死 疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更猛烈，連續(xù) 時(shí)間多超出30分鐘，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，可伴有心律失 常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能 使之緩解。心電圖中面向梗死部位導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，及或同時(shí)有異常Q波（非ST段抬高性心肌梗死則多表現(xiàn)為ST段下移及或T波改變）。試驗(yàn)室檢驗(yàn)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、紅細(xì)胞沉降率增快，心肌壞死標(biāo)識(shí)物 （肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T、CK-MB等）增高。 內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第53頁(yè)判別診療2.心臟神經(jīng)癥：短暫刺痛或持久隱痛。癥狀多在疲勞之后出現(xiàn)，作輕度體力活動(dòng)反覺(jué)舒適，有時(shí)可耐受較重體力活動(dòng)而不出

16、現(xiàn)癥狀。含服硝酸甘油無(wú)效或10多分鐘后才“見(jiàn)效”。內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第54頁(yè)診療和判別診療3.肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎：常累及12個(gè) 肋間，為刺痛或灼痛。多為連續(xù)性而非發(fā) 作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼 痛加劇，肋軟骨處或沿神經(jīng)行徑處有壓痛， 手臂上舉活動(dòng)時(shí)局部有牽拉疼痛。4. 不經(jīng)典疼痛：反流性食管炎等食管疾病， 消化性潰瘍，頸椎病等。內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第55頁(yè)治療目標(biāo)：改進(jìn)冠狀動(dòng)脈血供和減輕心肌耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化 終止發(fā)作、預(yù)防發(fā)作內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第56頁(yè)治療關(guān)鍵點(diǎn)發(fā)作時(shí)治療緩解期治療經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù) 外科治療內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第57頁(yè)硝酸酯制劑受體阻滯劑鈣通道阻滯劑

17、抗血小板藥品調(diào)整血脂藥品內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第58頁(yè)冠脈供血心肌耗氧心率加緊心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量降低冠脈狹窄固定 冠脈痙攣 心絞痛治療受體阻滯劑(B) 硝酸酯 (C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第59頁(yè)心絞痛治療發(fā)作期 馬上停頓體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈心肌供血 擴(kuò)張靜脈減輕心臟前、后負(fù)荷心肌氧耗 硝酸甘油：12min內(nèi)顯效 硝酸異山梨酯：25min顯效內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第60頁(yè)常見(jiàn)制劑副作用：頭痛、頭暈、頭脹、皮膚潮紅及燒灼感，胃腸道不適、體位性低血壓，顱壓與眼壓增加。藥品一次用量使用方法起效時(shí)間連續(xù)

18、時(shí)間硝酸甘油片0.61.8mg舌下含服13分鐘1030分鐘硝酸甘油注射液510g/分靜脈滴注滴注期間消心痛片（硝酸異山梨酯）510mg舌下含服35分鐘6090分鐘消心痛注射液（異舒吉）1020mg/h靜脈滴注滴注期間魯南欣康（單硝酸異山梨酯）2040mg靜脈滴注812小時(shí)內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第61頁(yè)心絞痛治療緩解期 1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用2.-B：HR、BP，心肌收縮力心肌氧耗勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀A(yù)增加心肌血供；變異型心絞痛首選內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第62頁(yè)受體阻滯劑作用

19、降低血壓、減慢心率，減低心肌收縮力，降低心肌氧耗量 注意事項(xiàng)小劑量開(kāi)始，以免引發(fā)低血壓，停用時(shí)應(yīng)逐步減量，突然停藥有誘發(fā)心肌梗死可能 不宜應(yīng)用低血壓、支氣管哮喘、心動(dòng)過(guò)緩、度或以上房室傳導(dǎo)阻滯 內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第63頁(yè)臨床應(yīng)用鈣拮抗劑特征 藥品常見(jiàn)劑量作用時(shí)間副作用硝苯地平 即刻:30-90mg,口服,1次/日遲緩釋放：30-180mg,口服 短效 低血壓、眩暈、顏面潮紅、惡心 氨氯地平5-10mg,1次/日長(zhǎng)久有效頭痛、水腫非洛地平5-10mg,1次/日長(zhǎng)久有效頭痛、水腫尼莫地平10-20mg,3次/日短效頭痛、水腫尼群地平20-40mg,1-2次/日中效頭痛、水腫硫氮卓酮 即刻釋放：30

20、-80mg,4次/日短效低血壓、眩暈、顏面潮紅、心動(dòng)過(guò)緩、水腫遲緩釋放：120-320mg, 1次/日 長(zhǎng)久有效 異搏定 即刻釋放：80-160mg,3次/日 短效 低血壓、心肌抑制、心衰竭、水腫、心動(dòng)過(guò)緩 遲緩釋放：120-480mg,1次/日 長(zhǎng)久有效內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第64頁(yè)4.抑制血小板聚集：阿司匹林，75300mg/d 氯吡格雷（波立維） 75mg/d5.抗凝治療：改進(jìn)微循環(huán)，預(yù)防血栓形成 低分子肝素， 5000U/次，qd,im6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA（冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)）再通8.外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）緩解期治

21、療內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第65頁(yè) 嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)； 提升生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者壽命CABG內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第66頁(yè)P(yáng)CI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)）內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第67頁(yè)預(yù)后大多數(shù)可生存多年但有發(fā)生急性心肌梗死或猝死危險(xiǎn)決定于冠狀動(dòng)脈病變范圍和心功效內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第68頁(yè)（二）不穩(wěn)定型心絞痛 unstable angina pectoris，UAP 除經(jīng)典穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第69頁(yè)發(fā)病機(jī)制不穩(wěn)定斑塊 斑塊內(nèi)出血 表面有血小板聚集 斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙 刺激冠狀動(dòng)脈痙攣 不穩(wěn)定型心絞痛內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第70頁(yè)動(dòng)脈粥樣

22、硬化與缺血性心臟病 進(jìn)行性 狹窄 血管痙攣 斑塊破裂, 出血, 血栓 缺 血缺血性事件 Divinagracia RA, 1999內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第71頁(yè)臨床表現(xiàn)原有穩(wěn)定型心絞痛在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作頻率增加、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥品緩解作用減弱；1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生較輕負(fù)荷所誘發(fā)心絞痛；休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高變異型心絞痛（Prinzmetals variant angina )；因?yàn)樨氀⒏腥?、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)心絞痛。內(nèi)科學(xué)冠心病心絞痛第72頁(yè)嚴(yán)重程度分級(jí)高 中低 病 情 ST段連續(xù)時(shí)間就診前48h內(nèi)重復(fù)發(fā)作下移1mv（靜息時(shí)）20min就診前1個(gè)月內(nèi)（但48h內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛 下移1mv（發(fā)作時(shí)）20min 新發(fā)生或原有勞力性心絞痛惡化加