危重患者病情觀察及護(hù)理

1、危重患者病情觀察及護(hù)理危重患者病情觀察及護(hù)理第1頁一、病情觀察概念病情觀察即醫(yī)護(hù)人員在診療和護(hù)理工作中利用視覺，聽覺，嗅覺，觸覺等感覺器官及輔助工具來取得病人信息過程。觀察病人是對(duì)病人病情進(jìn)行周密調(diào)查研究，方便幫助醫(yī)生確診，給予及時(shí)治療及制訂適當(dāng)護(hù)理辦法。觀察是連續(xù)因?yàn)椴∏楦淖兪莿?dòng)態(tài)，發(fā)展，要求護(hù)士有扎實(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)與豐富臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。危重患者病情觀察及護(hù)理第2頁二、病情觀察意義及護(hù)理人員應(yīng)具備條件為疾病診療，治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)有利于判斷疾病發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在病人診療和護(hù)理過程中做到心中有數(shù)。能夠及時(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng)。及時(shí)發(fā)覺危重病人病情改變征象，方便采取有效辦法及時(shí)處理，預(yù)防病情

2、惡化，挽救病人生命。要求護(hù)士：具備廣博知識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)工作作風(fēng)，高度責(zé)任心，訓(xùn)練有素觀察力。危重患者病情觀察及護(hù)理第3頁三、病情觀察方法視診：觀察病人全身狀態(tài)，如年紀(jì)，性別，營養(yǎng)情況、意識(shí)情況、面部表情、姿勢體位，肢體活動(dòng)情況，還可觀察皮膚，呼吸，循環(huán)情況，分泌物，排泄物性狀，數(shù)量，以及病人癥狀和體征等。聽診：經(jīng)過耳朵能夠直接聽到病人發(fā)出聲音，如聽到咳嗽，能夠經(jīng)過咳嗽聲音，聲調(diào)，連續(xù)時(shí)間，猛烈程度等分析病人疾病狀態(tài)。借助聽診器還能夠聽到病人心音，心率，呼吸音，腸鳴音等。觸診：用觸覺來了解體表溫度，濕度，彈性，及臟器外形，大小，軟硬度，移動(dòng)度和波動(dòng)度等。叩診：經(jīng)過手指叩擊或手掌拍擊被檢驗(yàn)部位體表，能夠

3、了解被檢驗(yàn)部位臟器大小，形狀位置及密度，如確定肺下界，心界大小，有沒有腹水及腹水量等。危重患者病情觀察及護(hù)理第4頁病情觀察方法嗅診：利用嗅覺聞來自皮膚，粘膜，呼吸道，胃腸道分泌物，排泄物等各種異常氣味，能夠幫助判斷病人疾病情況。間接觀察法：經(jīng)過與病人及其家眷交談和閱讀病歷資料及檢驗(yàn)匯報(bào)等了解病人病情。危重患者病情觀察及護(hù)理第5頁危重病人病情觀察關(guān)鍵點(diǎn)（1）體溫觀察關(guān)鍵點(diǎn)：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。正常值為3637攝氏度若體溫低于35攝氏度或突然升高達(dá)40攝氏度，提醒病情嚴(yán)重危重患者病情觀察及護(hù)理第6頁危重病人病情觀察關(guān)鍵點(diǎn)（2）脈搏觀察關(guān)鍵點(diǎn)：觀察脈搏頻率，節(jié)律和強(qiáng)弱。正常值（成人）6010

4、0次/分如脈搏少于60次/分或過于140次/分出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有改變。危重患者病情觀察及護(hù)理第7頁危重病人病情觀察關(guān)鍵點(diǎn)（3）呼吸觀察關(guān)鍵點(diǎn)：呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸聲音以及有沒有呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常14-28次/分呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超出40次/分或少于8次/分，都是病情嚴(yán)重征象。危重患者病情觀察及護(hù)理第8頁危重病人病情觀察關(guān)鍵點(diǎn)（4）血壓正常收縮壓100毫米汞柱或平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）70毫米汞柱一旦血壓低于此值，即應(yīng)考慮休克可能性；而舒張壓假如超出90毫米汞柱則稱為高血壓。危重患者病情觀察及護(hù)理第9頁危

5、重病人病情觀察關(guān)鍵點(diǎn)（5）神志正常神志清楚、對(duì)答如流嗜睡：是輕度意識(shí)障礙。病人連續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答下列問題，但反應(yīng)遲鈍，停頓刺激后很快入睡。意識(shí)含糊：意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對(duì)周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情冷淡，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力完全或個(gè)別障礙。昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不宜喚醒，靠近不省人事狀態(tài)，強(qiáng)烈刺激可喚醒。但答非所問，且很快入睡。危重患者病情觀察及護(hù)理第10頁危重病人病情觀察關(guān)鍵點(diǎn)譫妄狀態(tài)：在意識(shí)清楚度降低同時(shí)，常出現(xiàn)大量錯(cuò)覺，幻覺，有內(nèi)容含有恐怖性，病人常產(chǎn)生擔(dān)心，恐怖情緒反應(yīng)，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮。思維不連貫，了解困難，有時(shí)出現(xiàn)片段妄想。病人定

6、向力全部或個(gè)別喪失，多數(shù)病人表現(xiàn)自我定向力而周圍環(huán)境定向喪失。譫妄狀態(tài)往往夜間加重，晝輕夜重?；杳裕菏亲钪匾粋€(gè)意識(shí)障礙。依據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：淺度昏迷、中度昏迷和深昏迷危重患者病情觀察及護(hù)理第11頁危重病人病情觀察關(guān)鍵點(diǎn)(6)瞳孔正常直徑2-5毫米，雙側(cè)正大等圓，對(duì)光反射靈敏；瞳孔散大并固定提醒心跳停頓，瞳孔縮小提醒有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。危重患者病情觀察及護(hù)理第12頁危重病人病情觀察關(guān)鍵點(diǎn)（7）尿量正常30毫升/小時(shí)假如小于25毫升/小時(shí)稱為尿少，小于5毫升/小時(shí)稱為尿閉，提醒發(fā)生脫水，休克或者急性腎功效衰竭。危重患者病情觀察及護(hù)理第13頁危重病人病情觀察關(guān)鍵點(diǎn)（8）休克指數(shù)休克指數(shù)

7、=心率/收縮壓比值1為休克1.5為嚴(yán)重休克，失血30%-50%2為重度休克，失血50%危重患者病情觀察及護(hù)理第14頁危重病人病情觀察關(guān)鍵點(diǎn)（9）皮膚粘膜皮膚蒼白、四肢濕冷提醒休克皮膚和口唇甲床紫紺提醒缺氧皮膚粘膜黃染可能為肝細(xì)胞、溶血性或者阻塞性黃疸所致皮膚粘膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提醒發(fā)生DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）危重患者病情觀察及護(hù)理第15頁危重病人病情觀察關(guān)鍵點(diǎn)(10)心理狀態(tài)觀察對(duì)病人心理狀態(tài)觀察應(yīng)從病人對(duì)健康了解，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)，處理和處理問題能力，對(duì)疾病和住院反應(yīng)、價(jià)值觀、信念等方面來觀察其語言何非語言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會(huì)產(chǎn)生

8、恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)危重患者病情觀察及護(hù)理第16頁危重病人護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)嚴(yán)密觀察病情：依據(jù)需要每15-30分鐘觀察并統(tǒng)計(jì)1次，內(nèi)容主要有生命體征，意識(shí)，瞳孔改變。保持呼吸道通暢：勉勵(lì)病人進(jìn)行有效深呼吸或輕拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人應(yīng)頭偏向一側(cè)，用吸引器吸出痰液，定時(shí)進(jìn)行霧化吸入預(yù)防肺不張，墜積性肺炎等并發(fā)癥。確保病人安全，對(duì)昏迷，譫妄病人應(yīng)注意安全，需要用床檔或保護(hù)用具。對(duì)于牙關(guān)緊閉者，可用張口器，舌鉗保護(hù)舌不被咬傷。危重患者病情觀察及護(hù)理第17頁危重病人護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：應(yīng)加強(qiáng)對(duì)口腔，皮膚，眼睛護(hù)理補(bǔ)充營養(yǎng)及水分：為確保危重病人營養(yǎng)及水分?jǐn)z入，維持體液平衡應(yīng)設(shè)法促進(jìn)病人飲食，不能進(jìn)食者，可采取鼻飼法進(jìn)食完全胃腸外營養(yǎng)。維持二便通暢：如有尿儲(chǔ)留可用無菌法導(dǎo)尿，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。如有便秘應(yīng)幫助解除。危重患者病情觀察及護(hù)理第18頁危重病人護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)保持各種管道通暢：應(yīng)妥善固定，安全放置，預(yù)防出現(xiàn)扭曲，阻塞，受壓，脫落等現(xiàn)象。有些導(dǎo)管不能有逆流，以防感染。保持病人最正確心理狀態(tài)：危重病人會(huì)出現(xiàn)各種各樣心理問題，如是恐懼，焦慮，悲傷，消極，多疑，絕望等。所以，必須采取有效心理辦法，確保病人很好心理狀態(tài)。危重患者病情觀察及護(hù)理第19頁小結(jié)危重患者需要護(hù)理人員給予尤其觀察，及時(shí)搶救與精心護(hù)理。病情觀察是前提，搶救配合是關(guān)鍵