2022醫(yī)學(xué)課件哮喘合并冠心病、高血壓病例分析

1、哮喘治療案例2 第一頁，共二十五頁。目錄患者根本信息治療方案分析病程記錄SOAP患者教育 :/ ppthi-hoo 第二頁，共二十五頁?；颊吒拘畔?:/ ppthi-hoo 劉某，女，75歲，體重62kg。主因“間斷咳嗽，喘憋10余年，加重2周入院?，F(xiàn)病史：患者10余年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白粘痰，量較多，多于受涼、感冒后加重，伴輕度喘憋，每年發(fā)作1-2次，經(jīng)抗炎、平喘等治療后可緩解。01年因喘憋加重住院于我科行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，確診支氣管哮喘，后經(jīng)解痙、平喘治療好轉(zhuǎn)后出院。后患者間斷出現(xiàn)咳嗽、咳痰病癥，多于遇冷空氣、刺激性氣味、季節(jié)變化時發(fā)作。近3年余間斷因咳嗽、咳痰、喘憋加重入住我科，

2、予抗炎、抗感染、平喘、化痰等治療后好轉(zhuǎn)。1年余前于我院行胸部CT檢查診為“支氣管擴(kuò)張，規(guī)律使用沙美特羅氟替卡松舒利迭吸入治療，喘憋發(fā)作次數(shù)減少，每年住院1-2次。2周前勞累后出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，痰多易咳出，伴有活動后喘憋，休息數(shù)分鐘后好轉(zhuǎn)，且有雙下肢水腫，自行服用頭孢類藥物后痰量減少、喘憋病癥稍好轉(zhuǎn)。近幾日尿量較前減少，體重未見減輕?，F(xiàn)為一步診治收入我院。第三頁，共二十五頁。患者根本信息 :/ ppthi-hoo 既往史：幼時曾患肺炎，陳舊性肺結(jié)核病史50余年。冠心病及高血壓病史20余年，血壓最高150/70mmHg，目前口服硝苯地平控釋片(拜新同)30mgqd，血壓控制尚可。淚囊鼻腔吻合術(shù)、子

3、宮切除術(shù)病史近30年。骨性關(guān)節(jié)炎病史16年，已行手術(shù)治療。否認(rèn)糖尿病、腎病等慢性病病史，否認(rèn)肝炎病史。家族史：無特殊伴發(fā)疾病與用藥情況：冠心病及高血壓病史20余年，血壓最高150/70mmHg，目前口服硝苯地平控釋片(拜新同)30mgqd。過敏史：對磺胺類藥物過敏。第四頁，共二十五頁?；颊吒拘畔?:/ ppthi-hoo 入院診斷： 支氣管擴(kuò)張合并感染 支氣管哮喘急性發(fā)作 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 高血壓病藥物控制后極，極高危 子宮切除術(shù)后 雙膝骨關(guān)節(jié)炎 右膝關(guān)節(jié)術(shù)后 陳舊性肺結(jié)核 第五頁，共二十五頁。初始治療分析 :/ ppthi-hoo 疾病診斷支氣管哮喘分期急性發(fā)作期兩周前突發(fā)咳嗽、咳

4、痰，活動后喘憋嚴(yán)重程度分級中度活動后喘憋，血?dú)夥治鑫次酰簆H7.41，PCO245mmHg，PO265mmHg，SO2%93%第六頁，共二十五頁。伴心血管疾病的哮喘 :/ ppthi-hoo 老年，合并高血壓和冠心病哮喘合并冠心病機(jī)制：哮喘：變態(tài)反響性炎癥 多種大量炎癥細(xì)胞 多系統(tǒng)多器官的過敏反響 血循環(huán)和心臟局部肥大細(xì)胞釋放的介質(zhì)均可參與心血管變化哮喘并發(fā)高血壓可能機(jī)制：哮喘患者受體功能抑制，受體功能亢進(jìn)糖皮質(zhì)激素所致藥源性高血壓低氧血癥代償反響心肌動力過度，心排血量增多，外周血管阻力增加第七頁，共二十五頁。入院后主要治療藥物 :/ ppthi-hoo 2mg tid1mg tid第八頁，

5、共二十五頁。問題 1 :/ ppthi-hoo 二羥丙茶堿注射液0.25g +0.9%氯化鈉注射液 100ml bid ivgtt 說明書中明確以5%或10%葡萄糖注射液稀釋。原因：二羥丙茶堿堿性較強(qiáng)，對靜脈血管有刺激作用，人體不耐受，所以用糖有中和作用。 二羥丙茶堿氯化鈉注射液是使用生產(chǎn)工藝做成可以直接輸注的產(chǎn)品，臨床上直接使用即可，規(guī)格為100ml，而本品為2ml，使用時需要稀釋，為減少對血管刺激，應(yīng)使用糖水稀釋。第九頁，共二十五頁。問題 2 :/ ppthi-hoo 二羥丙茶堿和沙丁胺醇合用時，可增加松弛支氣管平滑肌作用，可能增加不良反響。 二羥丙茶堿可增強(qiáng)異丙托溴銨的支氣管擴(kuò)張作用。

6、二羥丙茶堿不適用于哮喘急性發(fā)作。 將二羥丙茶堿換作多索茶堿，與其他合用藥物無相互作用，松弛支氣管平滑肌作用較強(qiáng)，有鎮(zhèn)咳作用，不良反響較少。第十頁，共二十五頁。問題 3 :/ ppthi-hoo 哮喘患者中10%30%不能耐受阿司匹林，口服阿司匹林后12h發(fā)生鼻炎和哮喘病癥阿司匹林哮喘，女性多見。 對阿司匹林服用有禁忌但心血管疾病較重者可選用噻氯匹定抵克力得或血小板糖化蛋白IIb/IIIa受體阻斷劑。第十一頁，共二十五頁。Day 1 :/ ppthi-hoo S:患者主訴間斷咳嗽，喘憋10余年，加重2周。神清，精神可。O:體格檢查：體溫：36.5，脈搏：84次/分，呼吸：18次/分 血壓：175

7、/70mmHg。淺表淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音粗，左肺可聞及吸氣相濕啰音，未聞及明顯哮鳴音。心界不大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。雙下肢輕度可凹性水腫。A:入院查體初步診斷為支氣管哮喘，支氣管擴(kuò)張合并感染，伴有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，完善血、尿、便常規(guī)，生化20、電解質(zhì)分析、血沉、心電圖、胸片等檢查。第十二頁，共二十五頁。藥物治療分析 :/ ppthi-hoo 支氣管擴(kuò)張劑：速效2沖動劑沙丁胺醇0.5ml tid 霧化吸入吸入糖皮質(zhì)激素普米克令舒 2mg：4ml霧化吸入tid白三烯調(diào)節(jié)劑孟魯司特鈉 10mg qn po抗膽堿能異丙托溴銨 0.5mg：2ml霧化吸入tid抗感染頭

8、孢他啶2g bid，依替米星0.3g qd ivgtt 咳黃痰，支氣管擴(kuò)張合并感染祛痰氨溴索茶堿類二羥丙茶堿第十三頁，共二十五頁。Day 2 :/ ppthi-hoo S:患者主訴咳嗽、喘憋較前稍好轉(zhuǎn)，夜間偶有刺激性干咳。O:體溫：37，脈搏：70次/分，呼吸：18次/分，血壓：130/60mmHg。雙肺呼吸音粗，左肺可聞及吸氣相濕啰音，未聞及明顯哮鳴音。雙下肢輕度可凹性水腫。血?dú)夥治鑫次酰簆H7.41，PCO245mmHg，PO265mmHg，SO2%93%，HCO3-28.5mmol/L；血常規(guī)：WBC7.31109/L，NE64.22%，Hb120.5g/L，Plt213109/L；急

9、診八項(xiàng)：Na+146.9mmol/L，Cl-：113.3mmol/L，血糖：7.94mmol/L，鈣：2.09mmol/L，余正常。胸片回報(bào)：左上肺陳舊病變，合并左上肺支擴(kuò)。A:考慮患者支氣管擴(kuò)張合并感染，并誘發(fā)支氣管哮喘急性發(fā)作診斷明確。目前患者血糖略升高，但患者否認(rèn)糖尿病史，入院前未用激素，考慮可能是感染引起的應(yīng)激反響所致，暫不予處理。P:繼續(xù)目前治療方案。第十四頁，共二十五頁。Day 3 :/ ppthi-hoo S:患者主訴喘憋好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰減少。O:體溫：36.3，血壓：140/70mmHg。雙肺呼吸音粗，左肺可聞及濕啰音，雙肺未聞及明顯哮鳴音。心率78次/分，律齊。雙下肢不腫。輔

10、助檢查：病毒學(xué)檢查：乙肝：HBsAg-，抗HIV、抗HCV、TPHA均陰性；免疫8：正常；降鈣素原：0.1ng/ml；尿常規(guī)正常；痰找抗酸桿菌：陰性。A:經(jīng)抗感染、平喘化痰治療后病癥較前稍好轉(zhuǎn)。P:繼續(xù)目前治療方案。第十五頁，共二十五頁。Day 6 :/ ppthi-hoo S:患者主訴間斷出現(xiàn)頭暈，發(fā)作時偶伴視物旋轉(zhuǎn)，黃昏時明顯今晨頭暈稍減輕，咳嗽、咳痰減少，近幾日咽啞。O:測血壓為120-130/60-70 mmHg。體溫：36.3，血壓：170/80mmHg，左上肺可聞及濕啰音，范圍較前縮小，雙肺未聞及明顯哮鳴音。生化20：總蛋白 57.9(G/L)，白蛋白 34.6(G/L)，鈣 1.

11、90(mmol/L)，白蛋白/球蛋白 1.48，余根本正常；感染三項(xiàng)：嗜肺軍團(tuán)菌抗體IgM 0.3，嗜肺軍團(tuán)菌抗體IgG 0.5，肺炎支原體抗體 1:20，肺炎衣原體抗體 0.08。A:患者近幾日晨起血壓偏高，需強(qiáng)化降壓治療，并24小時動態(tài)血壓監(jiān)測了解全天血壓波動情況。述間斷頭暈，偶伴視物旋轉(zhuǎn)，與轉(zhuǎn)頭相關(guān)，病史訴既往存在頸椎退行性病變，考慮頭暈與頸椎病相關(guān)，可完善相關(guān)檢查以明確。P:加用氯沙坦鉀片科素亞50mg qd口服聯(lián)合降壓治療，霧化吸入中的布地奈德普米克令舒減量至2ml。第十六頁，共二十五頁。Day 10 :/ ppthi-hoo S:患者主訴昨日停用霧化治療后夜間咳嗽、喘憋加重，無發(fā)熱

12、，咳白粘痰增多。O:體溫36.7，血壓：150/80mmHg。雙肺呼吸音粗，左上肺可聞及濕啰音，雙肺可聞及哮鳴音。心率80次/分，律齊。輔助檢查：生化中LDL為2.96mmol/L，頸動脈超聲回報(bào)：雙側(cè)頸總動脈內(nèi)中膜增厚，右側(cè)頸總動脈遠(yuǎn)心端、膨大處硬斑，左側(cè)頸總動脈膨大處硬斑。A:糖皮質(zhì)激素減量后患者狀況不穩(wěn)定，再加用，加用藥物穩(wěn)定動脈斑塊。P:再次將布地奈德普米克令舒加量至4ml；同時加用辛伐他汀舒降之20mg qn口服治療。第十七頁，共二十五頁。Day 11 :/ ppthi-hoo S:患者主訴喘憋及咳痰病癥好轉(zhuǎn)。O:體溫：36.5.血壓：140/70mmHg。雙肺呼吸音粗，左上肺可聞及

13、濕啰音，雙肺未聞及明顯哮鳴音。心率72次/分，律齊。A:患者血壓控制欠佳，調(diào)整降壓藥物服用時間，繼續(xù)關(guān)注血壓變化。P:晨起服用硝苯地平控釋片拜新同30mg qd，下午服用氯沙坦鉀片科素亞50mg qd。第十八頁，共二十五頁。Day 13 :/ ppthi-hoo S:患者主訴咳嗽及喘憋好轉(zhuǎn)，咳痰減少，仍有間斷頭暈、頭痛。O:體溫：37.0。血壓：130/60mmHg。雙肺呼吸音粗，左上肺可聞及濕啰音，雙肺未聞及明顯哮鳴音。心率76次/分，律齊。輔助檢查：頸椎核磁回報(bào)：頸椎退行性改變，C2/3-C5/6、C7/T1椎間盤后突，C6/7椎間盤右后突。A:頸椎核磁回報(bào)存在退行性改變，可請脊柱外科會診

14、協(xié)助診治，并完善經(jīng)顱多普勒超聲檢查了解有無腦供血缺乏引起頭暈的可能性。繼續(xù)監(jiān)測血壓變化。P:繼續(xù)目前治療方案。第十九頁，共二十五頁。Day 14 :/ ppthi-hoo S:患者未訴特殊不適，病情平穩(wěn)。O:體溫：36.3。血壓：135/60mmHg，脈搏：70次/分，呼吸：18次/分。雙肺呼吸音粗，左上肺可聞及濕啰音，雙肺未聞及明顯哮鳴音。心率70次/分，律齊。A:患者喘憋好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰減輕，血壓控制情況可，準(zhǔn)予今日出院。P:出院后繼續(xù)服用降壓藥，進(jìn)行抗栓和穩(wěn)定斑塊治療，控制哮喘。第二十頁，共二十五頁。出院帶藥 :/ ppthi-hoo 硝苯地平控釋片拜新同30mg qd晨起 po；氯沙坦

15、鉀片(科素亞)50mg qd(下午) po；阿司匹林腸溶片拜阿司匹靈100mg qd po；辛伐他汀舒降之10mg qn po；孟魯司特鈉順爾寧10mg qn po；沙美特羅氟替卡松粉吸入劑舒利迭50/2501噴/次，bid。選擇性長效12小時2腎上腺素受體沖動劑 + 糖皮質(zhì)激素第二十一頁，共二十五頁。患者教育 :/ ppthi-hoo 哮喘在急性發(fā)作時可能會危及生命，必須遵從醫(yī)囑按時服藥，到達(dá)并維持哮喘病癥控制，減少疾病未來風(fēng)險(xiǎn)。防止或減少接觸室內(nèi)外過敏原病毒感染污染物、煙草、煙霧、藥物等危險(xiǎn)因素，以預(yù)防哮喘發(fā)病和病癥加重。吸入激素類藥物后，必須漱口，以防止可能發(fā)生的不良反響如咽痛、聲嘶等。沙丁胺醇萬托林是急性發(fā)作時的首選藥物，只在需要時使用；而其余的藥物需要規(guī)律的、按時的服用，到達(dá)控制和預(yù)防哮喘發(fā)作的目的。第二十二頁，共二十五頁。參考文獻(xiàn) :/ ppthi-hoo 1 2022 GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2 中國支氣管哮喘防治指南(基層版).中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2022,33