無創(chuàng)通氣簡介理論與操作

1、無創(chuàng)通氣簡介理論與操作無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第1頁 學(xué)習(xí)關(guān)鍵點 無創(chuàng)通氣理論1 無創(chuàng)通氣操作2無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第2頁無創(chuàng)通氣概念什么是無創(chuàng)通氣（ Non-invasive Ventilation） -無需插管或氣管切開輔助通氣方法 -無創(chuàng)通氣由來已久 人工呼吸 搶救氣囊 面罩麻醉 BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第3頁無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣有什么區(qū)分？主要區(qū)分在于連接方式不一樣無創(chuàng)通氣經(jīng)過鼻/面罩等非侵入性方式與病人連接有創(chuàng)通氣經(jīng)過氣管插管與氣管切開侵入性方式與病人連接實質(zhì)上有創(chuàng)通氣經(jīng)過氣管插管與氣管切開使呼吸機經(jīng)過管路與病人肺形成相對密閉回路無創(chuàng)通氣因為無法從根本上杜絕漏氣，鼻/面罩

2、、管路與病人之間形成是非密閉回路無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第4頁無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣有什么區(qū)分？ 有創(chuàng)通氣 無創(chuàng)通氣 建立機械通氣 復(fù)雜 簡單病人界面 人工氣道 鼻（面）罩 人工氣道并發(fā)癥： 有 無 出血 感染 氣管壞死 喉頭水腫 氣壓傷 可發(fā)生 無呼吸肌肉萎縮 可發(fā)生 無呼吸機依賴 可發(fā)生 無撤機 復(fù)雜 簡單護理工作量 很大 較小 帶機時間 長 短費用 昂貴 經(jīng)濟無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第5頁無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第6頁無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣在臨床應(yīng)用方面關(guān)系 相互補充 而不是 相互代替無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第7頁無創(chuàng)正壓通氣概念無創(chuàng)正壓通氣（Non-invasive Positive Pressure

3、 Ventilation,NiPPV/NPPV） -以鼻罩或面罩方式連接呼吸機 -當(dāng)前使用機械通氣基礎(chǔ)都是正壓通氣無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第8頁無創(chuàng)負壓通氣概念無創(chuàng)負壓通氣（Non-invasive Negative Pressure Ventilation，NINPV）：體外連接能產(chǎn)生負壓裝置，以負壓來引發(fā)胸廓運動，模擬正常生理呼吸方式僅少許用于神經(jīng)肌肉疾病，如脊髓灰質(zhì)炎無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第9頁無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第10頁無創(chuàng)通氣治療目標(biāo)預(yù)防插管升高PaO2降低PaCO2緩解呼吸困難癥狀降低呼吸做功幫助呼吸，緩解呼吸肌疲勞增加肺泡通氣量無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第11頁無創(chuàng)通氣用于哪些病人？

4、無創(chuàng)通氣適應(yīng)范圍各種原因引發(fā)急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功效不全拔管后序貫治療或提前拔管拔管失敗睡眠呼吸紊亂綜合癥長久家庭通氣無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第12頁無創(chuàng)通氣用于哪些病人？無創(chuàng)通氣適應(yīng)癥COPD急性加重期和穩(wěn)定時有創(chuàng)通氣提前拔管之序貫治療有創(chuàng)通氣拔管失敗急、慢性心功效不全睡眠呼吸暫停綜合癥低通氣ALI - ARDS支氣管哮喘急性發(fā)作高齡患者圍手術(shù)期通氣支持神經(jīng)肌肉疾病造成呼吸衰竭器官移植術(shù)后通氣支持宮內(nèi)窘迫肺間質(zhì)纖維化胸廓畸形肺減容術(shù)后通氣支持矽肺無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第13頁禁忌癥心跳/呼吸停頓需要馬上插管 -呼吸驅(qū)動力不夠 -上氣道阻塞血流動力學(xué)不穩(wěn)定 -收縮壓BP90mmHg -

5、無法控制心律失常 -感染性或心源性休克無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第14頁禁忌癥患者不配合 -極度煩躁 -意識不清無法保護氣道 -無法去除氣道分泌物 -氣道分泌物豐富 -吞咽功效缺失無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第15頁禁忌癥面部原因 -嚴重面部創(chuàng)傷 -顱面部手術(shù) -面部或鼻咽部解剖結(jié)構(gòu)異常近期上消化道手術(shù)嚴重肺大泡未經(jīng)治療氣胸?zé)o創(chuàng)通氣簡介理論與操作第16頁BiPAP是什么意思雙水平氣道內(nèi)正壓（Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP ） -吸氣相正壓（Inspiratory positive Airway Pressure,IPAP） -呼氣末正壓（Expirator

6、y positive Airway Pressure,EPAP ） -每一次吸氣相提供一個較高水平正壓，即 IPAP；每一次呼氣相提供一個較低水平正壓，即EPAP。無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第17頁BiPAP有什么臨床意義IPAP -相當(dāng)于氣道峰壓PIP -幫助病人克服阻力，增加病人通氣量，降低病人呼吸作功EPAP -相當(dāng)于呼氣末正壓PEEP或CPAP -抵消病人內(nèi)源性PEEP，預(yù)防連續(xù)過分充氣；增加功效殘氣量，改進氧合；減輕肺水腫；降低CO2重復(fù)呼吸BiPAP -相當(dāng)于PSV+PEEP/CPAP無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第18頁BiPAP呼吸機通氣模式S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸

7、/時間控制自動切換模式CPAP：連續(xù)氣道正壓通氣模式無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第19頁什么是S模式？用于哪些病人？Spontaneous 自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間相當(dāng)于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好病人優(yōu)點：同時性好 通氣效率高 氣道壓力低無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第20頁什么是T模式？用于哪些病人？Timed 時間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機完全控制病人呼吸，提供IPAP,EPAP,BPM,Ti相當(dāng)于PCV-C主要用于無自主呼吸和自主呼吸弱病人無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第

8、21頁什么是S/T模式？用于哪些病人？Spontaneous/ Timed 自主呼吸與時間控制自動切換模式當(dāng)病人呼吸周期大于后備通氣頻率對應(yīng)周期時，為S模式；當(dāng)病人呼吸周期小于后備通氣頻率時，為T模式自動切換點：后備通氣頻率對應(yīng)周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機等候6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機，呼吸機則為S工作模式，相反則為T模式相當(dāng)于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第22頁什么是CPAP模式？用于哪些病人？Continueous Positive Airway Pressure連續(xù)氣道正壓通氣病人有較強自主呼吸，呼

9、吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相同壓力，幫助病人打開氣道主要用于OSAS，自主呼吸較弱，只需呼吸機稍微輔助病人無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第23頁BiPAP呼吸機常見參數(shù)IPAP吸氣相高壓EPAP呼氣末正壓BPM/RR后備通氣頻率Ti后備吸氣時間Rise Time壓力上升時間FiO2吸氧濃度無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第24頁無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第25頁（一）通氣參數(shù)初始化IPAP8 to 12 cm H2O EPAP 或CPAP4 cm H2O Respir Care ;49(1):72-8720100IPAP = 12EPAP = 4PS = 8無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第26頁(二)參數(shù)設(shè)置及調(diào)整詳細

10、方法詳細方法：1.從CPAP或低壓力水平BIPAP開始，經(jīng)過5-20分鐘逐步增加到適當(dāng)治療水平，或到達目標(biāo)潮氣量2. 依據(jù)患者病情改變隨時調(diào)整通氣參數(shù)3.報警設(shè)置：患者基礎(chǔ)情況及病情嚴重程度無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第27頁無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)常見參考值 參數(shù) 常見值潮氣量510 ml/Kg呼吸頻率1630次/分壓力上升時間0.050.2秒吸氣時間0.81.2秒吸氣壓力1025 cmH2O呼氣壓力（PEEP）35 cmH2O （型呼吸衰竭時用4-8 cmH2O）無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第28頁報警參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：既要安全，又要平靜壓力：高壓限設(shè)定在正常氣道高壓（峰壓）上5cmH2O,低壓下限設(shè)定普通以低于所應(yīng)

11、用PEEP或CPAP水平2 cmH2OFiO2：普通可高于或低于實際設(shè)置FiO210%-20%潮氣量、分鐘通氣量：高水平報警為正常值1.52倍 ；低水平報警為低于正常值20%呼吸頻率：普通小于 10次/分 或大于 30次/分 無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第29頁無創(chuàng)通氣操作無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第30頁成功操作標(biāo)準(zhǔn)循序漸進床旁監(jiān)測充分交流無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第31頁（一）行無創(chuàng)通氣前準(zhǔn)備工作維護保養(yǎng)好呼吸機，確保其處于備用狀態(tài)濾網(wǎng)清洗，更換 呼吸機、管路、鼻/面罩配套 人員培訓(xùn)無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第32頁（二）、患者教育 目標(biāo)消除恐懼，爭取配合，提升依從性，提升患者應(yīng)急能力在緊急情況下快速拆除連

12、接，提升安全性無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第33頁教育內(nèi)容治療作用和目標(biāo)連接和拆除方法治療過程中可能會出現(xiàn)各種感覺和癥狀可能出現(xiàn)問題及對應(yīng)處理辦法無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第34頁教育內(nèi)容與呼吸機協(xié)調(diào)勉勵主動排痰，指導(dǎo)吐痰囑咐患者（或家人）有不適時及時通知醫(yī)務(wù)人員無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第35頁（三）選擇適當(dāng)連接方式面罩是否適用是無創(chuàng)通氣治療成敗關(guān)鍵原因之一無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第36頁呼氣裝置及漏氣孔平臺型呼氣閥漏氣孔無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第37頁目標(biāo)：舒適，密封和穩(wěn)定常見連接方法：鼻罩、面罩、接口器、鼻囊管、唇封等無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第38頁無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第39頁鼻罩應(yīng)用鼻罩模型測量選擇最小

13、、不阻塞鼻孔鼻罩無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第40頁優(yōu)點誤吸風(fēng)險降低方便分泌物去除降低幽閉恐怖癥方便交流死腔量少經(jīng)口漏氣鼻塞時通氣效果降低鼻部刺激及流涕口干缺點無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第41頁面 罩面罩應(yīng)包繞鼻部和口腔，且位于下嘴唇下方使用模版可更加好地評定面罩尺寸無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第42頁優(yōu)點密封性好通氣效果更加好可張口呼吸增加誤吸風(fēng)險交流不方便不能經(jīng)口進食分泌物去除困難呼吸機故障時增加窒息風(fēng)險增加死腔量較難保持良好密封性增加面部壓痛風(fēng)險幽閉恐怖癥缺點無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第43頁鼻塞、鼻墊、咬嘴、唇封、頭面罩適應(yīng)癥幽閉恐怖癥皮膚過敏有視物需求無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第44頁（四）選擇適當(dāng)病人適合

14、行無創(chuàng)通氣患者能夠嘗試無創(chuàng)通氣患者不宜行無創(chuàng)通氣患者無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第45頁（五）患者體位30%半臥位坐位 保持氣道通暢和降低反流誤吸無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第46頁（六）適應(yīng)性連接準(zhǔn)備工作 患者半臥位、選擇適當(dāng)鼻/面罩和呼吸機三個步驟 1、將面罩正確置于患者面部 2、連接、開動呼吸機 3、正確地用固定帶固定鼻/面罩 三個步驟間緊密配合，勿使鼻/面罩漏氣無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第47頁適應(yīng)性連接步驟 適應(yīng)性連接是指患者首次行無創(chuàng)通氣時操作，除了要到達預(yù)期通氣效果外，更主要是幫助患者適應(yīng)無創(chuàng)通氣?；颊呷“肱P位，頭抬高30度以上，注意上氣道通暢。選擇適合患者臉型面罩，使之佩戴舒適，漏氣量最小。將

15、面罩正確置于患者面部，勉勵患者扶持面罩；開動呼吸機并將面罩與呼吸機管路相連；經(jīng)過幾個呼吸周期，待患者初步適應(yīng)后，用頭帶將面罩固定，防止頭帶張力過高，要求頭帶下可插入1或2個手指。調(diào)整呼吸機參數(shù)。 無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第48頁（七）參數(shù)調(diào)整 推薦滴定流程-設(shè)置壓力 低 高、逐步調(diào)整讓患者自行調(diào)整到舒適體位初始EPAP 4cmH2O、IPAP8-12cmH2O，經(jīng)過5-20分鐘逐步增加至適當(dāng)水平無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第49頁頭帶、頭帽松緊度調(diào)試參考漏氣量無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第50頁（七）參數(shù)調(diào)整滴定流程-設(shè)置呼吸頻率將后備頻率設(shè)置為患者自主呼吸頻率-23次后備頻率設(shè)置目標(biāo) -一旦出現(xiàn)中樞性呼吸

16、暫停，維持有效通氣 -降低呼吸做功，讓呼吸機得到最大程度休息無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第51頁通氣效果判斷呼吸困難癥狀緩解輔助呼吸肌動用消失/降低可見較顯著胸廓起伏、呼吸音清楚呼吸頻率及心率減慢SpO2及血氣指標(biāo)改進無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第52頁床旁監(jiān)測鼻/面罩與面頰接觸部是否漏氣漏氣危害：影響人-機協(xié)調(diào)性人-機協(xié)調(diào)性判斷主要是指患者呼吸氣時相與呼吸機高低壓力轉(zhuǎn)換是否一致望、聞、問、切通氣效果及時調(diào)整、與患者交流無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第53頁終止無創(chuàng)通氣標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)以下情況需加用有創(chuàng)人工氣道保護和支持行無創(chuàng)通氣后2小時內(nèi)呼吸困難癥狀無緩解，指標(biāo)無改進出現(xiàn)嘔吐、嚴重上消化道出血氣道分泌物增多，排痰困難出現(xiàn)低血壓、嚴重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn)無創(chuàng)通氣撤機較有創(chuàng)通氣更為靈活無創(chuàng)通氣簡介理論與操作第54頁無創(chuàng)通氣有什么副作用？無創(chuàng)通氣并發(fā)癥病人幽閉癥：