慢性阻塞性肺疾病的教學(xué)查房

1、慢性阻塞性肺疾病的教學(xué)查房慢性阻塞性肺疾病的教學(xué)查房第1頁教學(xué)目標(biāo)掌握COPD概念定義;掌握COPD發(fā)病機(jī)制；掌握COPD診療標(biāo)準(zhǔn)；熟悉COPD治療標(biāo)準(zhǔn)。 慢性阻塞性肺疾病的教學(xué)查房第2頁教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)重點(diǎn)：COPD診療標(biāo)準(zhǔn)、治療標(biāo)準(zhǔn)， 難點(diǎn)：COPD急性加重期識(shí)別慢性阻塞性肺疾病的教學(xué)查房第3頁病例匯報(bào)平小三，男，62歲主訴：間斷胸悶、咳嗽5年，再發(fā)3天，加重7小時(shí)?，F(xiàn)病史：5年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息、活動(dòng)后胸悶，自服藥品后好轉(zhuǎn)。以后則重復(fù)發(fā)作上述癥狀，冬重夏輕，每年連續(xù)時(shí)間不等，多遇受涼后復(fù)發(fā)，未規(guī)律治療。3天前受涼后再發(fā)胸悶、喘息，活動(dòng)后加重，伴咳嗽，咳黃白色粘痰，不易咳出，伴納差

2、、乏力，無咯血、胸痛、心慌，無惡心、嘔吐，自服藥品治療（詳細(xì)不詳），效差，胸悶、氣促顯著，急呼120送至我院，我院急診科查胸部CT示：1.雙肺炎癥。2.肺氣腫。3.雙側(cè)胸膜增厚。4.心包積液（少許）。急診以“呼吸困難查因”為診療收入我科。發(fā)病以來，神志清，精神、飲食、睡眠差，大小便正常，體力下降，體重?zé)o顯著改變。慢性阻塞性肺疾病的教學(xué)查房第4頁病例匯報(bào)既往史：平素體質(zhì)普通，5年前于我院行“肺大泡”切除術(shù)；左側(cè)顳部疼痛20余年，未治療；否定高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無外傷史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無輸血及獻(xiàn)血史，無藥品過敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)進(jìn)行。個(gè)人史及家族史：生長于原籍，無外地長

3、久居住史，無毒物接觸史及疫區(qū)、疫源感染史，吸煙40余年，10支/日，未戒煙，無飲酒等不良癖好。否定性病及冶游史。父母已故，死因不詳，2哥及2子1女體健，否定家族性遺傳病及傳染病史。慢性阻塞性肺疾病的教學(xué)查房第5頁病例匯報(bào)查體 神志清醒，精神差。全身皮膚正常,無黃染，無淤斑，無皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。伸舌居中，咽部充血水腫，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟,無抵抗，氣管居中，頸靜脈怒張，未見頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)。雙側(cè)乳房對(duì)稱，未觸及腫塊。桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱，無胸膜摩擦感，雙側(cè)語顫正常，兩肺叩診過清音，雙側(cè)呼吸音低，聞及散在濕啰音，未聞及哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)有力，心界不大，心率88次/分，

4、心律，心音有力，未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸型，未見蠕動(dòng)波，腹壁靜脈怒張。全腹無壓痛及反跳痛，未捫及顯著包塊。Murphy氏征陰性，肝肋下未觸及，脾未觸及。移動(dòng)性濁音陰性。肝及雙腎區(qū)叩痛。腸鳴音正常，未聞及氣過水聲。肛門指診未查，外生殖器無異常。脊柱、四肢無畸形，活動(dòng)自如。生理反射存在，病理反射未引出。雙下肢浮腫，四肢肌力正常。慢性阻塞性肺疾病的教學(xué)查房第6頁病例匯報(bào)試驗(yàn)室檢驗(yàn)血?dú)猓ㄎ?L/分）：PH 7.42，PCO2 53mmHg,PO2 55mmHg.血常規(guī)：白細(xì)胞 8.09 X109/L, 中性細(xì)胞比率 81.10 %, 中性細(xì)胞數(shù) 6.57 X109/L, C反應(yīng)蛋白 96.

5、55 mg/L。生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 468 U/L, 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 287 U/L, -谷氨?；D(zhuǎn)移酶 325 U/L, 堿性磷酸酶 244 U/L, 總蛋白 50.0 g/L, 白蛋白 26.5 g/L, 白蛋白/球蛋白 1.1。尿素 11.2 mmol/L, 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 247 U/L, 乳酸脫氫酶 941 U/L, 超敏肌鈣蛋白 0.081 ng/ml。D二聚體（比濁法） 2.3 ug/ml。3次痰涂片：抗酸染色 未查到抗酸桿菌 , 涂片 查到少許革蘭氏陽性球菌。尿糞常規(guī)、傳染病四項(xiàng)、血糖、血脂、結(jié)明兩項(xiàng)、肺炎支原體均正常。慢性阻塞性肺疾病的教學(xué)查房第7頁病例匯報(bào)試

6、驗(yàn)室檢驗(yàn)血?dú)猓ㄎ?L/分）：PH 7.42，PCO2 53mmHg,PO2 55mmHg.血常規(guī)：白細(xì)胞 8.09 X109/L, 中性細(xì)胞比率 81.10 %, 中性細(xì)胞數(shù) 6.57 X109/L, C反應(yīng)蛋白 96.55 mg/L。生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 468 U/L, 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 287 U/L, -谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶 325 U/L, 堿性磷酸酶 244 U/L, 總蛋白 50.0 g/L, 白蛋白 26.5 g/L, 白蛋白/球蛋白 1.1。尿素 11.2 mmol/L, 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 247 U/L, 乳酸脫氫酶 941 U/L, 超敏肌鈣蛋白 0.081 ng/

7、ml。D二聚體（比濁法） 2.3 ug/ml。3次痰涂片：抗酸染色 未查到抗酸桿菌 , 涂片 查到少許革蘭氏陽性球菌。尿糞常規(guī)、傳染病四項(xiàng)、血糖、血脂、結(jié)明兩項(xiàng)、肺炎支原體均正常。慢性阻塞性肺疾病的教學(xué)查房第8頁病例匯報(bào)胸部CT：1.雙肺炎癥。2.肺氣腫。3.雙側(cè)胸膜增 厚。4.心包積液（少許）。肺功效檢驗(yàn)：混合性通氣功效障礙、小氣道受 損、肺貯備功效下降（吸入支氣管舒張 藥后FEV1/FVC70 ）。支氣管舒張?jiān)?驗(yàn)陰性。呼出氣一氧化氮 32ppb。彩超檢驗(yàn)：胸部右心增大；三尖瓣中量返流；左室舒張功效減低；肺動(dòng)脈高壓；肝膽脾胰腎未見顯著異常。慢性阻塞性肺疾病的教學(xué)查房第9頁主要診療？慢性阻塞

8、性肺疾病的教學(xué)查房第10頁診療：慢性阻塞性肺疾病急性加重期 II型呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病的教學(xué)查房第11頁診療解析1：1、老年男性；2、重復(fù)胸悶、咳嗽5年；3、吸煙40余年，10支/日；4、查體：桶狀胸，兩肺叩診過清音， 雙側(cè)呼吸音低，聞及散在濕啰音；5、肺功效檢驗(yàn)提醒吸入支氣管舒張 藥后FEV1/FVC70。慢性阻塞性肺疾病的教學(xué)查房第12頁診療解析2：1、 3天前受涼后再發(fā)胸悶、喘息，活動(dòng)后加重，并出現(xiàn)黃白痰液，血常規(guī)提醒白細(xì)胞總數(shù)、C-反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)升高，提醒存在急性加重期診療。2、血?dú)猓ㄎ?L/分）：PH 7.42，PCO2 53mmHg,PO2 55mmHg，支持II型呼吸衰

9、竭診療。慢性阻塞性肺疾病的教學(xué)查房第13頁主要治療標(biāo)準(zhǔn)？慢性阻塞性肺疾病的教學(xué)查房第14頁治療標(biāo)準(zhǔn)：1.確定急性加重期原因及病情嚴(yán)重程度2.支氣管舒張藥。3.低流量吸氧 4.糖皮質(zhì)激素 5.抗生素 6.祛痰劑應(yīng)用。慢性阻塞性肺疾病的教學(xué)查房第15頁診療解析1：1、支氣管擴(kuò)張劑：有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸人治療，如應(yīng)用沙丁胺醇500g 或異丙托嗅按500g，或沙丁胺醇1000g加異丙托溴銨250-500g，經(jīng)過小型霧化器給患者吸人治療以緩解癥狀。2、低流量吸氧：發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，或經(jīng)過文丘里（Venturi）面罩吸氧。鼻導(dǎo)管給氧時(shí)，吸人氧濃度與給氧流量相關(guān)，估算公式為吸入氧濃

10、度（）=21+4氧流量（L/min）。普通吸人氧濃度為28%-30%，應(yīng)防止吸人氧濃度過高引發(fā)二氧化碳潴留。 慢性阻塞性肺疾病的教學(xué)查房第16頁診療解析2：1、抗生素：應(yīng)依據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥品敏感情況主動(dòng)選取抗生素治療。如給予內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺酶抑制劑；第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。較重者可應(yīng)用第三代頭孢菌素。住院患者當(dāng)依據(jù)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)計(jì)病原菌更主動(dòng)給予抗生素，普通多靜脈滴注給藥。假如找到確切病原菌，依據(jù)藥敏結(jié)果選取抗生素。 2、糖皮質(zhì)激素： 對(duì)需住院治療急性加重期患者可考慮口服潑尼松龍30-40mg/d, 也可靜脈給予甲潑尼龍40mg-80mg每日一次。連續(xù)5-7天。 慢

11、性阻塞性肺疾病的教學(xué)查房第17頁提問討論內(nèi)容慢性阻塞性肺疾病的教學(xué)查房第18頁什么是慢性阻塞性肺疾病（COPD）？是一組氣流受限為特征肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，不過能夠預(yù)防和治療疾病。COPD主要累及肺部，但也能夠引發(fā)肺外各器官損害。 慢性阻塞性肺疾病的教學(xué)查房第19頁COPD發(fā)病機(jī)制有哪些？炎癥機(jī)制蛋白酶-抗蛋白酶失衡氧化應(yīng)激其它：如自主神經(jīng)功效失調(diào)、營養(yǎng)不良、氣溫改變等都有可能參加COPD發(fā)生、發(fā)展。 慢性阻塞性肺疾病的教學(xué)查房第20頁COPD常見臨床癥狀有哪些？ 慢性咳嗽 隨病程發(fā)展可終生不愈。常晨間咳 嗽顯著，夜間有陣咳或排痰?？忍?普通為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶

12、 可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可 有膿性痰。氣短或呼吸困難 早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐步加重， 以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短，是COPD標(biāo) 志性癥狀。喘息和胸悶 個(gè)別患者尤其是重度患者或急性加重時(shí) 出現(xiàn)喘息。其它 晚期患者有體重下降，食欲減退等。慢性阻塞性肺疾病的教學(xué)查房第21頁COPD陽性體征？早期體征可無異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征：視診 胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。個(gè)別患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等；觸診 雙側(cè)語顫減弱。叩診 肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。聽診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，個(gè)別患者可聞及濕性啰

13、音和（或）干性啰音。慢性阻塞性肺疾病的教學(xué)查房第22頁COPD試驗(yàn)室檢驗(yàn)？肺功效檢驗(yàn) 是判斷氣流受限主要客觀指標(biāo)，對(duì)COPD診療、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有主要意義。胸部X線檢驗(yàn) COPD早期胸片可無改變，以后可出那肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。X線胸片改變對(duì)COPD診療特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其它肺疾病判別之用。胸部CT檢驗(yàn) CT檢驗(yàn)不應(yīng)作為COPD常規(guī)檢驗(yàn)。高分辨CT，對(duì)有疑問病例判別診療有一定意義。慢性阻塞性肺疾病的教學(xué)查房第23頁COPD試驗(yàn)室檢驗(yàn)？血?dú)鈾z驗(yàn) 對(duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭類型有主要價(jià)值。

14、其它 COPD合并細(xì)菌感染時(shí)，外周血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能查出病原菌；常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。慢性阻塞性肺疾病的教學(xué)查房第24頁COPD診療標(biāo)準(zhǔn)是什么？主要依據(jù)吸煙等高危原因史、臨床癥狀、體征及肺功效檢驗(yàn)等綜合分析確定。不完全可逆氣流受限是COPD診療必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70及FEV180預(yù)計(jì)值可確定為不完全可逆性氣流受限。有少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功效檢驗(yàn)時(shí)FEV1/FVC70，而FEV180預(yù)計(jì)值，在除外其它疾病后，亦可診療為COPD。 慢性阻塞性肺疾病的教學(xué)查房第25頁慢性阻塞性肺疾病嚴(yán)重程度分級(jí)？慢性

15、阻塞性肺疾病的教學(xué)查房第26頁慢性阻塞性肺疾病判別診療？（一）支氣管哮喘 多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時(shí)兩肺充滿哮鳴音，常有家庭或個(gè)人過敏史，癥狀經(jīng)治療后可緩解或自行緩解。哮喘氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。一些患者可能存在慢性支氣管炎合并支氣管哮喘，在這種情況下，表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，從而使兩種疾病難以區(qū)分。 （二）支氣管擴(kuò)張 有重復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰特點(diǎn)，常重復(fù)咯血。合并感染時(shí)咯大量膿性痰。查體常有肺部固定性濕性啰音。個(gè)別胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可見支氣管擴(kuò)張改變。 （三）肺結(jié)核 可有午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)覺抗酸桿菌，

16、胸部X線片檢驗(yàn)可發(fā)覺病灶。 （四）彌漫性泛細(xì)支氣管炎 大多數(shù)為男性非吸煙者，幾乎全部患者都有慢性鼻竇炎；X胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過分充氣征，紅霉素治療有效。 （五）支氣管肺癌 刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中帶血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，胸部X線片及CT可發(fā)覺占位病變、阻塞性肺不張或阻塞性肺炎。痰細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)、纖維支氣管鏡檢驗(yàn)以至肺活檢，可有利于明確診療。慢性阻塞性肺疾病的教學(xué)查房第27頁慢性阻塞性肺疾?。–OPD）并發(fā)癥？（一）慢性呼吸衰竭 常在COPD急性加重時(shí)發(fā)生，其癥狀顯著加重，發(fā)生低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可含有缺氧和二氧化碳潴留臨床表現(xiàn)。（二）自發(fā)性氣胸 如有突然加重呼吸困難，并伴有顯著發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應(yīng)考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸，經(jīng)過X線檢驗(yàn)?zāi)軌虼_診。 （三）慢性肺源性心臟病 因?yàn)镃OPD肺病變引發(fā)肺血管床降低及缺氧致肺動(dòng)脈痙攣、血管重塑，造成肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)充，最終發(fā)生右心功效不全。慢性阻塞性肺疾病的教學(xué)查房第28頁慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定時(shí)治療？1.教育和勸導(dǎo)患者戒煙。2.支氣管舒張藥 包含短期按需應(yīng)用以暫時(shí)緩解癥狀，及長久規(guī)則應(yīng)用以減輕癥狀。（ 2腎上腺素受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥、茶堿類）3.祛痰藥4.糖皮質(zhì)激素 5.長久家庭氧療（LTOT）慢性