麻醉與肝臟專題知識講座

1、麻醉與肝臟專題知識講座麻醉與肝臟專題知識講座第1頁教學(xué)目標(biāo) 掌握肝血流、調(diào)整及神經(jīng)支配、肝膽主要功效，掌握肝功評定，掌握麻醉和手術(shù)對肝功影響。麻醉與肝臟專題知識講座第2頁目錄肝功效評定課后思索題肝膽組織解剖生理學(xué)麻醉和手術(shù)對肝功效影響麻醉與肝臟專題知識講座第3頁肝與膽囊組織結(jié)構(gòu)（一）肝組織結(jié)構(gòu)1、肝細(xì)胞： 為肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞，多為單核。 肝細(xì)胞功效面： 肝血竇面、膽小管面和肝細(xì)胞連接面麻醉與肝臟專題知識講座第4頁肝與膽囊組織結(jié)構(gòu)1）線粒體： 是肝臟能量產(chǎn)生和貯存場所麻醉與肝臟專題知識講座第5頁肝與膽囊組織結(jié)構(gòu)2）內(nèi)質(zhì)網(wǎng)： 分粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)麻醉與肝臟專題知識講座第6頁肝與膽囊組織結(jié)構(gòu)3）高爾基

2、復(fù)合體： 參加蛋白質(zhì)加工和貯存麻醉與肝臟專題知識講座第7頁肝與膽囊組織結(jié)構(gòu)4）溶酶體（lysome)麻醉與肝臟專題知識講座第8頁肝與膽囊組織結(jié)構(gòu)5)微體： 肝細(xì)胞內(nèi)最小細(xì)胞器麻醉與肝臟專題知識講座第9頁肝與膽囊組織結(jié)構(gòu)2、肝小葉： 肝基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)與功效單位，由中央靜脈、肝板、肝血竇、竇周間隙和膽小管組成。麻醉與肝臟專題知識講座第10頁肝與膽囊組織結(jié)構(gòu)枯否細(xì)胞（Kupffercell)： 存在于肝血竇腔內(nèi)肝巨噬細(xì)胞，有很強(qiáng)吞噬 能力。在免疫反應(yīng)中它也有重大作用，如產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子白介素一1、白介素一6、腫瘤壞死因子。麻醉與肝臟專題知識講座第11頁肝與膽囊組織結(jié)構(gòu)3、門管區(qū)： 肝硬化時(shí)，結(jié)締組織增生，

3、小葉間靜脈首先受壓，可造成門脈高壓。麻醉與肝臟專題知識講座第12頁肝與膽囊組織結(jié)構(gòu)肝腺泡學(xué)說： 以門管區(qū)小葉間動(dòng)脈、小葉間靜脈和小葉間膽管為中軸，兩端以鄰近中央靜脈為界。麻醉與肝臟專題知識講座第13頁肝與膽囊組織結(jié)構(gòu)膽汁十二指腸膽囊管膽囊膽總管肝總管左右肝管小葉間膽管膽小管黑林管匯合膽汁排出路徑麻醉與肝臟專題知識講座第14頁肝與膽囊組織結(jié)構(gòu)（二）膽囊組織結(jié)構(gòu)：皺璧上皮常形成竇狀凹陷，竇內(nèi)易存留細(xì)菌或異物，引發(fā)炎癥。麻醉與肝臟專題知識講座第15頁肝血流 肝動(dòng)脈肝靜脈肝門靜脈肝 二者供給肝氧量幾乎相等正常人肝可貯存約500ml血；肝動(dòng)脈是高壓（即100mmHg)、高阻血管，其血壓幾乎與主動(dòng)脈壓相近

4、麻醉與肝臟專題知識講座第16頁肝血流量調(diào)整 交感神經(jīng)對肝動(dòng)脈調(diào)整交感神經(jīng)對肝門靜脈調(diào)整中央靜脈本身調(diào)整肝動(dòng)脈與門靜脈血流互補(bǔ)體液原因調(diào)整麻醉與肝臟專題知識講座第17頁肝神經(jīng)支配肝神經(jīng)來自雙側(cè)T 710交感神經(jīng)，迷走神經(jīng)左、右支及右膈神經(jīng)。肝血管僅由交感神經(jīng)支配控制其收縮肝傳入（感覺）神經(jīng)是右隔神經(jīng)， 肝與膽囊病變引發(fā)右肩部放射性疼痛由其傳入。麻醉與肝臟專題知識講座第18頁肝、膽主要功效（一）肝主要功效貯存和濾過血流；分泌膽汁參加消化功效；參加物質(zhì)代謝，包含分解、合成、轉(zhuǎn)化、貯存；屏障和吞噬功效；生物轉(zhuǎn)化（解毒）等功效。麻醉與肝臟專題知識講座第19頁肝、膽主要功效 1、膽紅素代謝衰老紅細(xì)胞Hb腎

5、間接膽紅素直接膽紅素含血紅素酶類肝未成熟紅細(xì)胞肝門靜脈腸糞便麻醉與肝臟專題知識講座第20頁肝、膽主要功效2、蛋白質(zhì)代謝 在肝中，氨基酸合成血漿中蛋白質(zhì),與麻醉藥結(jié)合，使其失去藥理活性個(gè)別，所以血漿蛋白濃度與藥效之間有著主要關(guān)系。合成白蛋白降低，可出現(xiàn)藥品敏感現(xiàn)象甚至中毒；球蛋白增高可使敏感性降低。麻醉與肝臟專題知識講座第21頁肝、膽主要功效3、凝血和纖維蛋白溶解作用 肝能合成各種凝血因子，產(chǎn)生蛋白質(zhì)C，滅活已被激活凝血因子，在維持正常凝血和纖維蛋白溶解過程中起主要作用。當(dāng)肝有嚴(yán)重?fù)p害如急性肝壞死時(shí)體內(nèi)凝血和纖維蛋白溶解作用發(fā)生嚴(yán)重紊亂，會促使彌散 性血管內(nèi)凝血（disseminated int

6、ravascular coagulation, DIC)。麻醉與肝臟專題知識講座第22頁肝、膽主要功效4、生物轉(zhuǎn)化功效 大多數(shù)麻醉藥屬脂溶性和非極化性質(zhì)，不能經(jīng)腎排出，需要在肝內(nèi)經(jīng)I相反應(yīng)和II相反應(yīng)轉(zhuǎn)化后排出體外。 酶誘導(dǎo)（酶促）與酶抑現(xiàn)象麻醉與肝臟專題知識講座第23頁肝、膽主要功效（二）膽囊功效有貯存、濃縮膽汁以及膽囊收縮促使膽汁排放等功效。膽囊分泌、吸收和收縮排空功效受神經(jīng)與體液調(diào)整。麻醉與肝臟專題知識講座第24頁肝功效評定當(dāng)前尚無一個(gè)試驗(yàn)?zāi)芊磻?yīng)肝全部功效。單憑一個(gè)試驗(yàn)結(jié)果作出肝病判斷易犯錯(cuò)誤，應(yīng)作若干種試驗(yàn)，必要時(shí)重復(fù)檢查，且需配合臨床表現(xiàn)或其它輔助項(xiàng)目檢查，全方面考慮后作出判斷。麻醉

7、與肝臟專題知識講座第25頁與蛋白質(zhì)相關(guān)肝功效試驗(yàn)1、血清總蛋白：正常值為60 80g /L，白蛋白35 50g /L, 球蛋白20 30g /L ，白球比值為1.52.5。血清總蛋白降低至60g /L以下，表明預(yù)后不良有肝壞死可能。白蛋白濃度20g/L ，表明預(yù)后不良。麻醉與肝臟專題知識講座第26頁與蛋白質(zhì)相關(guān)肝功效試驗(yàn)2、氨基酸與血氨測定：血漿游離氨基酸測定：肝病時(shí)血漿游離氨基酸改變僅見于嚴(yán)重肝損害病例。血氨測定：測定血氨主要用于預(yù)計(jì)肝損害程度及其預(yù)后。在重癥肝病患者血氨可顯著增加。麻醉與肝臟專題知識講座第27頁與蛋白質(zhì)相關(guān)肝功效試驗(yàn)3、血清酶測定轉(zhuǎn)氨酶：以丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（也稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶(AL

8、T, GPT) )和門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（也稱谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST, GOT)最為主要。乳酸脫氫酶：血清膽堿酯酶同工酶：診療肝硬化.堿性磷酸酶：升高程度為膽汁淤積肝癌肝細(xì)胞損傷麻醉與肝臟專題知識講座第28頁麻醉與肝臟專題知識講座第29頁膽紅素代謝試驗(yàn)1、血清總膽紅素測定：正常值17.1mol/L, 34.251.3mol/L 肉眼可見黃疸，但對判別黃疽類型價(jià)值不大。2、尿膽紅素測定：正常人尿中無膽紅素。3、尿內(nèi)尿膽原測定：正常值每日約0.23. 5mg。麻醉與肝臟專題知識講座第30頁膽紅素代謝試驗(yàn)4、血清直接膽紅素測定：通常3.4mol/L，普通認(rèn)為4.5mol/L才有診療意義。在阻塞性黃疸及肝細(xì)胞性

9、黃疸直接膽紅素增高。在溶血性黃疸與肝細(xì)胞性黃疸間接膽紅素均增高。麻醉與肝臟專題知識講座第31頁凝血酶原時(shí)間測定PT測定凝血因子、和X活性，缺乏任一因子可使PT延長，正常1216s，延長3s 以上為異常。肝病時(shí)PT檢驗(yàn)有利于明確出血原因及判別肝細(xì)胞性黃疽和阻塞性黃疽，可判斷肝細(xì)胞損害程度及作為肝病預(yù)后指標(biāo)之一。麻醉與肝臟專題知識講座第32頁脂質(zhì)和脂蛋白代謝試驗(yàn)1、血清膽固醇測定：正常值為3.35.9mmol/L ,膽道阻塞,血清膽固醇增多;肝硬化、嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)疾患,血清膽固醇降低;急性肝壞死時(shí)膽固醇醋降低甚至消失。麻醉與肝臟專題知識講座第33頁脂質(zhì)和脂蛋白代謝試驗(yàn)2、血清磷脂含量測定：正常含量為1

10、.42.7mmol/L；肝細(xì)胞損害時(shí)，磷脂合成降低，血清磷脂含量下降；膽道梗阻時(shí)血清磷脂顯著升高麻醉與肝臟專題知識講座第34頁脂質(zhì)和脂蛋白代謝試驗(yàn)3、血清甘油三酯測定：正常人血清濃度為0.561.46mmol/L ，各種肝病時(shí)血清甘油三酯升高。4、血清游離脂肪酸測定：正常人血清脂肪酸為768421mol/L，各種肝病時(shí)血清游離脂肪均升高。麻醉與肝臟專題知識講座第35頁脂質(zhì)和脂蛋白代謝試驗(yàn)5、血清脂蛋白：急性病毒性肝炎患者起病10天 血清a脂蛋白降低與病情無關(guān)，在病程20-30天若仍處于低值或消失則提醒預(yù)后差，若此時(shí)或稍后再現(xiàn)，則為預(yù)后良好標(biāo)志。脂蛋白X (LP-X)，又稱為阻塞性脂蛋白。麻醉與

11、肝臟專題知識講座第36頁肝病時(shí)糖代謝障礙肝功效異常可干擾葡萄糖產(chǎn)生或利用，引發(fā)低血糖或高血糖；空腹低血糖國外報(bào)道 多發(fā)生在急性肝損傷，我國報(bào)道多見于原發(fā)性肝癌及慢性肝炎；空腹高血糖者多見于黃疽型病毒性肝炎。麻醉與肝臟專題知識講座第37頁麻醉和手術(shù)對肝功效影響 麻醉和手術(shù)對肝功效影響是由多方面原因引發(fā)，其對肝功效影響普通是可逆。麻醉與肝臟專題知識講座第38頁麻醉藥品對肝功效影響、吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥與麻醉性鎮(zhèn)痛藥、局麻藥、肌松藥麻醉與肝臟專題知識講座第39頁麻醉方法、手術(shù)對肝功效影響麻醉和手術(shù)主要是經(jīng)過改變肝血流量而影響肝功效。肝血流量與肝灌注壓成正比，而與肝血流阻力成反比。肝血流量降低，會引發(fā)肝細(xì)胞供氧不足，慢性缺氧會造成肝細(xì)胞脂肪變性，甚至壞死。麻醉與肝臟專題知識講座第40頁引發(fā)肝血流降低原因繼發(fā)于缺氧時(shí)腎上腺素能受體興奮。繼發(fā)于應(yīng)用受體阻滯藥后使受體作用占優(yōu)勢。一些麻醉用藥使肝血流量降低。酸堿平衡失調(diào)。麻醉與肝臟專題知識講座第41頁引發(fā)肝血流降低原因正壓通氣。右心衰竭。脊麻與硬膜外隙阻滯可使動(dòng)脈壓降低，而致肝血流量下降。手術(shù)創(chuàng)傷對肝臟影響與手術(shù)部位、性質(zhì)、范圍和時(shí)間相關(guān)。麻醉與肝臟專題知識講座第42頁麻醉和手術(shù)引發(fā)反射對肝影響膽囊、膽管區(qū)域有豐富迷走