深靜脈穿刺專題知識講座

1、深靜脈穿刺專題知識講座深靜脈穿刺專題知識講座第1頁 概述概念 經(jīng)體表穿刺至對應(yīng)靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)，同時也可為各種治療提供直接便利路途。仍是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺乏伎倆。深靜脈穿刺專題知識講座第2頁 歷史 1733年 Stephen Hales玻璃管插入母馬IJV測壓 1905年 Bleichroder首先用于人體 1929年Forssman對搶救給藥意義 1952年 Awbaniac首次匯報SCV 1962年Wilson 介紹監(jiān)測CVP 1966年 Hermosura Colleagues首先匯報IJV深靜脈穿刺專題知識講座第3頁 適應(yīng)

2、證治療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長久輸液治療 c. 大量、快速擴(kuò)容通道 d. 胃腸外營養(yǎng)治療 e. 藥品治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術(shù)深靜脈穿刺專題知識講座第4頁 監(jiān)測 a. 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測 b Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測 c 心導(dǎo)管檢驗明確診療深靜脈穿刺專題知識講座第5頁搶救 a. 放置起搏器電極 b 急救用藥深靜脈穿刺專題知識講座第6頁 禁忌證 廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功效障礙 不合作，燥動不安病人深靜脈穿刺專題知識講座第7頁* 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)* 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)* 股靜脈穿刺置管術(shù) 深靜脈穿刺專題知識講座第8

3、頁 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈穿刺專題知識講座第9頁 解剖特征頸內(nèi)靜脈: 起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋 上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方 中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側(cè) 下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間三角間 隙內(nèi)，頸總動脈前外方 在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈深靜脈穿刺專題知識講座第10頁深靜脈穿刺專題知識講座第11頁深靜脈穿刺專題知識講座第12頁深靜脈穿刺專題知識講座第13頁深靜脈穿刺專題知識講座第14頁深靜脈穿刺專題知識講座第15頁 選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJV a. RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線 b. 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè) c. 右側(cè)無胸導(dǎo)管深

4、靜脈穿刺專題知識講座第16頁穿 刺 法深靜脈穿刺專題知識講座第17頁 1=Boulanger（1976） 2=Brindman和Costley（1973） 3=Mostert等（1970） 4=Ciretta和Gatel（1972） 5=Jernigan等（1970） 6=Paily等（1970） 7=Vaughan和Weygandt（1973） 8=Rao等（1977） 9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）深靜脈穿刺專題知識講座第18頁前路法定位： a.SCM前緣向內(nèi)推開頸總動脈，SCM中點(diǎn)（即 喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平） b.頸動脈三角

5、處觸及頸總動脈，旁開 0.51.0cm。進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈3045，針尖指向同側(cè)乳頭,SCM中段后面進(jìn)入IJV深靜脈穿刺專題知識講座第19頁中路法：定位： a.SCM三角頂端作為穿刺點(diǎn)約距鎖骨上 緣23橫指 b.頸總動脈前外側(cè)進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭。深靜脈穿刺專題知識講座第20頁 鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，IJV恰好經(jīng)此而下行與SCV匯合。穿刺時左拇指按壓此切跡。在其上方1-1.5cm進(jìn)針。針干與中線平行，與皮膚呈30-45，朝尾端前進(jìn)2-3cm即可成功；若不成，針尖略偏外。深靜脈穿刺專題知識講座第21頁深靜脈穿刺專題知識講座第22

6、頁后路法：定位：SCM外側(cè)緣中、下13交點(diǎn)作為進(jìn) 針點(diǎn)（鎖骨上緣23橫指）進(jìn)針：針干呈水平位，在SCM深部， 指向胸骨柄上窩。深靜脈穿刺專題知識講座第23頁深靜脈穿刺專題知識講座第24頁 操作方法 物品準(zhǔn)備 a.靜脈穿刺包：手套、消毒用具、注射器、 生理鹽水、局麻藥 b.深靜脈套管深靜脈穿刺專題知識講座第25頁體位 a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) b.肩背部墊一薄枕，取頭低位1015 C.穿刺側(cè)大腿外展、外旋3045 消毒、鋪巾 局麻定位 a.1 procaine or 1% lidocaine 34ml b.試穿，探明位置、方位和深度深靜脈穿刺專題知識講座第26頁 穿刺置管 a.穿刺路徑，保持負(fù)壓

7、 b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色， 壓力不高 c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺適當(dāng)，不 能用力外拔 d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度 e.置導(dǎo)管深靜脈穿刺專題知識講座第27頁 固定 a.粘貼，縫線 b.皮下潛行深靜脈穿刺專題知識講座第28頁 注意事項 進(jìn)針深度 a.普通1.53cm，肥胖者24cm b.進(jìn)針方向與角度不適當(dāng)，靜脈張力過低， 被推扁后貫通 c.有回血，外套管推進(jìn)有困難，頂于對側(cè)壁深靜脈穿刺專題知識講座第29頁 掌握各種進(jìn)路 a.防止一個進(jìn)路重復(fù)屢次穿刺 b.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志 置管長度 a.男1315cm，女1214cm，小兒58cm b.過深，心律失常、影響監(jiān)

8、測結(jié)果 c.回血不暢深靜脈穿刺專題知識講座第30頁 防止空氣進(jìn)入 a.體位不適當(dāng)，CVP低，深吸氣 b.重視每一個操作步驟，手指堵住針尾深靜脈穿刺專題知識講座第31頁 并發(fā)癥1.誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈， 4.523%原因：主要是因為穿刺操作不熟練，解剖結(jié) 構(gòu)，吡鄰關(guān)系不清深靜脈穿刺專題知識講座第32頁 處理： a.馬上拔針，指壓510min，不然可發(fā)生 血腫 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形 成血胸,肝素化、凝血功效障礙病人應(yīng) 尤其慎重深靜脈穿刺專題知識講座第33頁2氣胸：常見并發(fā)癥，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下 或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.55% 原因： a.操作技術(shù)不熟練； b.病人

9、不配合，煩燥不安 c.胸廓畸形，胸膜有粘連深靜脈穿刺專題知識講座第34頁 表現(xiàn)： a.普通發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行 閉合 b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸透確診。 處理： 胸膜腔穿刺，既可作為診療，也可用于治療深靜脈穿刺專題知識講座第35頁3氣栓：少見，但可致命 原因：a.穿刺置管過程中，只要按操作常規(guī)，發(fā)生可能極少b.導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率7193%（100ml空氣即可致命；5cmH2O 14G/1.83mm,1sec） 深靜脈穿刺專題知識講座第36頁 表現(xiàn)： a.突發(fā)呼吸困難 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 診療： a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗， 心包填塞

10、區(qū)分 b.心尖部可聞及水輪樣雜音 c.超聲波檢驗有利于診療深靜脈穿刺專題知識講座第37頁 處理： a.左側(cè)頭低位，經(jīng)過導(dǎo)管抽吸空氣 b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣 c.急診行體外循環(huán)深靜脈穿刺專題知識講座第38頁4心包填塞：不常見，國外34例中死亡率 為70，好發(fā)于右房44，右室36 原因： a.置管過深 b.導(dǎo)管質(zhì)地較硬，不光滑，鈍園 c.心臟原有病理性改變深靜脈穿刺專題知識講座第39頁 表現(xiàn)： a.突發(fā)紫紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛， 呼吸困難 b.低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低遠(yuǎn) 搶救： a.馬上中止經(jīng)深靜脈導(dǎo)管注輸 b.將CVC輸注器高度降之低于病人心臟水平 c.若經(jīng)導(dǎo)管吸出液體極少，病情

11、又未得到改 善，考慮行心包穿刺減壓深靜脈穿刺專題知識講座第40頁 預(yù)防： a.選取質(zhì)軟，硬度適當(dāng)導(dǎo)管 b.置管不宜過深(1214cm)，管端位于上腔靜 脈或右房入口處為宜 c.預(yù)防導(dǎo)管移動，固定確切 d.注意觀察導(dǎo)管回血情況，當(dāng)測壓水平面不隨 呼吸波動或顯著異常，或發(fā)生房早、室早等 心律失常時，應(yīng)警覺導(dǎo)管移位。深靜脈穿刺專題知識講座第41頁5感染：因為引發(fā)感染原因較多，所以其發(fā)生率差異較大0.0127.3%。最近Paffesman統(tǒng)計美國176000例醫(yī)源性感染，其中50000例與靜脈置管相關(guān)，此感染發(fā)生率210%。深靜脈穿刺專題知識講座第42頁 原因： a.無菌操作技術(shù) b.病人全身情況，機(jī)

12、體抵抗力 c.導(dǎo)管留置時間及無菌護(hù)理 d.局部組織損傷、血腫、感染灶 e.輸液種類：高營養(yǎng)液深靜脈穿刺專題知識講座第43頁 表現(xiàn)： a.出現(xiàn)不能解釋寒戰(zhàn)，發(fā)燒 b.局部壓痛和炎癥反應(yīng) c.白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診 處理： 確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細(xì)菌培養(yǎng)，以利于治療深靜脈穿刺專題知識講座第44頁6神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè), 損傷臂 叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選 穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入， 損傷致乳糜胸深靜脈穿刺專題知識講座第45頁 概述概念 經(jīng)體表穿刺至對應(yīng)靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或

13、心腔。利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)，同時也可為各種治療提供直接便利路途。仍是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺乏伎倆。深靜脈穿刺專題知識講座第46頁 歷史 1733年 Stephen Hales玻璃管插入母馬IJV測壓 1905年 Bleichroder首先用于人體 1929年Forssman對搶救給藥意義 1952年 Awbaniac首次匯報SCV 1962年Wilson 介紹監(jiān)測CVP 1966年 Hermosura Colleagues首先匯報IJV深靜脈穿刺專題知識講座第47頁 適應(yīng)證治療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長久輸液治療 c. 大量、快速擴(kuò)容通道 d. 胃腸外營養(yǎng)治療 e.

14、藥品治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術(shù)深靜脈穿刺專題知識講座第48頁 監(jiān)測 a. 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測 b Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測 c 心導(dǎo)管檢驗明確診療深靜脈穿刺專題知識講座第49頁搶救 a. 放置起搏器電極 b 急救用藥深靜脈穿刺專題知識講座第50頁 禁忌證 廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功效障礙 不合作，燥動不安病人深靜脈穿刺專題知識講座第51頁* 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)* 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)* 股靜脈穿刺置管術(shù) 深靜脈穿刺專題知識講座第52頁 預(yù)防： a.嚴(yán)格無菌操作，每隔24h更換全套輸液裝 置，放置細(xì)菌過濾器，濾孔0.45um b

15、.導(dǎo)管留置時間不宜過長，24W 154day c.穿刺點(diǎn)每日用碘酒，酒精涂敷局部，更換 敷料 d.保持局部周圍潔凈，尤其股靜脈置管者 e.增強(qiáng)全身機(jī)體抵抗力深靜脈穿刺專題知識講座第53頁鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈穿刺專題知識講座第54頁1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是氣胸3）尤其適合用于頸動脈手術(shù)；4）因為置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長久留管或用于大靜脈營養(yǎng)。深靜脈穿刺專題知識講座第55頁鎖骨下靜脈解剖腋靜脈延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長度大約34cm前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形；然后向內(nèi)下

16、跨越前斜角肌 頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈正位時最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)偏內(nèi)，側(cè)位時位于鎖骨下動脈前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達(dá)0.51.0cm。深靜脈穿刺專題知識講座第56頁深靜脈穿刺專題知識講座第57頁鎖骨下靜脈穿刺方法 鎖骨下徑路 鎖骨上徑路深靜脈穿刺專題知識講座第58頁穿刺方法一、鎖骨下徑路體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高15 肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm皮膚消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚 上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾即可深靜脈穿刺專題知識講座第59頁深靜脈穿刺專題知識講座第60頁穿刺：先用0.5%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻右手持

17、連結(jié)注射器之穿刺針，保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端后上緣前進(jìn)。針干與平面呈2530，進(jìn)針35cm。要求：1.盡可能保持穿刺針與胸壁呈水平位 2.貼近鎖骨后緣 原因：胸膜壁層可超出第一肋2.5cm深靜脈穿刺專題知識講座第61頁二、鎖骨上徑路體位：肩部墊小枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、挺露鎖骨上窩穿刺點(diǎn)定位 胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm消毒鋪巾深靜脈穿刺專題知識講座第62頁深靜脈穿刺專題知識講座第63頁深靜脈穿刺專題知識講座第64頁穿刺： 針干與鎖骨或矢狀切面呈45角 在冠狀面針干呈水平或略前偏15 朝向胸鎖關(guān)節(jié) 進(jìn)針1.52.0cm深靜脈穿刺專題知識講座第65頁股靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈穿刺專題

18、知識講座第66頁解剖特點(diǎn) 股靜脈為髂外靜脈延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。因為此處股動脈搏動輕易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行股靜脈直徑較粗大，所以行股靜脈穿刺輕易成功。深靜脈穿刺專題知識講座第67頁深靜脈穿刺專題知識講座第68頁深靜脈穿刺專題知識講座第69頁深靜脈穿刺專題知識講座第70頁深靜脈穿刺專題知識講座第71頁深靜脈穿刺專題知識講座第72頁深靜脈穿刺專題知識講座第73頁深靜脈穿刺專題知識講座第74頁深靜脈穿刺專題知識講座第75頁深靜脈穿刺專題知識講座第76頁深靜脈穿刺專題知識講座第77頁深靜脈穿刺專題知識

19、講座第78頁深靜脈穿刺專題知識講座第79頁深靜脈穿刺專題知識講座第80頁 表6 PAWP與LVEDP差異各種情況 PAWPLVEDP PAWPLVEDP 1.正壓通氣 1.主動脈瓣返流 2.PEEP 2.左心室順應(yīng)性降低 3.胸內(nèi)壓 3.肺動脈分支降低 4.PAC不在肺III區(qū) （全肺切除術(shù)、肺栓塞 ） 5.慢性阻塞性肺疾患 6.心動過速 7.肺血管阻力 8.二尖瓣阻塞（狹窄） 9.肺靜脈受壓（腫瘤） 10.二尖瓣返流 11.心內(nèi)左向右分流深靜脈穿刺專題知識講座第81頁P(yáng)CWPLVEDP Positive-pressure ventilation PEEP Increased intratho

20、racic pressure Non-West Lung Zone III PAC placement Chronic obstructive pulmonary disease Increased pulmonary vascular resistance Left atrial myxoma Mitral valve disease(stenosis,regurgitation) 深靜脈穿刺專題知識講座第82頁P(yáng)CWP25mmHg 深靜脈穿刺專題知識講座第83頁深靜脈穿刺專題知識講座第84頁深靜脈穿刺專題知識講座第85頁并發(fā)癥（1）中心靜脈穿刺引發(fā)并發(fā)癥 誤入動脈 血腫 神經(jīng)損害 氣胸 氣

21、栓深靜脈穿刺專題知識講座第86頁并發(fā)癥（2）插管過程中引發(fā)并發(fā)癥 普通心律失常 嚴(yán)重心律失常（室速、室顫） 右束支傳導(dǎo)阻滯 完全性傳導(dǎo)阻滯（主要指原有RBBB）深靜脈穿刺專題知識講座第87頁并發(fā)癥（3）導(dǎo)管留置過程中 肺動脈破裂、肺出血 氣囊破裂 感染 血栓形成和栓塞：血栓性靜脈炎，靜脈 栓塞，心內(nèi)膜血栓形成，瓣膜贅生物等 肺梗死深靜脈穿刺專題知識講座第88頁并發(fā)癥（4） 導(dǎo)管扭曲、打結(jié)、折斷 心臟機(jī)械性損傷深靜脈穿刺專題知識講座第89頁Table 7 PRACTICE GUIDELINES FOR PULMONARY CATHETER USE ( ASA TASK FORCE ON PULM

22、ONARY ARTERY CATHETERIZATION )OpinionsPA catheter monitoring can reduce the incidence of perioperative complications,primarily by providing immediate access to critical hemodynamic dataHaving immediate access to PA catheter data allows important preemptive measures for that subset of patients who en

23、counter hemodynamic disturbances that require immediate and precise decisions about fluid management and drug treatment.Experience and understanding are the major determinants of PA catheter effectivenessPA catheterization is inappropriate as a routine practice in surgical patients and should be limited to cas