腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition專題知識(shí)講座

1、腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition專題知識(shí)講座腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition專題知識(shí)講座第1頁概念:人工營養(yǎng) : 指管飼腸內(nèi)營養(yǎng)和胃腸外營養(yǎng)。 非自愿地體重減輕是人工營養(yǎng)指征。腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition）：經(jīng)胃腸路徑提供能量及營養(yǎng)素以滿足人體需要，包含口服、鼻飼和造瘺三種方式。 代謝營養(yǎng)特殊營養(yǎng)：EGF, 胰島素樣生長(zhǎng)因子（ IGF-1）,重組人生長(zhǎng)激素（ rhGH），硒，羥二乙基纖維素，免疫營養(yǎng)（immunutrition）腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition專題知識(shí)講座第2頁1、谷氨酰胺（glutamine）1、為腸道細(xì)胞提供 能源2、促上皮細(xì)胞生長(zhǎng)3

2、、維持腸粘膜完整性，降低通透性4、嘌呤合成前體， 是快速分裂細(xì)胞 （腸上皮細(xì)胞、免疫 細(xì)胞）限速因子5、合成谷胱甘肽（glutathion）原料，有去除自由基、抗氧化作用6、刺激B- 和T-cell 功效，促免疫球蛋白合成正氮平衡腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition專題知識(shí)講座第3頁 2、精氨酸(arginine)刺激免疫 * 增加Th細(xì)胞生成， * 促胸腺素作用， * 促IT-2產(chǎn)生和釋放, * 核糖核苷酸類似作用，促T細(xì)胞成熟。腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition專題知識(shí)講座第4頁3、短鏈脂肪酸3 抑制增生，抗腫瘤及抗炎， 降低UC活動(dòng)度、CD復(fù)發(fā)率。 上述物質(zhì)促進(jìn)傷口愈合，減輕S

3、IRS，降低感染率和死亡率，縮短住院時(shí)間。腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition專題知識(shí)講座第5頁-3脂肪酸(-亞麻酸)-6脂肪酸(亞油酸)EPA與DHA花生四烯酸PGI3, PGE3, TXA3 LTB5 等PGI2, PGE2, TXA2 LTB4 等免疫刺激免疫抑制增強(qiáng)機(jī)體免疫力抑制機(jī)體免疫力環(huán)氧化酶碳鏈去飽和及延長(zhǎng)在花生酸代謝中-3脂肪酸比-6脂肪酸更多利用環(huán)氧化酶,降低有免疫抑制作用PGE2產(chǎn)生.EPA:二十碳五烯酸DHA:二十二碳六烯酸-3脂肪酸作用 腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition專題知識(shí)講座第6頁腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral Nutrition)激活胃腸道+內(nèi)分泌+免疫軸

4、, 維持腸道正常功效。促進(jìn)胃腸激素合成和釋放，調(diào)整胃、膽、胰、腸分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及粘膜生長(zhǎng)，預(yù)防細(xì)菌滯留及過分繁殖， 只要病人胃腸功效存在，不論是在術(shù)后或是創(chuàng)傷后，都應(yīng)早期給予EN，以預(yù)防胃腸功效衰竭。腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition專題知識(shí)講座第7頁腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral Nutrition) 蛋白質(zhì)分類：整蛋白型（非要素型） 平衡型 短肽型和氨基酸型（要素型） 疾病特異型糖類組成：?jiǎn)翁?、雙糖(去乳糖)、多糖（糊精和淀粉)。脂肪組成：LCT、MCT（橄欖油）；多價(jià)不飽和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid, PUFA）（大豆油、紅花油等植物油）；-3短鏈脂

5、肪酸（魚油）；單酰甘油或二酰甘油（玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油）。維生素和礦物質(zhì)大個(gè)別高于RDA(推薦每日需要量)標(biāo)準(zhǔn)。纖維素腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition專題知識(shí)講座第8頁 未消化淀粉+厭氧菌 H2 +CH4短鏈脂肪酸乙酸鹽、丙、丁酸鹽（68%） （15%）供能（80%供結(jié)腸細(xì)胞）3脂肪酸 (魚油)PGE2 LTB4 PGE3 LTB5調(diào)整腸粘膜生長(zhǎng)抑制腫瘤形成+未消化淀粉和魚油抗腫瘤生成作用 腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition專題知識(shí)講座第9頁脂肪乳劑與脂質(zhì)過氧化： PUFA在氧自由基（缺血/再灌注損傷、感染和炎癥、高濃度氧通氣，新生兒、移植、長(zhǎng)久用脂肪乳）作用下發(fā)生自

6、我氧化反應(yīng)，產(chǎn)生大量環(huán)內(nèi)過氧化物和不飽和醛，引發(fā)膜功效障礙?？寡趸瘎汗入总针?、維生素E（8種，最多是-tocopherol，不過從膽汁中排泄，-tocopherol可循環(huán)被肝臟利用），抗氧化劑首先被氧化, 經(jīng)Vit.C還原，再參加下一輪抗氧化。補(bǔ)充200 mg/d.腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition專題知識(shí)講座第10頁Enteral Nutrition要素飲食： 由單糖、水解蛋白多肽、甘油三酯及必需維生素、礦物質(zhì)等組成，無須消化酶作用，可直接吸收。腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition專題知識(shí)講座第11頁Enteral Nutrition優(yōu)點(diǎn)：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑代謝壓力低，感染少，直接胃腸

7、道粘膜營養(yǎng)更符合人體生理，經(jīng)濟(jì)方便，發(fā)生并發(fā)癥更少。長(zhǎng)久腸外營養(yǎng)， 1）缺乏谷氨酰胺、有機(jī)酸，造成粘膜萎縮、消化酶分 泌降低、腸淤積及細(xì)菌過分生長(zhǎng)，從而破壞腸道屏 障作用，增加細(xì)菌移行危險(xiǎn)。 2）膽汁淤滯、膽石形成、肝功效受損，腹瀉。腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition專題知識(shí)講座第12頁腸內(nèi)營養(yǎng)路徑和腸外營養(yǎng)路徑比較實(shí)施路徑腸道內(nèi)營養(yǎng)腸道外營養(yǎng)實(shí)施條件有功效完整胃腸道系統(tǒng)。腸喂養(yǎng)無法抵達(dá)營養(yǎng)支持目標(biāo)或因治療需要暫不能提倡喂養(yǎng)。應(yīng)用優(yōu)勢(shì)操作簡(jiǎn)便、價(jià)廉、副反應(yīng)少、耐受性好，利于膽汁、胰腸液排空，中和胃酸，維持和保護(hù)小腸粘膜屏障和功效，預(yù)防細(xì)菌易位；正氮平衡。利于個(gè)體化營養(yǎng)方案實(shí)施。存在不足易

8、出現(xiàn)儲(chǔ)留、反流性食管炎、肺吸入和腹瀉等并發(fā)癥。需要復(fù)雜操作和管理，可造成嚴(yán)重并發(fā)癥（氣血胸、縱隔血腫、鎖骨下動(dòng)脈撕裂、臂叢神經(jīng)損傷和留管感染、靜脈血栓形成）實(shí)施路徑口服；鼻胃管，鼻腸管；經(jīng)內(nèi)鏡胃造瘺，胃空腸置管（PEG/J）外周靜脈中心靜脈置（PICC） 鎖骨下靜脈中心靜脈置管供營方式一次性或連續(xù)性輸注（蠕動(dòng)泵或重力連續(xù)均勻滴注）靜脈滴注營養(yǎng)成份糖鹽水或米湯，整蛋白制劑或勻漿及混合奶；短肽類或氨基酸類制劑；含支鏈淀粉制劑；胃腸道動(dòng)力藥品和益生菌制劑；富含谷胺酰胺要素飲食葡萄糖溶液、脂肪乳、合成氨基酸溶液、各種電介質(zhì)配液等；谷胺酰胺雙肽、精氨酸等條件必需氨基酸，以及魚油（-3脂肪酸）、單不飽和脂

9、肪酸，維生素E（抗氧化劑）等腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition專題知識(shí)講座第13頁腸內(nèi)營養(yǎng)配方腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition專題知識(shí)講座第14頁普通混合奶高蛋白混合奶不含植物蛋白奶 勻漿奶豆?jié){ (ml)牛奶（ml）雞蛋 （個(gè)）白糖 （g）鹽其它7003001100少許3007002100少許800150少許米湯2006001100少許肉 25g菜泥 100g油 10g成份蛋白質(zhì)脂肪CHO(mg/l)熱卡（Kcal)(g/1000ml)28-302011076038-40361779802526124110045-50451221110 自制混合奶配方及成份腸內(nèi)營養(yǎng)enteral

10、nutrition專題知識(shí)講座第15頁配方制劑與自配營養(yǎng)劑比較 1、配方固定，成份配比均衡、完全，不需添加物。 2、低滲透壓，可不含乳糖。 3、粘稠度低，不易堵管。 4、調(diào)制簡(jiǎn)單，不易污染。 腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition專題知識(shí)講座第16頁液體制劑優(yōu)點(diǎn)1、滅菌處理，污染最??；2、防止調(diào)制上出現(xiàn)差錯(cuò)；3、降低護(hù)理者操作時(shí)間。 腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition專題知識(shí)講座第17頁管飼路徑 鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺管、空腸造瘺管。內(nèi)鏡250 鼻空腸喂養(yǎng)管 內(nèi)鏡下 CH/FR 8, 250cm通用型胃造口裝置 內(nèi)鏡下 FREKA PEG Universal-Gastral-Set C

11、H/FR15空腸造口喂養(yǎng)裝置 開腹術(shù)中或腹腔鏡下 FREKA - FKJ CH/FR 9腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition專題知識(shí)講座第18頁飼管選擇長(zhǎng)度：100 cm，125 cm直徑：用夏利艾尺度（Ch）或法氏單位(Fr)表示， 1單位=1/3mm，普通用Ch9(2.7mm)和Ch10(3.3mm).1、聚氨酯管：柔軟、易彎曲，耐酸腐蝕，放置6-8周。2、 聚氯乙烯管：柔軟性差，有刺激性，放置7天。3、 硅膠管：易彎曲，需要導(dǎo)絲，內(nèi)徑小易堵塞。 腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition專題知識(shí)講座第19頁管飼方式選擇 1、連續(xù)滴注：50 ml/h, 6 hr后檢驗(yàn)患者耐受性 胃潴留：

12、上次喂養(yǎng)后2 hr, 胃內(nèi)容物有100 ml或1 hr后有50%喂養(yǎng)液在胃內(nèi)。 漸增至125 ml/h。提議用營養(yǎng)泵。優(yōu)點(diǎn)：少胃潴留和肺誤吸，少惡心嘔吐，少腹瀉，提供充分營養(yǎng)，降低護(hù)理時(shí)間。2、間歇輸注：500 ml/h, tid-qid，可自由活動(dòng)，但易發(fā)生腹瀉、惡心嘔吐、胃潴留。3、大劑量輸注：注射器推入200-250 ml, 缺點(diǎn)多，不能用于小腸營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition專題知識(shí)講座第20頁鼻飼管插管方法1、患者取坐位或半臥位，向患者解釋插管目標(biāo)和步驟。2、測(cè)量應(yīng)插管長(zhǎng)，+耳后到鼻尖距離（45-55 cm）。3、選擇通氣很好一側(cè)鼻腔，頭稍后仰，輕插入鼻腔。4、插至咽喉

13、部，讓患者喝水或做吞咽動(dòng)作，并向前屈頸。5、達(dá)正確位置后，拔除導(dǎo)絲。6、檢驗(yàn)位置方法：注氣，抽胃液pH100 cm2、需要有一個(gè)適應(yīng)過程，1-3周過渡期3、常見并發(fā)癥是腹脹、腹瀉，與營養(yǎng)液高滲性 滴速過快、污染相關(guān)。5、注意體位、插管位置和輸入速度，預(yù)防吸入。 可晚間進(jìn)行。 腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition專題知識(shí)講座第26頁 EN禁忌征頑固性嘔吐*腸梗阻 嚴(yán)重假性小腸梗阻胃腸道出血腹膜炎，腹水，嚴(yán)重腹膜粘連腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition專題知識(shí)講座第27頁 插管EN禁忌征凝血功效障礙嚴(yán)重傷口愈合障礙敗血癥腹膜炎急性胰腺炎*腸梗阻腹膜炎機(jī)會(huì)增加：嚴(yán)重惡液質(zhì)復(fù)合性疾病致全身衰竭

14、臨終病人長(zhǎng)久糖尿病患者相對(duì)禁忌癥：免疫抑制劑腹水腹膜腫瘤克隆氏病有形成瘺危險(xiǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition專題知識(shí)講座第28頁腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)例討論腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition專題知識(shí)講座第29頁急性重癥胰腺炎（SAP） SAP死亡率10-20%, 死亡存在兩個(gè)高峰期, 第1周內(nèi)-SIRS, 第2周后-感染(89%)。 胰腺組織感染可能路徑：體循環(huán)，經(jīng)結(jié)腸壁直接遷徙，經(jīng)結(jié)腸經(jīng)過淋巴路徑，經(jīng)腹水路徑，經(jīng)主胰管十二指腸路徑。所以腸源性感染是SAP患者胰腺感染主要路徑。 造成SAP患者腸屏障功效衰竭原因：腸道氧供下降，腸道基礎(chǔ)營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，腸道細(xì)菌過分繁殖。 TPN促使腸道功效衰竭：

15、降低腸道動(dòng)力，促使粘膜萎縮，增加腸壁通透性，降低腸道局部免疫力，誘發(fā)腸道G+細(xì)菌、霉菌繁殖。 腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition專題知識(shí)講座第30頁SAP 1、早期應(yīng)用可降低SIRS. 2、EN管應(yīng)到達(dá)Treiz韌帶遠(yuǎn)端30 cm， 防止食物反流至十二指腸刺激分泌。 3、確保能量供給，注意血糖改變。 4、予glutamine。 腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition專題知識(shí)講座第31頁肝硬化 營養(yǎng)良好僅占20%1、線粒體供能差，糖代謝減低。葡萄糖供能不應(yīng)超出最大氧化率 （葡萄糖氧化速率為5 mg/kgd-1，既70 kg者約為500 g/d）， 25 Kcal/kg，過量造成脂肪肝和淤

16、膽。 2、單核-巨噬細(xì)胞功效下降，脂肪過量造成脂肪肝和淤膽。肝性腦病 者脂肪乳應(yīng)1g/kgd-1，間斷用 MCT/LCT。3、嚴(yán)重肝功效不全者蛋白質(zhì)1.0/kgd-1，防止血氨過分產(chǎn)生。限制蛋 白不宜過久，從增0.5g/kgd-1起逐步到達(dá)耐受量。腸外給予支鏈 氨基酸(BCAA)可降低肝性腦病發(fā)生率，但不能過分強(qiáng)調(diào)。提議 用于III-IV級(jí)（年ESPEN會(huì)議）同時(shí)補(bǔ)充維生素、補(bǔ)充磷酸鹽。4、門體分流術(shù)后，氨主要起源于小腸代謝釋放，而不是結(jié)腸細(xì)菌產(chǎn) 生，故從高血氨角度看，PN優(yōu)于EN。5、門脈高壓EV并不是插鼻胃管禁忌癥，插至十二指腸下，防誤吸。腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition專題知識(shí)講座第32頁ICU 營養(yǎng)支持與器官支持同等主要 高糖與感染率相關(guān)，有匯報(bào)血糖控制在110 mg/dl，死亡率下降34%。C:F=1:1，補(bǔ)充胰島素，低供能。腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition專題知識(shí)講座第33頁 腫瘤癌根治術(shù)后短期使用生長(zhǎng)激素。MCT/LCT，補(bǔ)充精氨酸，增強(qiáng)免疫，高脂供能，抑制腫瘤細(xì)胞增殖。 健康人 腫瘤患者 腫瘤組織脂肪利用碳水化合物利用腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition專