多臟器功能障礙杭州1008

1、多臟器功能障礙體外支持治療首都兒科研究所 宋國維第一頁，共八十七頁。主要內(nèi)容體外支持治療模式及原理適應(yīng)癥和療效 應(yīng)注意的問題 第二頁，共八十七頁。問題 手足口、甲型H1N1危重患兒出現(xiàn)多臟器功能障礙MODS如何治療?第三頁，共八十七頁。呼衰 O2 霧化吸入 機(jī)械通氣 常頻 高頻 肺外表活性物質(zhì) NO 仍不見效怎么辦?第四頁，共八十七頁。需求 探索新療法，提高療效 改變治療模式 體內(nèi)治療 體外治療第五頁，共八十七頁。體外支持治療 人體血處理血有害物質(zhì)有益物質(zhì)第六頁，共八十七頁。體外支持治療模式及原理體外膜肺( ECMO) 連續(xù)性腎臟替代治療 CRRT 分子吸附再循環(huán)系統(tǒng) MARS) 血液灌流HP

2、 血漿置換(PE) 第七頁，共八十七頁。體外膜肺ECMO 人體血膜氧合器血PCO2O2第八頁，共八十七頁。第九頁，共八十七頁。第十頁，共八十七頁。第十一頁，共八十七頁。第十二頁，共八十七頁。第十三頁，共八十七頁。第十四頁，共八十七頁。第十五頁，共八十七頁。第十六頁，共八十七頁。第十七頁，共八十七頁。CRRT常用模式連續(xù)性靜-脈靜脈血液濾過(CVVH 連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(CVVHD) 連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF) 第十八頁，共八十七頁。CVVH 第十九頁，共八十七頁。CVVHD 第二十頁，共八十七頁。CVVHDF 第二十一頁，共八十七頁。CRRT原理 CVVHD 彌散 CV

3、VH 對流 CVVHDF 彌散 對流第二十二頁，共八十七頁。第二十三頁，共八十七頁。CVVHD與 CVVH去除性能CVVHD 小分子 500D CVVH 中、大分子 50000D 吸附作用第二十四頁，共八十七頁。第二十五頁，共八十七頁。第二十六頁，共八十七頁。分子吸附再循環(huán)系統(tǒng) MARS)第二十七頁，共八十七頁。MARS原理基于雙面嵌入白蛋白的特殊膜對血液進(jìn)行透析膜上的白蛋白的游離位點(diǎn)通過與血漿白蛋白競爭結(jié)合親脂性毒素將白蛋白結(jié)合毒素吸附攝取到膜的另一側(cè)，然后依濃度梯度與白蛋自透析液中的白蛋白重新配位結(jié)合，同時(shí)將毒素轉(zhuǎn)運(yùn)白蛋白透析液凈化后可循環(huán)利用血液中分子量小于50000D的中、小分子能夠跨

4、 膜彌散第二十八頁，共八十七頁。血液灌流HP 引血 同CRRT 處理 血液濾過器 灌流器 特點(diǎn) 血液直接與吸附劑接觸 吸附劑性能有決定意義 無透析液第二十九頁，共八十七頁。血漿置換(PE) 第三十頁，共八十七頁。血漿置換(PE) 交換療法與去除療法血液成分別離 離心法 濾過法 605 to 620 mm Hg for 4 to 12 hOI: 35 to 60 for 0.5 to 6.0 hPao2: 35 to 60 mm Hg for 2 to 12 h酸中毒、休克: pH 7.25 for 2 h or 低血壓急性惡化: Pao2 5cmH2O，PaO25cmH2O,PaO25cmH2

5、O，肺內(nèi)分流量30%第三十九頁，共八十七頁。ECMO治療兒童呼吸衰竭3641例 診斷 病例數(shù) 活例數(shù) 存活率% 病毒性肺炎 859 547 64 細(xì)菌性肺炎 402 227 56 卡氏肺囊蟲肺炎 26 13 50 吸入性肺炎 183 121 66 ARDS 426 231 54 急性呼吸衰竭 679 330 49 其他 1066 556 52 第四十頁，共八十七頁。ECMO 治療甲型H1N1流感 患者 5例 成人 呼衰 ECMO 治療時(shí)間 48-330hr ECMO方式 V-V 頸靜脈-股靜脈 血流量 2.4-4.0L/min結(jié)果 4例 存活 1例 自動(dòng)出院第四十一頁，共八十七頁。第四十二頁，

6、共八十七頁。ECMO治療心力衰竭心輸出量減少 血壓下降，新生兒收縮壓45mmHg,嬰兒55mmHg,兒童65mmHg 心臟指數(shù)2l/m2/min，混合靜脈血氧飽合度50%，持續(xù)2小時(shí)以上尿量0.5ml/kg/h給予堿性藥物治療，仍有代謝性酸中毒 第四十三頁，共八十七頁。ECMO治療心衰5862例 診斷 病例數(shù) 存活例數(shù) 存活率% 先心病 4106 1576 38 心跳驟停 141 39 28 心源性休克 141 60 43 心肌病 406 209 51 心肌炎 198 98 49 其他 870 340 39 第四十四頁，共八十七頁。ECMO治療感染性休克過去 膿毒癥是ECMO治療的禁忌癥 現(xiàn)在

7、 頑固性休克可以試用ECMO治療 第四十五頁，共八十七頁。ECMO治療感染性休克 45例患兒 感染性休克 VA-ECMO 84Hr 24例47% 出院 第四十六頁，共八十七頁。CRRT治療感染性休克 患兒 43例 12例 CVVH 2-7天 血流量50-300ml/min 20例 對照 療效 治療組存活67% 炎癥因子濃度第四十七頁，共八十七頁。第四十八頁，共八十七頁。第四十九頁，共八十七頁。CVVH治療休克 患兒 9例 感染性休克 治療 CVVH 血流 30-100ml/min 24- 48Hr 療效 6例痊愈第五十頁，共八十七頁。第五十一頁，共八十七頁。第五十二頁，共八十七頁。HP治療感染

8、性休克 患者 成人 嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克 分組 34例 血液灌流 30例 一般治療 結(jié)果 HP組 28天病死率 32% vs 53% 血壓 器官功能改善第五十三頁，共八十七頁。第五十四頁，共八十七頁。第五十五頁，共八十七頁。CRRT治療嚴(yán)重膿毒癥 患兒 22例 感染性休克或MODS 治療 CVVHDF 平均64Hr 結(jié)果 存活 16例 72%第五十六頁，共八十七頁。比較25例vs22例第五十七頁，共八十七頁。治療ARDS ECMO 400例 存活率 54% CRRT 水腫或液體負(fù)荷過重 炎癥因子 去除療法 WBC過高第五十八頁，共八十七頁。CVVHDF 治療ARDS 第五十九頁，共八十七頁。

9、非生物型人工肝治療肝衰有肝性腦病時(shí)，選用血漿置換加血液灌流有腎衰竭時(shí)，選用血漿置換加血液濾過有高膽紅素血癥時(shí)，選用血漿膽紅素吸附有水電解質(zhì)紊亂時(shí)，選用血漿置換加血液濾過或血液透析新型人工肝技術(shù) MARS系統(tǒng) 第六十頁，共八十七頁。各種人工肝技術(shù)比較血漿置換 會(huì)喪失大量有益物質(zhì)，消耗大 量新鮮冰凍血漿，出現(xiàn)血漿過敏反響，抑制肝細(xì)胞再生血液透析 以去除小分子物質(zhì)為主，對與蛋白結(jié)合的各種毒素難以去除血液灌流對水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者無糾正作用 MARS 功能全第六十一頁，共八十七頁。MARS治療肝衰 國內(nèi)05，14單位 700例 肝炎 252例 514次治療 療效 存活 學(xué)毒素 肝性腦病 臟器功能

10、 第六十二頁，共八十七頁。第六十三頁，共八十七頁。第六十四頁，共八十七頁。第六十五頁，共八十七頁。MARS治療肝衰 患兒 6例 毒蘑菇中毒 病情 急性肝衰 肝性腦病 ALT 4082 膽紅素 6.3mg/dl 治療 6-8 Hr/次 2次 療效 存活出院 4例第六十六頁，共八十七頁。第六十七頁，共八十七頁。ALT dynamics第六十八頁，共八十七頁。Bilirubin dynamics第六十九頁，共八十七頁。Glasgow coma score第七十頁，共八十七頁。CRRT治療少尿/無尿指征 MODS 少尿 0.5ml/kg.hr) BUN、Cr進(jìn)行性 K+ 6.5mmol/L pH7.1

11、0 常規(guī)治療24-48hr無效療效 優(yōu)于IHD 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 溶質(zhì)去除率高 改善營養(yǎng)無輸液限制 置換液補(bǔ)充個(gè)體化第七十一頁，共八十七頁。第七十二頁，共八十七頁。CVVH治療急性腎衰 患兒 42例 29d-11y CVVH 8-72Hr 血流量 50-120ml/min 置換液 35-50ml/kg.h 療效 痊愈 27例 643 好轉(zhuǎn) 8例 190 死亡 5例 119 放棄 2例 48 第七十三頁，共八十七頁。CVVH治療急性腎衰 CVVH前 CVVH后 PBUN 24 13 0.05mmol/LCr 527 289 0.05mmol/L K 6.1 4.0 0.05mmol/LpH 7.2

12、7 7.39 0.05第七十四頁，共八十七頁。PE治療 適應(yīng)癥 常規(guī)治療無效可試用 病種 眾多，如急性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病、血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒綜合征、重癥肌無力危象、抗腎小球基底膜抗體介導(dǎo)的腎炎、ABO不相容骨髓移植、 多發(fā)性硬化、大皰型普通型天皰瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、急進(jìn)性腎小球腎炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、雷諾病、移植后排異、中毒、急性肝功能衰竭等第七十五頁，共八十七頁。PE治療報(bào)告患兒 14例血漿置換量 50100ml(kg次)，血流速度 3585mll(kgmin)，時(shí)間 23 h/次，行27次血漿置換治療療效 1例急性脊髓炎、1例格林-巴利綜合征、2例膿毒癥并MODS順利

13、脫離呼吸機(jī)，治愈 1例毒蕈中毒并嚴(yán)重肝損害治愈 5例重癥系統(tǒng) 性紅斑狼瘡、l例抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性腎炎、l例紫癜性腎炎并急性腎功能衰竭、1例溶血尿毒綜合征,腎功能恢復(fù)正常，尿蛋白減少，臨床病癥好轉(zhuǎn) 1例肝功能衰竭、肝豆?fàn)詈俗冃圆⑷苎载氀?，死亡第七十六頁，共八十七頁。HP治療嚴(yán)重中毒 患兒 35例 氟乙酰胺FAM、毒鼠強(qiáng)TET等中毒 治療 血流3-5ml/kg.min 90-120nin/次 1-3次間隔4-24h 結(jié)果 治愈 27例77% 好轉(zhuǎn) 6例 17% 死亡 2例 6% 第七十七頁，共八十七頁。第七十八頁，共八十七頁。HP前后患兒血漿FAM濃度變化第七十九頁，共八十七頁。應(yīng)注意的問題方法選擇 ECMO+CRRT CRRT PE體外引血速度 ECMO 80-120ml/kg.min CRRT 310 mlkg.min第八十頁，共八十七頁。第八十一頁，共八十七頁。ECMO+CVVH治療 患者 24y 甲型H1N1流感 ARDS 腎衰 治療 ECMO +CVVH 結(jié)果 ECMO 15d 34d 出院第八十二頁，共八十七頁?；颊咝夭緾T第八十三頁，共八十七頁。應(yīng)注意的問題 抗凝 肝素 ACT 180-220, PTT 正常20-30秒 不良反響 低血壓 出血 低體溫 并發(fā)癥及設(shè)備故障第八十四頁，共八十七頁。展望 一般治療