利尿藥和脫水藥

1、利尿藥和脫水藥第1頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一2第一節(jié) 利尿藥 Diuretics 定義：作用于腎臟，增加電解質(zhì)及水排泄，使尿量增多的藥物。主要用于治療水腫，也可用于高血壓、腎結(jié)石、尿崩癥、高血鈣癥的治療。作用機(jī)制：離子轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑作用環(huán)節(jié)：腎小管與集合管的重吸收第2頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一3類別 藥物 作用部位高效能 袢利尿藥 髓袢升支粗段 high efficacy 呋塞米 (Na+-K+-2CI- )中效能 噻嗪類利尿藥 遠(yuǎn)曲小管近端 moderate 氫氯噻嗪 (Na+-Cl- ) 弱效能 保鉀利尿藥 遠(yuǎn)曲小管和集合管 Lo

2、w 螺內(nèi)酯 (Na+-K+交換) 氨苯喋啶 (阻滯Na+通道) 碳酸酐酶抑制藥 近曲小管 乙酰唑胺 (抑制CA)第3頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一4 類別 藥物 作用部位碳酸酐酶抑制藥 乙酰唑胺 Proximal acetazolamide (抑制CA)滲透性利尿藥 甘露醇 髓袢等部位高效能 呋塞米 髓袢升支 high efficacy furosemide (Na+/K+/2CI- )中效能 噻嗪類 遠(yuǎn)曲小管近端 moderate thiazide (NaCl ) 弱效能 螺內(nèi)酯 遠(yuǎn)曲小管和集合管 low spironolactone (Na+-K+交換)第4頁(yè)，

3、共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一5利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)Physiological Basis of Diuretic Agent第5頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一6利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)Physiological Basis of Diuretic AgentA. 腎小球?yàn)V過(guò) Glomerular filtration 強(qiáng)心苷(Cardiac glycoside) 氨茶堿(Aminophyline) B. 腎小管重吸收和分泌(Tubular reabsorption& secretion)第6頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分

4、，星期一71) Na+重吸收（約60%） Na+-H+ 交換子（exchanger） H+的產(chǎn)生需碳酸酐酶（carbonic anhydrase, CA） H2OCO2 H2CO3 H HCO3 分泌到管腔液中，換 Na2) 帶水重吸收（60%） 管腔pH改變，啟動(dòng)Cl-/堿交換子，最終凈吸收NaCl。1. 近曲小管(Proximal tubule)CACAI 可抑制該過(guò)程第7頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一8碳酸酐酶抑制藥乙酰唑胺第8頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一92. 髓袢降支(Descending limb) 只高度通透水 3. 髓袢

5、升支(Ascending limb)1）Na+ 重吸收：（約35%） 由Na+-K+-2CI- 共轉(zhuǎn)運(yùn)子 (Na+-K+-2CI- Cotransporter) 驅(qū)動(dòng) Na+和2CI-轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞間液 髓質(zhì)高滲 K+在細(xì)胞內(nèi)蓄積 由鉀通道回管腔 管腔正電位 驅(qū)動(dòng)Ca2+、Mg2+ 重吸收2）此段不吸收水呋塞米(Furosemide)抑制該過(guò)程第9頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一 間液管腔腎小管細(xì)胞K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+Furosemide 速尿腎的稀釋功能濃縮功能Ca2+Mg2+ATP髓袢升支粗段 roximal convoluted tubule第10

6、頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一11 1）Na+重吸收：Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子(cotransporter) 噻嗪類(thiazide) 2）Ca2+的吸收：頂質(zhì)膜Ca2+通道 基質(zhì)膜Na+-Ca2+交換4. 遠(yuǎn)曲小管 (Distal tubules) （約10%NaCl）其吸收量與Na+呈反相關(guān)PTH可以調(diào)節(jié) 噻嗪類治療特發(fā)高尿鈣癥第11頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一 間液管腔遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞2Cl-Na+Na+Cl-K+ATPCa2+Na+Ca2+K+K+遠(yuǎn)曲小管Distal convoluted tubuleThiazides（噻嗪類）第

7、12頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一135. 集合管 (collecting tubules) （2-5%NaCl） 1）Na+重吸收Na+-K+交換子(exchanger)，醛固酮促進(jìn)該過(guò)程 螺內(nèi)酯(spironolactone) （抑制Na+-K+交換 造成排Na+留K+利尿）2）水在ADH 的作用下被大量重吸收。（在水通道 AQP2, 3, 4, 6的參與下進(jìn)行）第13頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2

8、Cl-Na+皮質(zhì)部髓質(zhì)部近曲小管髓袢遠(yuǎn)曲小管集合管PTH: 甲狀旁腺激素ADH: 抗利尿激素腎小管各段功能及利尿藥作用部位稀釋濃縮高滲第14頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一15 常用利尿藥（一）高效利尿藥（袢利尿藥）呋塞米 furosemide (速尿) 【作用特點(diǎn)】 迅速，強(qiáng)大，短暫 第15頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一16【藥理作用】分子機(jī)制：抑制Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子尿中Na+、K+、Cl- 排出稀釋功能；髓質(zhì)高滲壓濃縮功能水的重吸收K+重吸收管腔正電位 Mg2+、Ca2+ 再吸收輸送到遠(yuǎn)曲小管和集合管的Na+ ，促進(jìn)K+-N

9、a+交換 K+ 排出最終排出大量的接近等滲的尿液，大量Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+ 隨尿排出1、利尿作用第16頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一172、腎血管擴(kuò)張腎血管阻力，腎血流量（腎皮質(zhì)）3、血管床的直接擴(kuò)張肺淤血（充血性心衰的左室充盈） 促進(jìn)腎臟前列腺素合成第17頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一18急性肺水腫和腦水腫其他嚴(yán)重水腫急慢性腎功能衰竭高鈣血癥加速某些毒物的排泄【臨床應(yīng)用】 利尿血容量及細(xì)胞外液 擴(kuò)張容量血管（靜脈） 回心血量 肺水腫減輕 利尿血液濃縮血漿滲透壓 減輕腦水腫 尤其適用于腦水腫合并左心衰第18頁(yè)，共40頁(yè)

10、，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一19水和電解質(zhì)紊亂: 低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯堿中毒、低血鎂。低K+可增加強(qiáng)心苷的心臟毒性，晚期肝硬化患者易誘發(fā)肝性腦病。耳毒性:耳鳴、聽(tīng)力下降或暫時(shí)性聾，合用氨基糖苷類抗生素時(shí)需注意。高尿酸血癥:呋噻米與有機(jī)酸競(jìng)爭(zhēng)同一排泄途徑，使尿酸排出減少，導(dǎo)致高尿酸血癥而誘發(fā)痛風(fēng)；同時(shí)細(xì)胞外液容積減少導(dǎo)致近曲小管對(duì)尿酸鹽重吸收增加。 其他：消化道癥狀，白細(xì)胞、血小板減少，過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、嗜酸性細(xì)胞增多、間質(zhì)性腎炎等）?！静涣挤磻?yīng)】第19頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一20DecreasedurinarysecretionInc

11、reasedurinarysecretionThiazide diureticsNa+K+Ca+Volume of urine（二）中效利尿藥（噻嗪類）氫氯噻嗪 (Hydrochlorothiazide)【藥理作用】利尿作用：特點(diǎn)：溫和而持久；長(zhǎng)期應(yīng)用可致低血K+；減少尿Ca2+排出。機(jī)制：作用于遠(yuǎn)曲小管近端Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子使再吸收Na+，Cl- 只影響稀釋功能，不影響濃縮機(jī)制。雙氫克尿噻第20頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一212. 降壓作用：降低外周阻力3. 抗利尿作用: 可治療尿崩癥，抗利尿具體機(jī)制不明。尿崩癥: 內(nèi)分泌代謝障礙 下丘腦-垂體受損-抗利尿激

12、素(antidiuretic hormone, ADH)分泌減少或缺乏-腎小管上皮細(xì)胞對(duì)ADH的敏感性降低(即腎源性尿崩癥)第21頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一22 噻嗪類（Thiazides）抗尿崩癥作用: 主要用于腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的尿崩癥 可能機(jī)制：NaCl的排出血漿滲透壓減輕口渴、口干和減少飲水量尿量第22頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一23【臨床應(yīng)用】1、水腫: 1) 輕、中度心源性水腫；（注意強(qiáng)心苷中毒）2) 腎性水腫；3) 肝硬化腹水：與螺內(nèi)酯合用。 應(yīng)注意補(bǔ)K+2、高血壓病3、其他：尿崩癥、特發(fā)性高尿鈣伴有尿結(jié)石者。第2

13、3頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一241、電解質(zhì)紊亂 低Na+、K+、Mg2+、低Cl-堿血癥等。2、高尿酸血癥 細(xì)胞外液容量減少致使近曲小管對(duì)尿酸的再吸收增加，痛風(fēng)者慎用。3、代謝變化 高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用； 高血脂：增加血清膽固醇和 LDL，并伴有HDL的減少。4、過(guò)敏反應(yīng) 皮疹、皮炎，偶見(jiàn)溶血性貧血、 血小板減少、壞死性胰腺炎【不良反應(yīng)及防治】第24頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一25作用弱，少單用，一般不作首選。包括保鉀利尿藥和碳酸酐酶抑制劑。保鉀利尿藥 potassium-sparing diuretics 螺內(nèi)酯（安體

14、舒通，antisterone） 氨苯喋啶 triamterene 碳酸酐酶抑制劑 carbonic anhydrase inhibitor 乙酰唑胺 （醋唑磺胺） acetazolamide（三）弱效利尿藥第25頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一26抗醛固酮利尿藥 (Antisterone)螺內(nèi)酯(排鈉留鉀)醛固酮第26頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一27A. 螺內(nèi)酯(Spironolactone, antisterone)2. Actions: 留鉀利尿3. Therapeutic uses: 與醛固酮升高有關(guān)的水腫 充血性心衰4. Adve

15、rse effects: 低鈉血癥、高鉀血癥Mechanism: 競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體第27頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一28B. 氨苯蝶啶及阿米洛利Triamterene and amiloride 阿米洛利氨苯蝶啶第28頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一29氨苯蝶啶、阿米洛利 藥理作用相似。作用于遠(yuǎn)曲小管末端和集合管，阻滯鈉通道而減少對(duì)Na+的再吸收，又因Na+的吸收減少使管腔的負(fù)電位降低，使K+分泌的驅(qū)動(dòng)力，產(chǎn)生了排鈉保鉀的利尿作用保鉀利尿藥。通常與排鉀利尿藥合用治療頑固性水腫。第29頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一

16、30H+ + HCO3-H2CO3CO2+H2O Na+乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制劑HCO3- + H+H2CO3H2O + CO2Na+Na+BloodLumenHCO3- 近曲小管Proximal convoluted tubuleCACA重吸收：Na+、Cl-、K+、H2O：60%；HCO3- ：85%； Glucose、aa：100%CA:Carbonic anhydrase腎小管上皮細(xì)胞CO2第30頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一31碳酸酐酶:分布:眼睛睫狀體上皮細(xì)胞、腎臟腎小管上皮細(xì)胞、胃粘膜上皮細(xì)胞和大腦細(xì)胞等。抑制眼睫狀體上皮細(xì)胞中碳酸酐酶的活性抑制

17、大腦細(xì)胞中碳酸酐酶的活性抑制胃粘膜上皮細(xì)胞碳酸酐酶的活性乙酰唑胺:第31頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一32治療青光眼： 減少房水生成，降低眼內(nèi)壓急性高山病 嚴(yán)重者出現(xiàn)腦水腫、肺水腫，用藥以改善癥狀；或提前24h預(yù)防性用藥。堿化尿液： 促進(jìn)弱酸性物質(zhì)排泄糾正代堿 一般不用，心衰病人用利尿藥過(guò)多造成的代堿不宜補(bǔ)鹽，可用之?！九R床應(yīng)用】第32頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一33消除水腫的方法： 1.對(duì)因治療：去除病因. 2.減少鈉鹽攝入：低鹽或無(wú)鹽膳食. 3.采用利尿藥抑制腎小管對(duì)鈉的再吸收. 4.補(bǔ)充蛋白質(zhì)，提高血漿膠體滲透壓.一、心源性水腫：

18、強(qiáng)心苷為主要治療藥物； 氫氯噻嗪:輔助治療 急性左心衰所致肺水腫：合用高效利尿藥 與留鉀利尿藥 利尿藥的臨床應(yīng)用第33頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一34二、腎性水腫： 腎炎、慢性腎炎及腎病綜合征： 限鹽，限水 噻嗪類加留鉀利尿藥 急性腎衰早期及慢性腎衰：高效利尿藥； 三、肝性水腫： 肝硬化: 高效利尿藥易引起電解質(zhì)紊亂,加速肝衰竭和誘 發(fā)肝昏迷. 一般先單用留鉀利尿藥或與噻嗪類利尿藥合用；第34頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一35長(zhǎng)期應(yīng)用：心律失常、動(dòng)脈硬化、冠心病腦中風(fēng)、腸癌和糖尿病等。缺鎂、鉀是導(dǎo)致心律失常的主要原因利尿藥所致低血鉀時(shí)，往往同時(shí)伴有低血鎂，倘若單純補(bǔ)鉀不能糾正低血鉀時(shí)，補(bǔ)鎂（靜注硫酸鎂）后則易于糾正。 利尿藥的潛在危險(xiǎn)第35頁(yè)，共40頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)47分，星期一36共同特點(diǎn)： 靜注后不易通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入組織 易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò) 不易被腎小管重吸收第二節(jié) 脫水藥 Dehydrant Agents 又稱滲透性利尿藥（osmotic d